原醛的流行病學(xué)PPT演示課件
原發(fā)性醛固酮增多癥患者的檢出、診斷和治療: 內(nèi)分泌臨床醫(yī)生的實踐指南,.,1,原醛的流行病學(xué),原醛占原發(fā)性高血壓的 10%,.,2,低血鉀意義有多大?,僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見于嚴(yán)重病例50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發(fā)性腎上腺增生患者 血鉀 <3.5 mmol/L低鉀血癥敏感性及特異性較低, 在原醛的診斷中預(yù)測價值不大,.,3,原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查,.,4,需檢測原醛的高危人群,JNC 分級 2 (>160-179/100-109mm Hg)(8%), 3級 (>180/110 mm Hg)(13%), 或 頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺意外瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史 或年輕時即發(fā)生腦血管事件 (<40 years). 高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級親屬,.,5,明確幾個概念,高血壓的(JNC)分級 Stage 1 = SBP 140-159, DBP 90-99; Stage 2 = SBP 160-179, DBP 100-109; Stage 3 = SBP >180, DBP >110。頑固性高血壓 收縮壓 >140 同時 舒張壓 >90 盡管服用三種或三種以上降壓藥.腎上腺意外瘤,.,6,檢測方法,ARR: 醛固酮腎素比值(aldosterone to renin ratio),.,7,對ARR有影響的用藥,.,8,.,9,ARR檢測期間可以服用的藥物,.,10,ARR檢測條件,患者晨起起床后至少2小時,靜坐5-15分鐘后測定前不限制患者鹽的攝入輕度高血壓患者停用降壓藥, 不能停藥者選用對ARR影響小的藥物,.,11,如何解釋ARR結(jié)果,單位: 醛固酮:ng/dl; 腎素活性:ng/ml.h;切點值:20 到 40 (68 to 135),.,12,ARR測定的推薦程序,A:進行ARR測定前準(zhǔn)備1.盡量糾正低鉀血癥2.鼓勵患者自由攝入鈉鹽,而不是給予限制3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排鉀利尿劑 c.源于甘草的物質(zhì)(如,甜甘草糖、咀嚼煙草)4.如經(jīng)上述準(zhǔn)備測定的ARR仍不具備診斷價值,如高血壓可應(yīng)用對ARR測定無明顯影響的藥物控制,則下列藥物至少2周: a.受體阻滯劑、中樞2受體激動劑(如,可樂定、 甲基多巴)、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,.,13,ARR測定的推薦程序,5.如控制血壓需要,可開始應(yīng)用對ARR影響較小的藥物(如,維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪)詳見表26.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度,ARR出現(xiàn)假陽性(當(dāng)測定腎素濃度而不是腎素活性時會出現(xiàn)這種情況),.,14,ARR測定的推薦程序,B 血標(biāo)本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標(biāo)本,患者起床(坐、站立或行走)至少2小時后,坐位休息5-15分鐘后取血2.認(rèn)真仔細(xì)取血,防止血液凝固或溶血3.室溫運送標(biāo)本(無需冰?。┲翆嶒炇液罅⒓措x心,分離血漿,快速凍存,以備測定。,.,15,ARR測定的推薦程序,C 分析結(jié)果時需考慮的因素1.年齡:如患者年齡大于65歲,其腎素活性較青年人低,因此其ARR增高2.取血時間、近期飲食、體位、體位保存時間3.用藥4.血液采集方式,過程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水,腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽性,.,16,原發(fā)性醛固酮增多癥確診實驗,.,17,開博通試驗,實驗方法: 患者維持坐位或站立位至少1小時后,口服開博通25-50mg,服藥后維持坐位1或2小時 服藥前及服藥后1或2小時取血測定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇,.,18,開博通試驗,結(jié)果分析:正常:醛固酮被抑制,降低,下降幅度>30%原醛患者:醛固酮不被抑制,腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制,降低,.,19,口服鹽負(fù)荷實驗,實驗方法:增加鈉鹽攝入200mmol/天(6g)持續(xù)3天,通過24小時尿鈉監(jiān)測同時口服氯化鉀緩釋片,保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時尿,測定尿醛固酮,.,20,結(jié)果分析:原醛:24小時尿醛固酮<10ug/24h (27.7nmol/天),.,21,鹽水輸注試驗,實驗方法:試驗開始前臥位,至少1小時4小時內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開始試驗實驗過程中,患者保持臥位基線及4小時后取血測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實驗期間堅持患者心率、血壓,.,22,鹽水輸注試驗,結(jié)果分析:正常:鹽水輸注后醛固酮10ng/dL可疑:鹽水輸注后醛固酮510ng/dL,.,23,氟氫可的松抑制試驗,實驗方法:患者口服氟氫可的松:0.1mg,q6h,連服4天。同時口服氯化鉀緩釋片,使血鉀接近4.0mmol/L;口服氯化鈉緩釋片30mmol,tid,飲食攝入充足的鈉鹽,使24小時尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg體重服用4天后:10:00am取血測定血醛固酮及腎素活性7:00am及10:00am取血測定皮質(zhì)醇取血時保持坐位,.,24,氟氫可的松抑制試驗,結(jié)果分析:服藥后第4天10:00am:血漿醛固酮>6ng/dL 腎素活性<1.0 ng/mL/h 皮質(zhì)醇水平小于7:00am,.,25,確診試驗注意事項,根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇覘l件、患者依從性、費用等選擇確診實驗當(dāng)患者患有未控制的高血壓或充血性心力衰竭時,選擇鹽負(fù)荷實驗及鹽水輸注實驗時需慎重行確診實驗期間建議服用對RAS系統(tǒng)無影響或影響較小的藥物,.,26,原發(fā)性醛固酮增多癥的分型,.,27,PA分型需要的檢查,建議所有原醛患者初診時行腎上腺CT檢查以進行分析,同時除外腎上腺大腺瘤,大腺瘤有可能為腎上腺皮質(zhì)癌,.,28,原醛時CT可能的表現(xiàn),雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤 (>1 cm),單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (1 cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時存在),.,29,不同類型原醛的常見CT表現(xiàn),醛固酮腺瘤:低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ,偶而直徑較小,.,30,MRI vs CT,在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT;且費用昂貴;,.,31,AVS的價值,鑒別單側(cè)或雙側(cè)病變,.,32,AVS vs CT,對單側(cè)腎上腺病變 AVS敏感性及特異性 (95% and 100%) ,CT (78% and 75%).更重要的是, CT 不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變,導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?.,33,治療,.,34,單側(cè)腎上腺增生或腺瘤:腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除 如患者不能或不愿接受手術(shù)治療:口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,.,35,圍手術(shù)期注意事項:,術(shù)前處理 :糾正高血壓和低鉀血癥術(shù)后處理 :術(shù)后盡早測定血漿醛固酮及腎素活性術(shù)后第1天停止補鉀 停用安體舒通,如需要減少降壓藥的用量,.,36,藥物治療,不能手術(shù)患者給予藥物治療.安體舒通的副作用: 乳房觸痛 (54%), 乳房增大 (33%),肌肉痛性痙攣 (29%),性欲減退 (13%). 從長期考慮, 原醛(腺瘤或單側(cè)增生)患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比,.,37,藥物治療:,雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療: 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯或依普利酮,.,38,依普利酮,新的 選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ,無雄激素及孕激素拮抗作用,可降低鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑導(dǎo)致的內(nèi)分泌相關(guān)副作用其鹽皮質(zhì)激素受體拮抗作用為安體舒通的 60% 耐受性好,費用昂貴,治療原醛的臨床證據(jù)相對較少. 半衰期短, 為達(dá)到最佳療效,每日需服用2次,.,39,用藥劑量及注意事項:,安體舒通起始劑量 12.5 to 25 mg qd. 逐漸達(dá)到最大有效劑量, 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始劑量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性腎臟疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m²), 安體舒通及依普利酮用藥要慎重,因有高鉀血癥的風(fēng)險。 IV期 患者應(yīng)避免應(yīng)用,.,40,.,41,