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病例分享,攀枝花市第二人民醫(yī)院代莉,病例一資料,體格檢查,實驗室檢查,輔助檢查,入院診斷,治療經(jīng)過,治療經(jīng)過,治療結(jié)果,體會,一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢。----排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。,體會,二、糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的分型如下：遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變局灶性單神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(DiabeticAutonomicNeuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,體會,三、DPN的篩查方法和神經(jīng)電生理檢查：臨床評分系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀／神經(jīng)缺陷評分（ＮＳＳ／ＮＤＳ）、密歇根神經(jīng)病變篩選法（ＭＮＳＩ）和多倫多臨床評分系統(tǒng)（ＴＣＳＳ）等。神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)形態(tài)學(xué)檢查－皮膚活檢、神經(jīng)活檢其他診斷和評估方法：定量感覺檢查(QST)、振動覺閾值測定(VPT)等。,體會,三、DPN的管理和治療基于三個原則:強化血糖控制(即使該證據(jù)的益處對2型糖尿病患者具有爭議)對因治療（改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復(fù)、改善代謝等）對癥治療(SaadJaved,UazmanAlam，RayazAMalik，etal.Burningthroughthepain:treatmentsfordiabeticneuropathy.Diabetes,ObesityandMetabolism)唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進展。（2015年ADA新推薦）通常采用以下順序治療DPN患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和α-硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、物理治療等。,體會,四、二甲雙胍與DPN的關(guān)系國內(nèi)外學(xué)者觀點有爭議國內(nèi)、外學(xué)者認為二甲雙胍可能減少消化道對葉酸和VitB12的吸收，進而引起或加重DPN的發(fā)生。尹苓．二甲雙胍對血清維生素B12水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響［D］．山東大學(xué)，2010．ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Roleofmetforminintheinitiationofpharmacotherapyfortype2diabetes:anAsianPacificperspective.DiabetesResClinPract,2007,75(3):255-266.最近，RussoGT等人發(fā)現(xiàn)在服用二甲雙胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神經(jīng)病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平和MTHFRC677T基因突變無明顯關(guān)系。二甲雙胍治療與輕度維生素B12水平降低有關(guān),與DPN無關(guān)。Diabeticneuropathyisnotassociatedwithhomocysteine,folate,vitaminB12levels,andMTHFRC677Tmutationintype2diabeticoutpatientstakingmetformin.JEndocrinolInvest.2015Aug2.[Epubaheadofprint],體會,五、DPN治療新進展紅細胞生成素類似物血管緊張2型II受體拮抗劑鞘內(nèi)藥物注射新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。,治療結(jié)果評價,該患者診斷DPN明確，屬于遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型。MNSI與神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCV有較高的一致性，MNSI≥2.5分時，診斷ＤＰＮ價值較好，且診斷價值相當，NCV操作相對繁瑣，耗時較長，患者不易配合,MNSI操作相對簡單、耗時短.（鮑娟.唐彥.談躍等，糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診斷方法的價值評估，中國糖尿病雜志,2014,22(2),122-124.）該患者停用二甲雙胍等口服藥物，改為胰島素強化血糖控制，是緩解糖尿病周圍神經(jīng)癥狀的基礎(chǔ)。多種治療手段聯(lián)合使用，有效緩解神經(jīng)疼痛癥狀。針對DPN的診治，早診斷、早治療、聯(lián)合治療。,,謝謝！,