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患者管道滑脫的根本原因分析及防范對(duì)策,2015-07-22,,腦卒中患者胃管意外拔管的魚(yú)骨圖法分析【摘要】目的探討20例腦卒中患者胃管意外拔管發(fā)生的原因，從不同層面進(jìn)行綜合分析，提出整改措施，減少胃管意外拔管。方法回顧性分析神經(jīng)內(nèi)科2009年1月－2011年5月間，有180例腦卒中患者在住院期間行鼻飼置管治療，通過(guò)本科室意外拔管不良事件報(bào)告材料，收集到腦卒中鼻飼患者意外拔管20例，意外拔管率11%，對(duì)存在問(wèn)題和原因運(yùn)用魚(yú)骨圖進(jìn)行歸納分析。結(jié)果魚(yú)骨圖顯示腦卒中患者胃管意外拔管的原因，主要有胃管固定不當(dāng)及材質(zhì)選擇不當(dāng)、肢體約束不到位、患者內(nèi)在的疾病因素、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、健康教育不到位、風(fēng)險(xiǎn)管理措施不到位。結(jié)論應(yīng)用魚(yú)骨圖對(duì)腦卒中患者胃管意外拔出原因進(jìn)行分析，直觀、清晰，便于護(hù)理人員從最直接的小刺入手進(jìn)行“削刺”，逐個(gè)解決問(wèn)題。根據(jù)魚(yú)骨圖分析的結(jié)果，護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者，規(guī)范操作，提高責(zé)任心，杜絕意外拔管的發(fā)生.,,腦卒中患者因吞咽功能障礙導(dǎo)致飲水、進(jìn)食嗆咳或因意識(shí)不清無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，需要留置胃管。在留置鼻飼管期間，部分患者會(huì)意外拔管，運(yùn)用魚(yú)骨圖的程序化管理模式，對(duì)意外拔管的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料神經(jīng)內(nèi)科在2009年1月－2011年5月間收治腦卒中患者行鼻飼置管180例，意外拔管20例，年齡39～78歲，平均年齡62．3歲；性別：男性11例，女性9例；意識(shí)狀態(tài)：神志不清及煩躁不安者8例，意識(shí)清醒者12例；發(fā)生時(shí)間：夜間9例，中午5例，其它時(shí)間6例；拔管方式：自己強(qiáng)行拔管6例，鼻飼管自行滑出5例，掙脫約束具拔管3例，翻身、拍背、穿脫衣服時(shí)不慎拔管4例，食物堵塞胃管被迫拔管2例。,,1.2方法1.2.1魚(yú)骨圖分類選擇“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的方法，將拔管原因劃分為患者疾病本身、胃管材質(zhì)、固定方式、醫(yī)護(hù)人員、制度5大要素分別歸類.,1.2.2制圖方法使用EXCEL表加載魚(yú)骨圖制作的方法進(jìn)行畫(huà)圖分析。2結(jié)果胃管意外拔出原因分析圖見(jiàn)圖12.1患者因素由于腦卒中具有發(fā)病突然，常伴有失語(yǔ)、吞咽障礙、致殘率高的特點(diǎn)，使患者對(duì)自己疾病的預(yù)后產(chǎn)生悲觀失望的念頭而強(qiáng)行拔管；患者多為高齡，耐受力降低，拒絕接受任何侵入性操作，或治療活動(dòng)受限，產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，最終導(dǎo)致拔管［1］；對(duì)清醒患者而言，鼻飼是一種侵入性操作，插管中胃管對(duì)鼻咽部的刺激引起患者的嗆咳、惡心，插管后咽喉部持續(xù)異物感，舒適度降低，易導(dǎo)致自行拔管。從患者意外拔管方式討論，本組患者中自行強(qiáng)行拔管6例，占30%；部分患者意識(shí)障礙、煩躁、合作性差、行為不受意識(shí)控制，有的患者肢體約束不到位，患者通過(guò)掙扎或用手直接拔除鼻飼管，增加了意外拔管的概率［2］。從患者的意識(shí)狀態(tài)討論，本組患者發(fā)生意外拔管8例，占40%,,2.2胃管固定方法及材質(zhì)選擇不當(dāng)護(hù)理人員胃管固定方法單一，傳統(tǒng)的膠布固定鼻飼管的方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者臉頰出汗、皮脂腺分泌而松脫，從而導(dǎo)致管路滑脫，加之胃管材質(zhì)順滑，胃管普遍較長(zhǎng)，管徑過(guò)細(xì)，患者頭部活動(dòng)度大，胃管不易固定。本組患者中因上述原因?qū)е乱馔獍喂?例，占25%。2.3健康教育不到位護(hù)士在進(jìn)行留置鼻飼管的宣教時(shí)，未詳細(xì)向患者及家屬講解鼻飼管留置的目的、意義和脫落的危害，鼻飼的方法、食物的選擇等未引起患者和家屬足夠的重視，另外護(hù)患溝通障礙，患者不適及生理需求無(wú)法及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員。本組患者中因食物選擇不當(dāng)，加之選擇胃管管徑過(guò)細(xì)，胃管堵塞，導(dǎo)致重新插管2例，占10%。2.4肢體約束不到位對(duì)意識(shí)障礙及煩躁患者肢體約束不到位，患者通過(guò)掙扎或用手直接拔除鼻飼管。2.5護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士巡視病房時(shí)由于對(duì)鼻飼管滑脫的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，未進(jìn)行嚴(yán)格床頭交接班，胃管置入長(zhǎng)度無(wú)記錄，標(biāo)示不清，基礎(chǔ)護(hù)理不到位，在進(jìn)行翻身、拍背、吸痰時(shí)不慎帶出胃管4例，占20%。2.6安全監(jiān)管措施不到位本組發(fā)生意外拔管的時(shí)間多在中午、夜班護(hù)理人員人手不足時(shí)發(fā)生，共14例，占70%?？剖覜](méi)有形成配套的管道護(hù)理安全管理體系，特別沒(méi)有形成良好的“安全文化”氛圍，人人參與安全管理的意識(shí)不強(qiáng)。,,3討論魚(yú)骨圖（Cause＆Effect/FishboneDiagram）是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來(lái)的，故又名石川圖。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”，是質(zhì)量控制常用的保證手法之一［3］。從本文上述中可以看出，導(dǎo)致腦卒中患者胃管意外拔出的因素較多，筆者首先根據(jù)患者疾病本身、胃管材質(zhì)及固定方法、醫(yī)護(hù)人員、管理分成5大類，再細(xì)分出各類構(gòu)成大原因的小原因，最后匯集成胃管意外拔管的魚(yú)骨圖。魚(yú)骨圖的方法直觀、清晰，便于下一步采取預(yù)防措施，提高護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)，減少拔管機(jī)率，提高護(hù)理質(zhì)量。3.1及時(shí)有效的評(píng)估置管前做好充分評(píng)估，了解患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)，做好應(yīng)對(duì)措施，留置胃管過(guò)程中，隨時(shí)評(píng)估患者動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整處置方法。3.2心理護(hù)理易紅等［4］研究表明各種侵入性操作治療均會(huì)產(chǎn)生刺激，一旦超過(guò)患者承受范圍，使之產(chǎn)生壓力反應(yīng)就有拔管危險(xiǎn)。本組患者中，患者自行強(qiáng)行拔管占30%，與其觀點(diǎn)一致，因此人文關(guān)懷非常重要。我們用親切的話語(yǔ)做好心理護(hù)理，置管期間注意和患者保持溝通。另外，為患者準(zhǔn)備寫(xiě)字板，患者可將不適和生理需求寫(xiě)在上面，便于了解患者感受，緩解患者恐懼感。3.3選擇合適的胃管腦卒中患者由于病程較長(zhǎng)，有些患者甚至帶管出院，應(yīng)選擇管徑粗細(xì)適中的硅膠胃管，過(guò)粗會(huì)加重咽喉壁的刺激，可能造成惡心等不適，給長(zhǎng)期置管造成不良，過(guò)細(xì)則會(huì)引起導(dǎo)管的阻塞不暢［5］。目前帶導(dǎo)絲胃管廣泛用于臨床中，因鼻飼管內(nèi)有導(dǎo)絲，此類導(dǎo)絲插入胃管內(nèi)可增加胃管的硬度，使胃管容易到達(dá)胃內(nèi)，減少了反復(fù)置入對(duì)鼻黏膜、口腔黏膜的損傷，使一次性插管成功率高，患者痛苦小。,,3.4有效胃管固定研究表明，改變傳統(tǒng)的胃管固定方法，即鼻胃管成功插入后，用燈芯帶（或粗棉線）先固定在鼻胃管外露部分的近端，再將燈芯帶的兩端分別經(jīng)兩側(cè)臉頰、耳上方纏繞在患者的頭枕部，然后在偏左側(cè)或右側(cè)的耳后方系一個(gè)活結(jié)，固定成功率為90．9%，具有操作簡(jiǎn)單、固定性能可靠、固定與拆除靈活、對(duì)皮膚幾乎無(wú)刺激性、舒適、美觀等優(yōu)點(diǎn)。采用康惠爾透明貼固定胃管的方法：將透明貼剪成長(zhǎng)約10cm，寬約1cm的長(zhǎng)方形小條在緊貼鼻孔的胃管處纏繞一圈后固定于鼻翼兩側(cè)，輕輕壓平壓牢，另剪一條6cm1cm的透明貼固定在患者的頰部，在臨床中也取得了良好的效果。,,3.5有效的肢體約束對(duì)患者進(jìn)行約束有時(shí)會(huì)增加其逆反心理，因此，對(duì)神智清醒且積極配合治療者適當(dāng)減少約束，多詢問(wèn)交流，及時(shí)幫助其解決問(wèn)題。對(duì)于神志不清、煩躁不安患者，在加強(qiáng)鼻飼管固定的同時(shí)，可合理使用約束帶，注意定期更換約束部位，觀察約束部位皮膚血運(yùn)情況，確保安全。3.6提供舒適護(hù)理舒適度的改變是患者自行拔管的主要原因之一［8］。病室保持空氣清新，無(wú)異味，鼻飼食物時(shí)抬高床頭，防反流。加強(qiáng)口腔護(hù)理、鼻腔護(hù)理，隨時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉情況。在臨床工作中，反復(fù)練習(xí)鼻飼置管技術(shù)，努力提高自己的操作水平。選擇體位時(shí)，一般選擇平臥位，但對(duì)于雙側(cè)腦卒中的患者，取側(cè)臥位一次性置管成功的機(jī)會(huì)較多［9］，從而減少反復(fù)插管給患者帶來(lái)的不適與痛苦，提高患者的舒適度。,,3.7加強(qiáng)健康指導(dǎo)對(duì)有管道者床頭懸掛溫馨提示牌，提高對(duì)鼻飼置管患者意外拔管的防范意識(shí)。在留置鼻飼管的前、中、后各時(shí)期反復(fù)多次宣教鼻飼管的意義和脫落的危害，引起患者和家屬足夠重視；協(xié)助患者翻身、拍背、吸痰及下床活動(dòng)時(shí)要注意技巧，減慢動(dòng)作，避免牽拉鼻飼管，防止不慎拔管。此外指導(dǎo)家屬選擇合適的食物，防止堵塞胃管。3.8加強(qiáng)安全管理建立管道滑脫應(yīng)急預(yù)案和登記報(bào)告制度，組織每位護(hù)士學(xué)習(xí)，并熟練掌握管道滑脫的應(yīng)急處理預(yù)案，一旦發(fā)生滑脫事件，本著患者安全第一的原則，立即匯報(bào)醫(yī)生并迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者的危害,,,RCA分析管道滑脫,,,,,相關(guān)概念,不良事件分級(jí),1,2,3,主要內(nèi)容,何謂護(hù)理不良事件？,是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。任何的經(jīng)驗(yàn)都來(lái)源于教訓(xùn)！,護(hù)理不良事件上報(bào)目的規(guī)范護(hù)理安全（不良）事件與隱患的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件和安全隱患,使護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌握不良事件，以及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步,不良事件分級(jí),Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。,不良事件分級(jí),Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。,根本原因分析法（RCA）?,是一種回顧性不良事件分析工具,是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程,采用RCA的方法分析護(hù)理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件的過(guò)程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善。通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思，學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程，事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。,RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。,RCA的核心價(jià)值,分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。找出預(yù)防措施的工具。避免未來(lái)類似事件再發(fā)生。最終成果要產(chǎn)出可行的行動(dòng)計(jì)劃。營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一。,意外拔管概念,又稱非計(jì)劃性拔管(UEX)是ICU中常見(jiàn)的問(wèn)題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。,意外拔管危害,ICU意外拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來(lái)醫(yī)患糾紛的隱患。,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。發(fā)生UEX后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加。,意外拔管危害,RCA分析管道滑脫,2014年門(mén)急診危重癥系統(tǒng)意外拔管管道種類統(tǒng)計(jì)（共14例）,,2014年門(mén)急診危重癥系統(tǒng)意外拔管當(dāng)事人職稱統(tǒng)計(jì)（共14例）,RCA分析管道滑脫,,RCA分析管道滑脫,1、患者煩躁或意識(shí)不清，痛苦、舒適改變當(dāng)患者意識(shí)處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動(dòng)不安，對(duì)異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動(dòng)體位、長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。Moons等做過(guò)研究GCS≥9分的患者發(fā)生自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高。,RCA分析管道滑脫--原因分析,2、未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐?duì)咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動(dòng)受限及護(hù)患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管。,RCA分析管道滑脫--原因分析,3、管道固定方法不當(dāng)臨床上固定氣管插管或胃管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換或固定過(guò)松過(guò)緊均存在意外拔管的隱患。導(dǎo)尿管氣囊充氣固定，易漏氣。,RCA分析管道滑脫--原因分析,4、未采取適當(dāng)有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,RCA分析管道滑脫--原因分析,5、管道牽拉管道過(guò)于固定，缺乏可伸展度，當(dāng)病人和管道的相對(duì)位置發(fā)生移動(dòng)時(shí)，容易由管道受牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。,RCA分析管道滑脫--原因分析,6、護(hù)士知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，UEX患者發(fā)生與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。,RCA分析管道滑脫--原因分析,,,,,RCA分析管道滑脫--原因分析,,RCA分析管道滑脫--防范措施,小結(jié),意外拔管是臨床管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，直接關(guān)系到患者再插管，插管困難，氣管損傷，增加感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。也是醫(yī)患糾紛的隱患。實(shí)踐證明50%~78%的意外拔管事件是可以預(yù)防的。,感謝聆聽(tīng)！,