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膽囊炎、膽囊結石,,.,,肝內、外膽道系統解剖：,.,膽囊解剖：為一外觀呈梨形的囊樣器官，位于肝的臟面膽囊窩內；分底、體、頸三部；膽囊頸上部呈囊性擴大，稱為Hartmann袋，是膽囊結石滯留的常見部位。,.,膽囊炎 定義：是一種常見急腹癥，膽囊的炎癥反應。根據膽囊內有無結石，將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，后者較少見。 病因：1.膽囊管梗阻；2.細菌感染（主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染） 癥狀：1.腹痛：為右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右背部。2.消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等。3.發(fā)熱：如出現寒顫、高熱，提示病變嚴重，可能出現膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。 體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時可出現反跳痛和肌緊張。將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現突然吸氣暫停稱為Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型體征。,.,膽囊結石 定義：指發(fā)生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合型結石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病。主要見于成年人，40歲以后發(fā)病率隨年齡增長呈增高的趨勢，女性多見。 病因：主要與膽汁中膽固醇過飽和、膽固醇成核過程異常及膽囊功能異常有關。 癥狀：1.膽絞痛：是膽囊結石的典型癥狀，表現為右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物或睡眠中體位改變時。2.上腹隱痛：多數病人僅在進食油膩食物、工作緊張或疲勞時感覺上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。 體征：1.腹部體征：有時可在右上腹觸及腫大的膽囊。若合并感染，右上腹可有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張。2.黃疸：多見于膽囊炎癥反復發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人。Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結石或膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；炎癥反復發(fā)作導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管。,.,處理原則 1.手術治療：膽囊切除術是治療膽囊結石的最佳選擇。無癥狀的膽囊結石不需積極手術治療，可觀察和隨訪。 （1）適應證：結石反復發(fā)作引起臨床癥狀：結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管；慢性膽囊炎；無癥狀，但結石已充滿整個膽囊。 （2）手術方式：包括腹腔鏡膽囊切除術（LC）、開腹膽囊切除術（OC）、小切口膽囊切除術（OM），首選LC治療。 2.非手術治療：膽囊結石包括溶石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等方法，但這些方法危險性大、效果不肯定；膽囊炎包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質及酸堿代謝失調等。,.,腹腔鏡膽囊切除術 1985年，德國醫(yī)師Muhe實施了首例腹腔鏡膽囊切除術，雖然曾遭到來自學院派外科學術界的質疑，但很快腹腔鏡膽囊切除術就在全世界范圍內得到迅速采用，并隨之被公認為是膽石癥治療新的“金標準”。相對于開腹膽囊切除術，LC的優(yōu)點十分令人滿意，也符合現代外科“微創(chuàng)化”的治療理念?，F在，LC作為一種成熟的治療方法，已使整個外科界跨入一個革命性的發(fā)展階段，展示出微創(chuàng)外科非同尋常的優(yōu)勢和令人關注的應用前景。但個別情況下基于解剖或生理考慮，無法行微創(chuàng)手術，這時選擇中轉開腹是明智的決斷。,.,.,.,.,護理措施 （一）術前護理 1.疼痛護理 評估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關因素，評估疼痛與飲食、體位、睡眠的關系，為進一步治療和護理提供依據。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。 2.合理飲食 進食低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術治療。 3.LC術前的特殊準備 （1）皮膚準備：腹腔鏡手術進路多在臍部附近，囑病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或液狀石蠟清潔；（2）呼吸道準備：LC術中需將二氧化碳注入腹腔形成氣腹，達到術野清晰并保證腹腔鏡手術操作所需空間的目的。二氧化碳彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術前病人應進行呼吸功能鍛煉，避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術后早日康復。,.,（二）術后護理 1.體位 協助病人取舒適體位，有節(jié)律地深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。 2.LC術后護理 （1）飲食指導：術后禁食6小時。術后24小時內飲食以無脂流質、半流質為主，逐漸過渡至低脂飲食。 （2）高碳酸血癥的護理：表現為呼吸淺慢、二氧化碳分壓升高。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，LC術后常規(guī)予低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內二氧化碳排出。 （3）肩背部酸痛的護理：腹腔鏡中二氧化碳可聚集在膈下產生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。 3.并發(fā)癥的觀察與護理 觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現，及時報告醫(yī)生并協助處理。,.,健康教育 1.合理飲食 少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食；少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等，忌油膩食物。 2.合理作息 合理安排作息時間，勞逸結合，避免過度勞累及精神高度緊張。 3.疾病指導 告知病人膽囊切除后出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因、解除其焦慮情緒；出院后如果出現黃疸、陶土樣大便等情況應及時就診。 4.定期隨診 中年以上未進行手術治療的膽囊結石病人應定期復查或盡早手術治療，以防結石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。,.,敬謝觀賞,,.,