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1、入院情況入院情況n患者劉國華，26歲，平素月經(jīng)規(guī)則， 16歲4-5/28-30天，LMP:2006-3-11,剖宮產(chǎn)術后月經(jīng)淋漓狀半年, G4PA2n因停經(jīng)41天,陰道間斷血性分泌物15天，發(fā)現(xiàn)宮頸包塊1天于2006-5-12,17:54入院.病病 史史n患者因剖宮產(chǎn)術后半年月經(jīng)淋漓狀, 2006-3-26就診于外院,予安宮黃體酮口服,8mg,1/日,共10天,于服藥第3天出現(xiàn)陰道血性分泌物,用藥一周自行停藥，持續(xù)至今n停經(jīng)39天,自測尿TT(+)n外院B超示宮頸妊娠病史特點病史特點n育齡婦女，平素月經(jīng)欠規(guī)則, G G4 4P PA A2 2 n停經(jīng)41天,陰道少量咖啡色分泌物15天n生命體征

2、平穩(wěn)n婦檢宮頸光滑,稍膨大,紫藍色, 子宮常大,活動,無明顯壓痛n自測尿TT陽性n外院和我院B超提示宮頸管上段可見孕囊,見胎芽及胎心搏動入院查體入院查體n生命體征平穩(wěn)，腹平軟,無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。n婦檢:陰道少量咖啡色分泌物,宮頸光滑,質軟,稍膨大,紫藍色,宮頸口微張,舉痛(-)；子宮前位,常大，余無異常。入院診斷入院診斷n宮頸妊娠?n先兆流產(chǎn)？入院后輔助檢查入院后輔助檢查n血常規(guī)、血生化、凝血四項、術前四項、二便常規(guī)均無明顯異常 ；胸片、心電圖無異常 n彩超(4.23)：子宮內(nèi)膜厚10mm，宮腔內(nèi)下段靠近峽部可見一強回聲光團，大小約11x8mm。CDFI：可見較豐富彩色血流信號患者

3、入院當日血-HCG結果未回報（2006-5-12 星期五 ）入院后第三天（2006-5-15 星期一）復查血-HCG，兩次結果同時回報分別為12305mIU/ml，6619mIU/ml入院后處理入院后處理鑒于以上結果，采取保守治療n嚴密監(jiān)測生命體征n注意腹痛及陰道流血情況nMTX單次肌注，50mg/m2（患者體表面積為1.03 m2 ）2006年4月25日全科討論意見：為明確診斷建議行MRI檢查，定期復查-HCG，若確診CP,盡早行介入治療（患者拒絕），同時給予非細胞周期行化療藥；若排除CP，應盡早行搔刮術。B B超監(jiān)測情況超監(jiān)測情況日期入院第( )天宮頸管內(nèi)不均質光團(mm)內(nèi)膜厚度（mm）

4、血流情況宮腔情況4.21 121x10,見胎芽大小3m,卵黃囊及見胎心搏動10未見孕囊4.23 311x810見較豐富彩色血流情況未見孕囊4.26 621x1910未見孕囊4.29 926x1715未見孕囊5.071722x139未見孕囊5.223222x13未見孕囊治療治療-保守治療保守治療n嚴密監(jiān)測生命體征n注意腹痛及陰道流血情況nMTX單次肌注，50mg，間隔半月1次,共2次n支持對癥處理療效療效( (-HCG值與住院時間的線性關系值與住院時間的線性關系) )MRI(2006.05.09)nMRI(5.09)：宮頸內(nèi)異常信號，大小為30 x40mm，T1W1呈高低混雜信號，T2W1呈高信

5、號，與宮頸壁分界不清。提示：宮頸異常信號，結合臨床符合宮頸妊娠。存在的問題存在的問題n患者住院時間較長n-HCG下降緩慢目前診斷宮 頸 妊 娠提請全科討論的問題提請全科討論的問題n確定下一步治療方案n該患者是否行宮頸管搔刮術 ? 何時手術 ?宮頸妊娠(cervical pregnancy，簡稱CP) 即指受精卵在宮頸管內(nèi),組織學內(nèi)口水平以下著床,并在該處生長發(fā)育。宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:25001:18000 極罕見占異位妊娠數(shù)的1:1001:50 ,占足月活產(chǎn)數(shù)的1:10001:50000首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院19932003年11年間共收治36例宮頸妊娠患者其中誤診6例（不全流產(chǎn)2例，

6、難免流產(chǎn)2例，宮內(nèi)早孕2例）病理確診13例子宮峽部妊娠17例 14例發(fā)生大出血，6例保守治療無效同濟醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院19952004年10年間共收治27例宮頸妊娠患者其中17例行MTX保守治療14例成功，3例失敗改行全子宮切除術5例行全子宮切除術5例行雙側子宮動脈栓塞術MTX局部注射CP CP 診療進展診療進展80年代，宮頸妊娠多因誤診為難免流產(chǎn)，刮宮時發(fā)生大出血才診斷為宮頸妊娠，而行全宮切除術。90年代，宮頸妊娠的治療已由全子宮切除逐漸過渡為保守治療，1989年Palti等首次報道應用MTX成功治療1例宮頸妊娠。全子宮切除主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女，已使死亡率由40%降為

7、將近0%。微創(chuàng)治療主要包括藥物MTX治療后宮頸管搔刮術和經(jīng)皮髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制孕卵快速轉移子宮內(nèi)膜感染：文獻報道占68% CP前次妊娠系人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜缺損、疤痕:多次宮腔操作，文獻報道33.3%的CP產(chǎn)婦前次為剖宮產(chǎn)IVFET所致的CP占有0.1%宮內(nèi)節(jié)育器節(jié)育，既往異位妊娠史 初產(chǎn)婦原因不明占CP11.8%病理表現(xiàn)（確診標準）病理表現(xiàn)（確診標準）胚胎組織與宮頸組織緊密粘連附著 子宮組織學內(nèi)口之下 子宮血管進入子宮水平以下 子宮反折腹膜以下 妊娠物中滋養(yǎng)細胞與合體細胞可深長入子宮頸肌層絨毛組織附著處可見宮頸腺體宮體內(nèi)無絨毛組織CPCP和子宮峽部妊娠的區(qū)別和子

8、宮峽部妊娠的區(qū)別Studdiford建議區(qū)分真正的CP和子宮峽部妊娠。CP是受精卵在宮頸著床和生長，而不是在子宮體腔內(nèi)；而子宮峽部妊娠其孕卵最初生長在宮體，而后胎盤擴展進入宮頸。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 有停經(jīng)和早孕反應 陰道流血，初為血性分泌物或少量出血，繼而可出現(xiàn) 大量陰道流血 可見于初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，既往有人流、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術史。 于孕7-10周，常發(fā)生多量出血 無痙攣性腹痛 體征體征 子宮頸著色明顯、質軟, 增大，大于或等于子宮體的大小 宮頸口可擴張、可見暗紅色或紫色組織、宮頸口內(nèi)似有組織嵌頓，但企圖以手指試將組織及宮頸分離挖出時可發(fā)生大出血 特征性表現(xiàn)三合診時子宮呈葫蘆狀，子宮體小、

9、略硬，子宮頸大、軟，偶可捫及子宮動脈搏動胚胎完全種植在宮頸管內(nèi)；宮頸內(nèi)口緊閉；子宮頸外口部分擴展。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷早期診斷比較難，易誤診為難免流產(chǎn)婦檢：在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮 B超診斷可靠，聲像圖表現(xiàn)為兩種類型: 胎囊型:宮頸管內(nèi)可見妊娠囊 非均質包塊型: 宮頸管內(nèi)或子宮峽部可見回聲 雜亂的非均質包塊, 強弱不等。彩色多普勒可明確胎盤種植的范圍及血流情況血-HCG MRI檢查處理處理處理原則處理原則： 1、對勿需保留生育功能的年長者, 可直接行全宮切除; 2、對需保留生育功能者, 若陰道出血不多, 采用MTX 全身或局部化療; 若MTX 治療無效或陰道大出血者可行子宮動

10、脈栓塞并加MTX 化療。 3、直接介入治療 4、若無介入治療條件, 可采用髂內(nèi)動脈結扎術、宮頸環(huán)扎術、子宮動脈下行支結扎及頸管填塞術進行止血, 并行鉗刮術, 無效者切除子宮。手術治療手術治療緊急根治性手術:對于無生育要求,出血多,無論孕周大小,應緊急行全子宮切除術防失血性休克保守性外科治療后,若流血不止可行雙側髂內(nèi)動脈結扎術或經(jīng)陰道子宮動脈下行支結扎術保守性治療保守性治療為減少刮宮時過多出血并避免切除子宮,往往需采用復合性治療方法 保守性外科治療保守性外科治療 在備血或子宮動脈栓堵術后行搔刮術或 行吸刮宮頸管手術; 宮頸環(huán)扎術后行搔刮術 子宮動脈栓塞術后行搔刮術 宮頸擴張及搔刮術后用Folle

11、y氏尿管注入水后 壓迫止血或紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面止血2. 2. 血管造影及動脈栓塞血管造影及動脈栓塞 血管造影及動脈栓塞可以替代髂內(nèi)動脈結扎術 MTX治療同時行栓塞療法可以成功地止血其副作用為發(fā)熱及疼痛,均可自行緩解3. 藥物治療:一般用于出血少或未出血者 MTXmg/Kg，隔日1次肌注,共4次 MTX單次肌注50mg/m2,可重復2-3療程 陰道B超介導下MTX或20Kcl直接妊娠囊內(nèi)注入 經(jīng)MTX治療后行宮頸管搔刮術微創(chuàng)治療1、雙側子宮動脈栓塞術或髂內(nèi)動脈栓塞術+ 搔刮術， 優(yōu)點：術中出血少，-HCG 值下降快 弊端：費用較昂貴，操作人員、設備要求高，廣泛 開展難 2、宮腔鏡下胚胎吸取或切

12、除術 優(yōu)點：直視下可明確胚胎著床部位，可較完整地將胚胎切凈，對出血部位可在直視下電凝止血，國外已有成功治療個案 弊端：只適用于孕4-6周、陰道出血量不多、血-HCG值不很高者，而且在宮腔鏡操作過程易導致危及生命的大出血3、近來有文獻報道運用腹腔鏡下子宮動脈結扎，繼之宮腔鏡下雙極電汽化切除異位妊娠 選取的宮頸妊娠可至孕9周 較單純宮腔鏡操作適用范圍廣 宮、腹腔鏡手術為微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷性小 患者平均于術后63天恢復月經(jīng)來潮療效評估療效評估CP治療療效好壞主要與失血程度、胚胎的存活情況，孕周、孕囊的部位，滋養(yǎng)層浸蝕的深度及治療前血清HCG水平有關。治療目的主要是無論終止妊娠與否都能有效地止血。HCGH

13、CG監(jiān)測監(jiān)測血清HCG水平的高低既可鑒別CP和其它疾患，又能反映化學治療的療效在化學治療期間血-HCG有兩種變化曲線在治療第1d后有一個上升或持續(xù)升高的水平線，以后逐 漸下降治療后持續(xù)下降的水平對存活CP的HCG水平監(jiān)測平均時間為4050d，不存活CP為1224dMTXMTX治療宮頸妊娠的預后治療宮頸妊娠的預后Kung等報告22例宮頸妊娠經(jīng)MTX治療后，例最終行全宮切除術，13例有生育要求者，隨訪年中，例獲得活產(chǎn)（其中例行IVF）,1例流產(chǎn)。13例中無宮頸口機能不全或復發(fā)性宮頸妊娠。說明CP經(jīng)MTX 治療后仍可獲得再次妊娠機會微創(chuàng)治療前景微創(chuàng)治療前景隨著診斷及微創(chuàng)技術的提高，使宮頸妊娠的早期診斷得以實現(xiàn)治療方法也已由單純的全子宮切除發(fā)展到了多種方式聯(lián)合應用的微創(chuàng)療法既減少了死亡率，又保留了生育功能