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自身抗體測(cè)定在風(fēng)濕病中的診斷意義,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院檢驗(yàn)科陳瀑,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾病。風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。,,骨科,呼吸,,,腎內(nèi),消化,風(fēng)濕病,免疫學(xué),皮膚,血液,風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科,急診,,大量誤診病例,風(fēng)濕病的診斷,臨床特征癥狀：發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、晨僵等體征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無(wú)力等輔助檢查自身抗體(ANA、dsDNA、RF、AnuA)免疫球蛋白、補(bǔ)體及常規(guī)化驗(yàn)影像學(xué)等,概述,,,,,,自身抗體和風(fēng)濕病的關(guān)系,風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾病。風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。風(fēng)濕病為內(nèi)科的一類疑難雜癥，風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科：腎內(nèi)科，皮膚科，呼吸科，血液科，骨科，消化科……促使風(fēng)濕科的形成,自身抗體的概念(conceptionofautoantibodies)由各種原因造成的機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)自身組織、細(xì)胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗體的存在相當(dāng)普遍，其作用之一就是凈化體內(nèi)衰老及死亡的細(xì)胞。生理性的自身抗體往往滴度很低，與相應(yīng)抗原的親和力弱，大多為IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的損害。病理性的自身抗體滴度高，與相應(yīng)抗原的親和力強(qiáng)，大多為IgG型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。,自身抗體檢測(cè)的臨床意義自身免疫性疾病患者中，有相當(dāng)一部份病人的血清或其它體液中可檢測(cè)到一種或多種高效價(jià)的自身抗體。自身抗體是自身免疫性疾病的重要標(biāo)志，每種疾病都伴有特征性的自身抗體譜。自身抗體的檢測(cè)能為自身免疫性疾病的診斷提供非常有價(jià)傎的依據(jù)。臨床疾病診斷、鑒別診斷----疾病標(biāo)記性抗體或特異性抗體。判斷疾病的活動(dòng)性及預(yù)后，觀察療效，指導(dǎo)臨床治療。進(jìn)一步研究和闡明自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制。,,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,自身抗體的測(cè)定不普遍欠規(guī)范對(duì)其意義了解尚少缺乏研究,自身抗體種類繁多,常見自身抗體：抗核抗體譜(ANAS)檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢測(cè)類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體檢測(cè),常見的與自身抗體關(guān)系較大的風(fēng)濕病,結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE硬皮病SD皮肌炎PM、DM干燥綜合征SS混合性結(jié)締組織病MCTD血管炎AS,抗核抗體譜檢測(cè),抗核抗體(ANA)概念A(yù)NA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。對(duì)ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗細(xì)胞內(nèi)所有成分的自身抗體的總稱。靶抗原分布:細(xì)胞核--細(xì)胞核,細(xì)胞漿,細(xì)胞骨架,細(xì)胞分裂周期。,抗核抗體的分類,1.抗DNA抗體,,抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體,2.抗組蛋白抗體,,,3.抗非組蛋白抗體,,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、U1RNPrRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。,抗著絲點(diǎn)抗體(ACA),4.抗核仁抗體:抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。,5.抗其它細(xì)胞成分:線粒體、中心體等。,抗核抗體,,ANA分類,根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布：抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（抗可溶性核抗原抗體anti-extractablenuclearantigenantibodies,ENA和抗著絲點(diǎn)抗體ACA）抗核仁（Nucleolus）,ANA的檢測(cè)通過(guò)兩級(jí)實(shí)驗(yàn)完成IIF法檢測(cè)總ANA-----”水平1測(cè)定”篩選實(shí)驗(yàn)dsDNA、抗ENA抗體------“水平2測(cè)定”特異性實(shí)驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)許多抗原不易純化，且許多抗體確切抗原至今未知，實(shí)際上只有一部份的ANA能進(jìn)行進(jìn)一步的特異性檢測(cè)，單獨(dú)的“水平2測(cè)定”將會(huì)漏掉某些ANA，故應(yīng)同時(shí)進(jìn)行“水平1測(cè)定”。,,ANA的篩選：間接免疫熒光法,,,,,ANA的篩選：間接免疫熒光法,,,,,,熒光顯微鏡下ANA的染色型別,均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān)顆粒（斑點(diǎn)）型：與抗ENA有關(guān)周邊型：與抗dsDNA有關(guān)核仁型：4-6sRNA著絲點(diǎn)型：在SD及CREST中出現(xiàn)但大部份還須作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證確定是哪一種特異性抗體，哪一種自身免疫性疾病的可能性較大,ANA：均質(zhì)型,,,,,,,,EUROIMMUN,,抗核抗體,小結(jié),ANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)。各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能上有所不同?？乖珼NA的轉(zhuǎn)錄、拼接、復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究ANA有利于對(duì)結(jié)締組織病發(fā)病機(jī)理的了解ANA滴度不一定與疾病活動(dòng)性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽(yáng)性,ANA在各種自身免疫性疾病中的陽(yáng)性率自身免疫性疾病ANA陽(yáng)性率系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)活動(dòng)期95%-100%非活動(dòng)期80%-100%藥物誘導(dǎo)性紅斑狼瘡(DLE)100%混合結(jié)締組織病(MCTD)100%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)20%-40%進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)85%-95%多發(fā)性肌炎及皮肌炎(PM/DM)30%-50%干燥綜合癥(SS)70%-80%慢性活動(dòng)性肝炎(CAH)30%-40%潰瘍性結(jié)腸炎(UC)26%,,抗可溶性核抗原(ENA)抗體檢測(cè)抗雙鏈ＤＮＡ檢測(cè)（抗dsDNA）,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、U1RNP、SSA、SSB、Scl－70、Jo-1、rRNP、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等,幾種ENA的由來(lái)及同義詞,Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclearRibonucleoproteinSSA:ROSjogren’ssyndromeASSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma,小結(jié),抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷。對(duì)早期、不典型的SLE診斷意義大。經(jīng)治療緩解后SLE回顧性診斷?？箄1RNP(nRNP)在多種結(jié)締組織病中存在，高效價(jià)的抗u1RNP抗體，且無(wú)其它特異性的ANA，是診斷混合結(jié)締組織病的重要血清學(xué)依據(jù)。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽(yáng)性率較高。,小結(jié),?抗SSA和抗SSB常見于干燥綜合征（Sjogren’sSyndrome，SS）也見于SLE，兩者同時(shí)出現(xiàn)與干燥綜合征相關(guān)性大。有研究發(fā)現(xiàn)SSA可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯?抗ScL-70:硬皮病SD的標(biāo)記抗體但特異性不高?抗著絲點(diǎn)抗體（ACA，Centromere）與雷諾現(xiàn)象和CREST綜合征有關(guān)，但并非CREST綜合征(Calcinosis,Raynaud’sphenomena,EsophagealDysmotility,Telangiectasia)的標(biāo)記抗體，在干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽(yáng)性,抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體但特異性不高，抗Jo-1陽(yáng)性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱合成酶抗體綜合征?？菇M蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷抗核仁型抗體常與SD有關(guān),小結(jié),抗雙鏈DNA抗體臨床意義為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)血清學(xué)特異性抗體，SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。SLE患者中陽(yáng)性率為30-40%左右?？贵w滴度的變化與SLE疾病活動(dòng)程度相關(guān)，可用于SLE疾病活動(dòng)期判斷和藥物療效觀察。陽(yáng)性的病人90%以上處在疾病的活動(dòng)期。參與SLE發(fā)病機(jī)理：介導(dǎo)的免疫復(fù)合物病---狼瘡腎炎所致的血管炎---典型的喋形紅斑非SLE和正常人抗ds-DNA多為陰性，有時(shí)其它結(jié)締組織病患者可為陽(yáng)性，如SS、DIL、MCTD，但陽(yáng)性率低，含量也低，而且此類病人一般是SLE重疊綜合征?？箂s-DNA可存在多種自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，對(duì)疾病診斷缺乏特異性，臨床上實(shí)用價(jià)傎不大。,,ANA檢測(cè)的意義,有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標(biāo)記抗體；抗ScL-70是SD的標(biāo)記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體觀察疾病活動(dòng)度和治療反應(yīng)，如抗dsDNA研究發(fā)病機(jī)理,類風(fēng)濕因子如何評(píng)價(jià)類風(fēng)濕因子,是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特有作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)正常人2%陽(yáng)性，老年人可達(dá)5%陽(yáng)性RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng)多種結(jié)締組織?。⊿LE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽(yáng)性病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預(yù)示疾病嚴(yán)重，預(yù)后差,多種自身抗體聯(lián)合檢測(cè)提高RA診斷準(zhǔn)確性,抗核周因子-(APF)抗角蛋白抗體-（AKA）抗Sa抗體抗RA33/36抗體抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體：對(duì)RA診斷高度敏感和特異，對(duì)RA的早期診斷和預(yù)后評(píng)估都很有意義,抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體,1998年證實(shí)抗filaggrin相關(guān)抗體識(shí)別的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸2000年合成環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并將抗CCP抗體用于RA檢測(cè)ELISA法檢測(cè)對(duì)RA診斷高度敏感和特異陽(yáng)性者骨破壞較陰性者嚴(yán)重對(duì)RA的早期診斷和預(yù)后評(píng)估都很有意義,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCAantineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA代表一族抗中性粒細(xì)胞胞漿成分的抗體譜。靶抗原：中性蛋白酶3（PR3），髓過(guò)氧化物酶（MPO），殺菌/通透性增高蛋白（BPI），絲氨酸蛋白酶，人白細(xì)胞彈性蛋白酶（HLE），乳鐵蛋白（LF），組織蛋白酶G，β葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。根據(jù)ANCA檢測(cè)出的熒光染色模型可分為：胞漿型ANCA－C－ANCA，主要靶抗原為PR3核周型ANCA－P－ANCA，主要靶抗原為MPO,ANCA對(duì)系統(tǒng)性血管炎的診斷意義,系統(tǒng)性血管炎（SystemicVasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。,ANCA相關(guān)血管炎,韋格納肉芽腫（Wegener‘sgranulomatosis，WG）－主要出現(xiàn)cANCA，有診斷意義變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome，CSS）－出現(xiàn)cANCA和pANCA顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis)－出現(xiàn)cANCA和pANCA特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎－主要出現(xiàn)pANCA,ANCA,PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種系統(tǒng)性血管炎檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對(duì)于這些疾病，ANCA的敏感性波動(dòng)于50%～90%。一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無(wú)法排除高度可疑血管炎的病人。,ANCA相關(guān)疾病,結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽(yáng)性，但大多是非MPO-ANCA,和非PR3－ANCA。ANCA在很多疾病都有報(bào)道。ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價(jià)值,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體,,,,名稱,敏感性(%),特異性(%),類風(fēng)濕因子RA33/36抗體Sa抗體抗角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體抗CB10抗體抗BiP抗體,50--7025-45373338-6260-707270,8693.678-9787-9270-909670-8892,,,自身抗體與風(fēng)濕病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體,抗體敏感性(%)特異性(%),抗核抗體(ANA)dsDNA抗體抗Sm抗體膜DNA抗體核小體抗體U1RNP抗體SS-A抗體SS-B抗體抗心磷脂抗體類風(fēng)濕因子PCNA抗體組蛋白抗體核蛋白抗體,809599949287-9470407530955050,,,,99702578855025-351520-4025530-8058,自身抗體與風(fēng)濕病,,,其他風(fēng)濕病的自身抗體,硬皮病(PSS)皮肌炎/多肌炎(DM/PM)血管炎抗磷脂抗體綜合征混合性結(jié)締組織病(MCTD),Scl-70抗體抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)抗核抗體(ANA)PM-1抗體Jo-1抗體抗核抗體(ANA)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)抗磷脂抗體(Acl)狼瘡抗凝物質(zhì)U1RNP抗體(70kd)抗核抗體(ANA),,,自身抗體與風(fēng)濕病,,