1,病毒性肝炎 (Viral Hepatitis),2,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?。目前已發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有5種，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。 HFV、HGV和TTV與肝炎的關(guān)系尚存爭(zhēng)議；其他病毒如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等雖也能引起肝炎，但各有其臨床特點(diǎn)，均不包括在本課程所討論范圍之內(nèi)。,定義,3,公元前 “ 流行性黃疸”十九世紀(jì)末“卡他性黃疸”、“ 包特金氏病”1942年Voegt“ 病毒性肝炎” （傳染性；血清性）1965年Blumberg“ 澳大利亞抗原”、“HBV表面抗原”1970年DaneDane氏顆粒1973年FeinstoneHAV顆粒從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。,簡(jiǎn)史（1）,4,1974年P(guān)rince - 經(jīng)輸血傳播的“非甲非乙型肝炎”1977年Rizzetto -抗原、丁型肝炎病毒1980年Wong - 經(jīng)腸道傳播的“非甲非乙型肝炎”1987年日內(nèi)瓦 - NANB（P）、NANB（E）1989年Choo - 丙型肝炎病毒1989年Reyes - 戊型肝炎病毒1996年Linner-庚型肝炎病毒1997年Nishizawa -輸血相關(guān)性病毒（TTV）2000年P(guān)rimi-SEN病毒(SENV),簡(jiǎn)史（2）,5,【病原學(xué)】,6,甲型肝炎HAV,一、歸屬：屬微小RNA病毒科一種新的病毒屬嗜肝RNA病毒屬。二、 形態(tài)：球形顆粒，直徑2732nm，有核衣殼，基因組HAVRNA。沒有外膜。HAV只有一種血清型，沒有亞型。 三、基因組：7.5kb的單股、直線、正鏈RAN。,7,HAVRNA7.5kb,5,3,編碼區(qū),0.73kb,7.4kb,P1,P2,P3,1A 1B 1C 1D,2A 2B 2C,3A 3B 3C 3D,VPg,多聚病毒蛋白前體,3Dpol,3Cpro,8,5´端的雙尿嘧啶(UU)部位是與基因組聯(lián)接蛋白(genone-linked protein, VPg）共價(jià)結(jié)合的部位。 5´NTR中有兩個(gè)嘧啶(U和C)密集區(qū) 。（順式調(diào)控序列）在腸道病毒的基因組RNA中5´NTR的前約159個(gè)核苷酸由莖環(huán)結(jié)構(gòu)形成“三葉草”形結(jié)構(gòu)。135734nt是HAVRNA的內(nèi)部核糖體進(jìn)入部位。,9,1、 5端非編碼區(qū)（5-UTR）：順式調(diào)控序列、IRES、VPg 2、 P1區(qū)：編碼4種蛋白（1A、1B、1C和1D）    構(gòu)成病毒的核衣殼。    含有病毒抗原決定蔟（主要位于1C和1D）。 3、 P2區(qū)：編碼3種蛋白（2A、2B和2C）。     2A是蛋白酶降解HAV復(fù)制過程中的中間體（負(fù)鏈RNA）。     2B的功能不清。   2C為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)HAVRNA的復(fù)制。是毒力所在基因區(qū)。,10,4、 P3區(qū)：編碼4種蛋白（3A、3B、3C和3D）   3A是3B的前體形式。 3B是VPg（糖蛋白）是RNA復(fù)制時(shí)的引物，    3C是蛋白酶。 3D是RNA聚合酶，具有RNA指導(dǎo)的RNA合 成作用。 5、 3端非編碼區(qū)（3-UTR）：有順式調(diào)控序列，與HAV-RNA的穩(wěn)定性有關(guān),11,四、病毒變異和分型：對(duì)P1和P2（保守區(qū)和變異區(qū)，VP1和2A）交接點(diǎn)基因區(qū)進(jìn)行核酸序列分析，以比較其同源性。根據(jù)其同源性的不同，HAV分為7個(gè)基因型。、和型為人源HAV株，型為人源或猴源HAV株，而、和則為猴源HAV株。 五、抵抗力：因?yàn)镠AV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有機(jī)溶劑（酸、堿、乙醚），對(duì)熱有一定的耐受性，60一小時(shí)不能滅活HAV，98 1分鐘可將其滅活。對(duì)低溫有一定的耐受力，但不耐受冷凍干燥。對(duì)紫外線敏感。,12,乙型肝炎病毒HBV,13,（一）、形態(tài)和結(jié)構(gòu)： 1、形態(tài)：Dane顆粒、小球狀顆粒、管狀顆粒 2、結(jié)構(gòu)：外膜、核衣殼、核心成分,一、 病毒性狀,14,15,16,主蛋白,中蛋白,大蛋白,病毒外膜,核衣殼,HBV-DNA,DNAp,17,（二） 歸屬：嗜肝DNA病毒科（ Hepadnaviridae ）（1991年） 人乙型肝炎病毒（HBV）、土撥鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV） 1、病毒的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似。 2、獨(dú)特的復(fù)制方式。 3、組織泛嗜性。 4、其感染譜有很強(qiáng)的慢性化傾向，并與肝細(xì)胞肝癌的 發(fā)生有密切的關(guān)系。 5、有比較嚴(yán)格的種屬特異性。,18,3200bp，不完全等長(zhǎng)的雙鏈DNA分子，不完全閉合的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈）和正鏈（短鏈）粘性末端（224bp，）直接重復(fù)序列（DR1、DR2）：開放讀架( open reading frame, ORF ),二、病毒基因組,負(fù)鏈,正鏈,DR2,DR1,19,20,C 區(qū),3213,0/3220,635,1030,2223,484,3079,2771,X 區(qū),S 區(qū),P 區(qū),HBV-DNA負(fù)鏈ORF示意圖,21,Pr-S1,Pr-S2,S,sp1,sp2,2.4kb S-mRNA,轉(zhuǎn)錄表達(dá),翻譯合成,大蛋白,轉(zhuǎn)錄表達(dá),2.1kb S-mRNA,中蛋白、主蛋白,S區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖,22,P 區(qū),前C區(qū),C 區(qū),末端蛋白區(qū),間隔區(qū),DNAp區(qū),RNA酶H區(qū),cp,3.5kb C-mRNA（前基因組）,翻譯合成,反轉(zhuǎn)錄,HBcAgP基因產(chǎn)物HBeAg,HBV-DNA負(fù)鏈,末端蛋白DNApRNA酶H,C區(qū)、P區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖,轉(zhuǎn)錄表達(dá),DR1,23,X 區(qū),Enh1,xp,DR2,Enh2,cp,DR1,0.8kb X-mRNA,X蛋白,轉(zhuǎn)錄表達(dá),翻譯合成,X區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖,24,三、病毒蛋白及功能,（一）外膜蛋白,N,S 抗原決定簇, 亞型共同抗原決定簇,COOH,1、主蛋白：、由226aa組成，占病毒外膜蛋白的70。、S抗原決定簇。、亞型共同抗原決定簇 、亞型決定簇,亞型決定簇,25,124 137 139 147,122,160,HBsAg S抗原決定簇示意圖,賴氨酸AAA（d）精氨酸AGA （y）,賴氨酸AAA （w）精氨酸 AGA（r）,nt 365,nt 479,亞型共同抗原決定簇,亞型抗原決定簇,亞型抗原決定簇,26,HBV亞型,27,2、中蛋白（1）、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：pre-S2（55aa）、10、全序列表達(dá)、 N端連接著一個(gè)三支鏈的雜交型 N-聚糖 。（2）、pre-S2早期即可檢出，其抗原性強(qiáng)，早期抗-preS2即可出現(xiàn)，如在發(fā)病后5個(gè)月內(nèi)不能檢出抗-preS2，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性發(fā)作。（3）、與HBV附著肝細(xì)胞可能有關(guān)。 、pHSA 、N-聚糖 、 pre-S2的S端,28,3、大蛋白 （1）、由HBsAg和 Pre-S2和+ Pre-S1共同組成，其中Pre-S1由128aa所組成，占病毒外膜蛋白的20。是成熟病毒顆粒的標(biāo)志。 （2）、在HBV附著肝細(xì)胞的過程中，Pre-S1起主要作用。Pre-S1有一氨基酸序列AA2147可以與肝細(xì)胞、B細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，使HBV附著于細(xì)胞表面。 （3）、活化CD4Th，促進(jìn)針對(duì)S和前S2的免疫應(yīng)答。 （4）、具有損傷肝細(xì)胞的作用 。,29,（二）核衣殼蛋白1、HBcAg：、屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白，有保守的三維結(jié)構(gòu)。、是細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要靶抗原，CTL針對(duì)肝細(xì)胞表面所表達(dá)的HBcAg的細(xì)胞免疫應(yīng)答，這種應(yīng)答是引起肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。 、HBcAg的AA107118和AA7782的區(qū)段可能有非連續(xù)性的B細(xì)胞表位，抗原性強(qiáng)，可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗-HBc。、對(duì)HBcAg的免疫應(yīng)答在HBV的清除中可能有重要作用。,30,2、HBeAg： （1）、屬分泌型核殼蛋白。HBeAg在分泌出肝細(xì)胞前，存在一種前體蛋白（前C/C蛋白P25），是由前C區(qū)合成的，由212個(gè)氨基酸所組成。在信號(hào)肽酶和細(xì)胞蛋白酶的作用下，形成P1518的HBeAg分泌出肝細(xì)胞?？纱嬖谟谕庵苎?。 （2）、HBeAg是由前C區(qū)編碼，故它的出現(xiàn)標(biāo)志著HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)。 （3）、分泌HBeAg也是誘導(dǎo)HBV免疫耐受的方式之一。,31,CD8CTL,肝細(xì)胞,E,C,HBeAg與免疫耐受,32,（三）X蛋白： X蛋白（Px）也稱HBxAg是由XORF所編碼，由154aa所組成。1、Px抗原性弱、只能在HBV感染的某一階段檢出，在臨床上通常檢測(cè)其抗體抗-HBx，代表病毒復(fù)制活躍。 2、轉(zhuǎn)式激活作用： 所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活同一基因的遠(yuǎn)離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。 （1）、激活HBV-DNA上的調(diào)節(jié)序列，增強(qiáng)HBV的復(fù)制。 （2）、上調(diào)MHC，增強(qiáng)類和類抗原的表達(dá)，介導(dǎo)CTL。 （3）、與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是肝細(xì)胞癌。 激活人腫瘤基因，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。 與DNA修補(bǔ)蛋白作用，DNA變異積累。,33,（四）P基因產(chǎn)物    是由 816個(gè)氨基酸的多蛋白DNA多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶H。1、整體的DNA多聚酶可促進(jìn)前基因組RNA的包裝。2、末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄DNA的引物。3、 DNAp具有反轉(zhuǎn)錄功能 。4、RNA酶H在反轉(zhuǎn)錄過程中降解前基因組RNA。,34,四、HBV細(xì)胞感染過程,（一）侵入（二）cccDNA形成（三）基因組轉(zhuǎn)錄（四）翻譯合成蛋白（五）反轉(zhuǎn)錄HBV- DNA負(fù)鏈（六）轉(zhuǎn)錄正鏈（七）裝配（八）分泌（十）整合,cccDNA,rcDNA,m-RNA,轉(zhuǎn)錄,侵入,HBV,病毒蛋白,翻譯,反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈,包裝,C蛋白,轉(zhuǎn)錄正鏈,裝配,S 蛋白,分泌,35,五、變異,（一）、HBV變異的原因：（二）、HBV變異的意義：（三）、熱點(diǎn)變異及意義：,36,1、前C區(qū)突變：,前C區(qū)A83點(diǎn)突變也稱終28變異，是HBV最常見的變異。發(fā)生率約3057；前C區(qū)nt83（nt1896）的GA，使AA28由色氨酸（TGG）變異為終止密碼（TAG）。前C區(qū)A83易發(fā)生變異的原因可能與前C nt8386 有連續(xù)四個(gè)“G”有關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。,37,A A G,T P,DNAp,RNA酶H,nt 1930,A,nt 1896,前C/A83變異,TGG色氨酸,TAG終止碼,G T T G C C GC AT AT CG CG T G CG CG GC AT T T C AT G T C A T T G CG CG T G GC TA AT CG T G TA GC TA AT C T T G 5GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATC ACCCGTATAAAGAATTTGGA3,nt 1858,38,前C區(qū)A83點(diǎn)突變的意義,（1）HBeAg合成障礙：（2）A83變異在HBV感染早期即可出現(xiàn)，隨年齡、病期以及HBe的血清轉(zhuǎn)換，A83變異株逐漸增加，甚至可形成HBeAg（）變異優(yōu)勢(shì)毒株，在HBV感染人群中流行。（3）HBeAg（）變異株HBV復(fù)制活躍： 變異后前基因組干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于HBV的復(fù)制。 消除了前C基因的表達(dá)產(chǎn)物對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用。（4）HBeAg（）變異株與HBV持續(xù)感染及肝臟炎癥活動(dòng)的關(guān)系： 是HBV逃避免疫的方式之一，與HBV感染慢性化有關(guān)。 前C區(qū)變異株與HBV感染重型化有關(guān)。（5）前C/A83變異是基因型依賴：A和F的1858位是C，很少變異。,39,2、C區(qū)變異,C區(qū)相對(duì)保守，但在HBV慢性感染中，C區(qū)變異并不少見。C區(qū)變異多發(fā)生在前C區(qū)A83變異之后。這可能是因前C變異后，C蛋白所承受的免疫壓力增強(qiáng)所致。C區(qū)的變異多集中在C區(qū)中1/3處，表現(xiàn)為聚集變異，以多點(diǎn)突變和中段缺失多見。 多點(diǎn)突變多集中在多個(gè)短小的核苷酸序列上，AA97的異亮氨酸被亮氨酸（L97）所替代，所以也稱L97變異。 C區(qū)變異的結(jié)果可導(dǎo)致C蛋白的T、B細(xì)胞表位發(fā)生變化，使HLA抗原對(duì)C蛋白T細(xì)胞表位的結(jié)合表達(dá)障礙或CTL對(duì)C蛋白T細(xì)胞表位的識(shí)別障礙，最終導(dǎo)致CTL對(duì)HBV感染靶細(xì)胞的清除作用減弱，HBV感染得以持續(xù)。,40,3、X區(qū)變異,（1）早期的研究發(fā)現(xiàn)X基因區(qū)3端有8bp的缺失變異，結(jié)果造成X蛋白出現(xiàn)截短，影響X蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出現(xiàn)HBV血清標(biāo)志物陰性，而HBV-DNA陽(yáng)性的病例。（2） C基因啟動(dòng)子（cp）變異。cp的變異主要集中在Bcp上，表現(xiàn)為多點(diǎn)變異，Bcp的雙點(diǎn)變異nt1762的AT和nt1764的GA，在慢性HBV感染中較常見。Bcp變異株的生物學(xué)特性主要表現(xiàn)為HBeAg合成水平下降，但HBV復(fù)制水平反而升高。,41,4、S區(qū)變異,S區(qū)變異的研究熱點(diǎn)主要集中在決定簇的變異，即AA145變異（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其變異的結(jié)果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。臨床上HBsAg（）的HBV感染可能與S區(qū)變異有關(guān)。,42,核苷酸結(jié)合槽,HBV多聚酶模型,5、P區(qū)YMDD變異,43,Y,M,D,D,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸V = 纈氨酸I = 異亮氨酸,HBV -DNAp（野生株）,拉米夫定和野生株,核苷酸,3TC,HBV DNA（）,反轉(zhuǎn)錄復(fù)制,V,I,550,CmRNA,44,丙型肝炎病毒HCV,45,NANB肝炎黑猩猩血漿（1L） 稀釋后超速離心 提取沉降物中的DNA和RNA 變性處理 單鏈DNA和RNA 用隨機(jī)引物逆轉(zhuǎn)錄 DNA或cDNA 克隆 噬菌體載體 括增、高效表達(dá) 多肽抗原 NANB患者血清 硝酸纖維濾膜  放射性自顯影  特異性抗原（5-1-1） 純化陽(yáng)性克隆、基因序列分析 丙肝病毒基因序列  NANB肝炎病毒基因發(fā)現(xiàn)過程,46,一、HCV基因結(jié)構(gòu),ORF（9033nt）,結(jié)構(gòu)基因,功能基因,5UTR,3UTR,C,E1,E2/NS1,NS2,NS3,NS4,NS5,9.4kb,翻譯,多聚蛋白前體（3010aa）,裂解,C,HVR1,HVR2,NS2（a+b）,NS3,NS4（a+b）,NS5（a+b）,47,二、HCV病毒蛋白,（一）結(jié)構(gòu)蛋白,1、核心蛋白： 具有T細(xì)胞的表位： T細(xì)胞表位在肝細(xì)胞膜上的表達(dá)： T細(xì)胞表位與CTL細(xì)胞： 具有B細(xì)胞的表位： 基因調(diào)控作用： 抑制HBV表達(dá)： 對(duì)肝細(xì)胞原癌基因的調(diào)節(jié)：P53, c-myc,48,肝細(xì)胞,CTL,MHC-I,C蛋白,TCR,CD3,CD8,49,2、包膜蛋白（1）E1蛋白具有與肝細(xì)胞的結(jié)合部位： （2）E2具有中和抗原表位，可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。與病毒清除和疫苗制備有關(guān)。（3）變異性較大：E2/NS1區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)性的，與HCV逃避機(jī)體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān)。同時(shí)也給疫苗的研制帶來很大的困難,50,（1）NS3： NS3區(qū)的前1/3有蛋白酶作用，對(duì)所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點(diǎn)有切割作用。所以，NS3對(duì)于HCV非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的，但NS3蛋白酶必須與Zn和NS4結(jié)合后才能發(fā)揮作用；NS3可裂解肝細(xì)胞腫瘤基因（如c-raf等）的產(chǎn)物，使其激活而誘發(fā)HCC。有人認(rèn)為，抑制NS3的活性可能成為抗HCV治療的方向。 NS3的后2/3有ATP酶和解旋酶的作用。NS3可通過解旋酶活性誘導(dǎo)肝細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。 近期有研究表明NS3的C末端存在CD4T細(xì)胞的應(yīng)答表位。認(rèn)為含有該表位的T細(xì)胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應(yīng)答水平。 有文獻(xiàn)證實(shí)NS3含有一個(gè)序列，具有介導(dǎo)免疫細(xì)胞粘附的作用，其結(jié)果導(dǎo)致免疫細(xì)胞消耗，作者認(rèn)為NS3的這一功能與HCV的免疫逃逸有關(guān)。,（二）功能蛋白,51,（2）NS5：主要表達(dá)RNA指導(dǎo)的RNA聚合酶，與HCV-RNA的復(fù)制有關(guān)。NS5有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān)，將該區(qū)域稱“干擾素敏感決定區(qū)”。研究發(fā)現(xiàn)NS5序列的變異以點(diǎn)突變?yōu)橹?，主要變異集中在第AA2218附近的40 aa內(nèi)。其變異的結(jié)果主要影響NS5編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響NS5的功能。干擾素敏感區(qū)可與RNA依賴的蛋白激酶（PKA）結(jié)合，影響其活性的發(fā)揮。PKA是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主細(xì)胞蛋白合成無法停止，最終導(dǎo)致永生性細(xì)胞形成。 NS5可編碼一種IFN的抑制蛋白，其結(jié)果導(dǎo)致患者對(duì)IFN治療的應(yīng)答率降低。,52,現(xiàn)有的資料表明HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，在血液中完整的HCV病毒顆粒直徑約55nm，有7nm厚的外膜，表面有7nm的凸起。除去外膜后可見3035nm大小的病毒核殼，呈正二十面體結(jié)構(gòu)。 除完整的HCV顆粒外，還可見其他形式的HCV病毒顆粒，如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒、異?；虿煌暾牧呀獠《?、感染細(xì)胞釋放的HCV顆粒小泡等。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道HCV顆粒密度的高低與病情和治療有一定的關(guān)系，低密度顆粒主要見于急性HCV感染，且對(duì)干擾素的應(yīng)答良好；而高密度顆粒主要見于慢性HCV感染，且對(duì)干擾素治療的應(yīng)答不良。,三、HCV形態(tài)：,53,四、HCV的分型研究：,目前對(duì)HCV的分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有按作者命名的分類法、基因分型法、血清學(xué)分型法、遺傳樹分型法以及DNA-酶免疫法等分類的方法。目前應(yīng)用基因分型較多，可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將HCV分為若干基因型。一般多按NS5區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性<72視為新的HCV基因型，而同源性在7586視為新的亞型，目前將HCV分為IVI型，及9個(gè)亞型。,54,丁型肝炎病毒HDV,55,HDV是一種缺陷型RNA病毒，也有人稱之為嵌合性（chimeric）嗜肝RNA病毒。是嗜肝DNA病毒的衛(wèi)星亞病毒。其歸屬目前仍無定論，有資料顯示HDV具有植物類病毒（viroid）和衛(wèi)星RNA病毒的一些特點(diǎn)，與類病毒有很高的同源性，認(rèn)為是由衛(wèi)星RNA進(jìn)化而來。,一、歸屬：,56,二、形態(tài)：,36nm,HBV外膜蛋白,S 前S1 前S2,HDAg,HDV-RNA,57,三、HDV基因組,795,795,1638,1638,HDV基因組,HDV抗基因組,L-HDAg,S-HDAg,0.8kb mRNA,核酶序列,（一）基因組：負(fù)鏈RNA，閉合環(huán)狀，棒狀結(jié)構(gòu)。1685nt。（二）抗基因組： 1、存在于肝細(xì)胞內(nèi)。 2、是HDV復(fù)制的中間體。 3、有510個(gè)ORF。編碼2個(gè)HDAg。（三）核酶：85nt（四）基因型： I 型：世界各地，同源性80%以上。致病性強(qiáng)。 II 型：東南亞，致病性弱。 III 型：南美，與暴肝有關(guān)。,58,四、病毒復(fù)制,G,AG,G,AG,59,五、病毒蛋白,HDV的核殼蛋白有大小兩種，一個(gè)是由214個(gè)氨基酸組成的大HDAg，一個(gè)是由195個(gè)氨基酸組成的小HDAg。對(duì)HDAg的了解甚少，有資料顯示：小HDAg對(duì)HDV的復(fù)制有轉(zhuǎn)式激活作用，大HDAg對(duì)HDV復(fù)制有轉(zhuǎn)式抑制作用。大HDAg的C端具有裝配信號(hào)，參與病毒的裝配。HDAg有獨(dú)特的功能是將HDV-RNA蓄留在肝細(xì)胞核內(nèi)，病毒在此活躍復(fù)制。HDAg的抗原性較弱，抗HD似非中和抗體。大HDAg有幾個(gè)B細(xì)胞表位，其優(yōu)勢(shì)表位在AA5293，T細(xì)胞表位尚無所知。,60,戊型肝炎病毒HEV,61,戊型肝炎過去也稱腸道傳播的非甲非乙型肝炎。世界上首次記載本病的流行是于19551956年發(fā)生在印度新得里，共計(jì)發(fā)病97000例，其中29300例為黃疸型肝炎。1980年Wong用血清學(xué)排除法證實(shí)此次流行屬腸道傳播的非甲非乙型肝炎。 1983年Balayan等用免疫電鏡技術(shù)從糞便中檢出2738nm病毒顆粒。1989年Reyes獲得病毒基因序列，同年?yáng)|京國(guó)際肝炎會(huì)議正式將腸道傳播的非甲非乙肝炎命名為戊型肝炎。,62,一、病毒顆粒,HEV屬于杯狀病毒科（萼狀病毒科），是RNA病毒的第三亞組。病毒顆粒呈球形，無包膜，大小為27 34nm，表面有鋸齒狀突起。病毒顆粒有二種形態(tài)，一種是內(nèi)部完整的致密顆粒；另一種是有缺陷的內(nèi)部透亮的不完整顆粒。,63,二、基因組及表達(dá)產(chǎn)物：,HEV基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7.5kb，分為結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)。有三個(gè)部分重疊的ORF，ORF1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，ORF2編碼核殼蛋白，可能是中和抗體的表位。ORF3位于ORF-1和ORF-2之間，與ORF-1部分重疊，與ORF-2廣泛重疊，可能編碼部分核殼蛋白，其表達(dá)產(chǎn)物含有病毒特異性免疫應(yīng)答的抗原決定簇。,64,65,庚型肝炎病毒HGV,66,輸血傳播病毒 TTV,67,【流行病學(xué)】,68,一、    傳染源： （一）、患者：1、  甲肝和戊肝：傳染性主要在潛伏期末和急性期。2、  乙肝、丙肝、丁肝：慢性患者為主要傳染源。 （二）、病毒攜帶者：暫時(shí)攜帶和慢性攜帶1、  暫時(shí)攜帶：包括急性肝炎患者和隱性感染者2、  慢性攜帶：、   乙（10）、丙（3）、丁型肝炎（1.6）、   無癥狀HBsAg攜帶者（AsC）：是HBV感染的最主要的傳染源。、   甲型和戊型肝炎不存在慢性攜帶,69,二、    傳播途徑： （一）、甲型肝炎和戊型肝炎：主要是經(jīng)消化道 （二）、乙型肝炎、丙型肝炎等：1、 血液、醫(yī)源性傳播：、    血液：、    藥癮者感染：，HBV50、HCV35。、    醫(yī)源性傳播：、    吸血昆蟲：蚊子、臭蟲。,70,2、母嬰傳播：、垂直傳播（包括種系傳播和宮內(nèi)傳播）：、圍生期傳播：圍生期傳播是嬰兒HBV感染的最重要方式。、水平傳播：超過垂直傳播2倍。、關(guān)于母乳喂養(yǎng)HBV感染的問題：3、 日常生活（社區(qū)傳播）：4、性接觸傳播：,71,乙型肝炎傳播途徑,72,三、    易感性：1、 甲型肝炎：免疫力牢固，可維持終身。2、乙型肝炎：中和抗體在成年人體內(nèi)滴度較低，新生兒缺乏先天性的被動(dòng)免疫；故出生后對(duì)HBV普遍易感。隨年齡的增長(zhǎng)，因隱性感染而獲免疫的人群增加，在我國(guó)30歲以上的成年人近50抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。故HBV新近感染多發(fā)生于嬰幼兒和青少年。成年人中的HBV感染多屬于HBV的慢性感染。3 丙型肝炎：凡未感染過HCV者，不分年齡和性別對(duì)HCV普遍易感。4、 丁型肝炎：HDV的感染只發(fā)生在HBV感染者，且抗-HDIgG并非保護(hù)性抗體。5、 戊型肝炎：凡未感染HEV者對(duì)HEV普遍易感，各年齡組均可發(fā)病。小兒感染HEV后多表現(xiàn)為隱性感染，而成年人感染HEV后多表現(xiàn)為顯性感染。感染后其免疫力維持時(shí)間較短，一年后其抗體基本消失，故丙種球蛋白預(yù)防戊型肝炎無效。,73,四、    流行特征： 1、地區(qū)性： 2、流行性： 3、季節(jié)性：,74,HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率,< 2% 低分布區(qū),2-7% 中度分布區(qū),> 8% 高度分布區(qū),HBV慢性攜帶者的地區(qū)分布情況,Margolis et al. 1991,75,慢性乙肝感染的自然史,死亡,100,30,9,76,【肝組織損傷機(jī)制】,77,乙型肝炎肝細(xì)胞損傷機(jī)制示意圖,78,APC,CTL,HC,Th1,B,M,CD4,TCR,IFN ,IL-4, IL-10,IL-2,MHC-,MHC-,CD8,IL-12,TNF,TCR,Th0,Th2,IFN ,IL-4,IL-2,IL-4,ADCC,C,內(nèi)毒素,HBV,乙肝細(xì)胞免疫基礎(chǔ),79,【病理解剖】,80,一、 基本病理改變,（一）    肝細(xì)胞變性：1、 氣球樣變：2、 嗜酸性變：（二）    炎癥壞死1、    點(diǎn)狀和灶狀壞死：2、     碎屑狀壞死：3、     橋狀壞死：4、     融合性壞死：（三）    匯管區(qū)和血竇炎性反應(yīng)：（四）    纖維組織增生及肝細(xì)胞再生：,81,二、各型肝炎的主要病理改變：,（一） 急性肝炎：（二） 慢性肝炎：慢性肝炎的病理表現(xiàn)差異較大，病理學(xué)上根據(jù)炎癥、壞死和纖維組織增生的程度對(duì)慢性肝炎進(jìn)行了分期和分級(jí)。 1、慢性肝炎（輕度）： 2、慢性肝炎（中度）： 3、慢性肝炎（重度）：,82,分級(jí) 匯管區(qū) 小葉內(nèi) 分期 纖維化程度 G0 無炎癥 無炎癥 S0 無 G1 匯管區(qū)炎癥 變性為主 S1 匯管區(qū)纖維化 G2 輕度PN 點(diǎn)、灶狀壞死 S2 纖維間隔形成 G3 中度PN BN S3 肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂 G4 重度PN 融合性壞死 S4 假小葉形成,慢性肝炎的分期和分級(jí),83,（三） 重癥肝炎： 1、急性重癥肝炎：大塊性壞死（> 2/3），網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷。 2、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死（<50），可見肝細(xì)胞、膽小管再生。 3、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊壞死。（四）淤膽型肝炎：,84,【病理生理】,85,以肝細(xì)胞性黃疸為主1、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。2、膽小管受壓，膽栓形成，導(dǎo)致肝內(nèi)梗阻。 3、肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙。,一、黃疸：,86,二、肝性腦病：,（一）氨中毒學(xué)說：（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：（三）氨基酸代謝紊亂學(xué)說：（四）其他： 1、-氨基丁酸（GABA）： 2、 5-羥色胺： 3、短鏈脂肪酸：,87,三、出血：,1、凝血因子合成障礙：2、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。3、DIC4、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂,88,四、肝腎綜合征 ( Hepatorenal syndrome , HRS ),（一）、腎素血管緊張素系統(tǒng)： （二）、內(nèi)毒素血癥：（三）、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：（四）、花生四烯酸(Arachidonic acid)代謝產(chǎn)物：（五）、心鈉素：（六）、假性神經(jīng)遞質(zhì)：（七）、腎小球加壓素：,89,五、腹水形成機(jī)制：,1、鈉水潴留：2、門脈高壓：3、低蛋白血癥：4、淋巴回流障礙：,90,【臨床表現(xiàn)】,91,病毒性肝炎的臨床分型,一、急性肝炎二、慢性肝炎三、重癥肝炎四、瘀膽性肝炎五、肝炎肝硬化,1、急性無黃疸型2、急性黃疸型,1、輕度 2、中度 3、重度,1、急性重癥肝炎2、亞急性重癥肝炎3、慢性重癥肝炎,1、代償性 2、失代償性 3、活動(dòng)性,92,各型肝炎的臨床表現(xiàn),一、急性肝炎： 1、臨床分型和分期： 2、主要表現(xiàn)：（黃疸型） （1）黃疸前期（57天）：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃 （2）黃疸期（26周）：黃疸、肝臟腫大 、熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點(diǎn) 、黃疸出現(xiàn)后患者癥狀開始緩解是另一個(gè)特點(diǎn) 3、肝功能化驗(yàn)：ALT和AST升高；TBILL升高；蛋白正常,93,4、關(guān)于急性肝炎臨床問題的解釋： （1）總病程小于6月，以兒童和青少年多見。 （2）甲肝、戊肝最為常見，可見到因輸血制品引起的丙肝。 （3）“急性乙型肝炎”及“乙肝慢性化”： （4）肝功化驗(yàn)： （5）重疊感染、協(xié)同感染（HBV、HDV） （6）妊娠合并肝炎： （7）警惕重癥肝炎：,94,二、慢性肝炎： 1、慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度和重度 2、慢性肝炎主要見于乙、丙和丁型肝炎 3、病程超過6個(gè)月（注意無肝炎病史的患者） 4、其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大 5、臨床分型與病理分型之間有一定的距離 6、慢性肝炎肝功能化驗(yàn)特點(diǎn)： 7、肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象：,95,8、各型慢性肝炎的特點(diǎn)： （1）慢性肝炎（輕度）： 癥狀和體征不突出；主要是單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高。 （2）慢性肝炎（中度）： 癥狀輕重不等：乏力；納差；惡性；厭油；腹脹 多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸 肝功損害明顯：重點(diǎn)是出現(xiàn)蛋白代謝異常 預(yù)后較差：5-10年發(fā)展為肝硬化 （3）慢性肝炎（重度）： 癥狀嚴(yán)重 中度以上的黃疸，可出現(xiàn)中度以下的腹水。 肝功損壞嚴(yán)重 各項(xiàng)指標(biāo)不夠診斷慢性重癥肝炎。,96,三、重型肝炎：（一）、肝功能衰竭的定義：肝功能衰竭是指各種因素造成的廣泛性肝細(xì)胞死亡或肝細(xì)胞功能損害，致使肝源性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶原活動(dòng)度<40，是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結(jié)局。,97,（二）、肝功能衰竭分型： 1、國(guó)外分型：國(guó)際肝病專題委員會(huì)（1999年印度新德里） AHF SAHF HAHF FHF0 10d 4w 24w 2、國(guó)內(nèi)分型：全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議（2000年西安） 急性重癥 亞急性重癥 慢性重癥 超急性 急性 腦型 腹水型 混合型0 10d 2w 24w,98,（三）、重癥肝炎的發(fā)生機(jī)理： 1、劇烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)： 2、劇烈的特異性體液免疫反應(yīng)：局部型變態(tài)反應(yīng) 3、劇烈的內(nèi)毒素反應(yīng)：LPS所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙。 4、劇烈的MTNF細(xì)胞毒反應(yīng)： 5、病毒變異：前C區(qū)變異（A83變異）,99,（四）、各型重癥肝炎的臨床特點(diǎn)： 1、急性重癥肝炎：、急起病，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，病死率高，可有誘因。、早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點(diǎn)（2周內(nèi)）。、乏力、納差十分明顯。、黃疸急劇加重。、肝臟進(jìn)行性縮小。、出血。、酶膽分離、PT延長(zhǎng)。,100,2、亞急性重癥肝炎： 、發(fā)病2-24周出現(xiàn)肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。 、病情進(jìn)展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。 、部分病人出現(xiàn)明顯腹水。 、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。 、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴(yán)重。 、病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)低蛋白血癥。,101,3、慢性重癥肝炎 、在肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)亞急性重癥肝炎。 、高度乏力、納差。 、高度黃疸。 、高度腹脹。 、明顯的低蛋白血癥。,102,各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較 Fulminant hepatitis Subfulminant hepatitis 慢性重型肝炎 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 急性起病,15天24 臨床表現(xiàn)同亞急性 力,消化道癥狀明顯 周出現(xiàn)重型肝炎表 重型肝炎 迅速出現(xiàn)度以上 現(xiàn) 有慢性肝病的病史, 肝性腦病,肝臟縮 腦病型: 首先出現(xiàn) 臨床癥狀和體征, 小,PTA<40% 度以上肝性腦病 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者 腹水型: 首先出現(xiàn) 腹水及相關(guān)表現(xiàn)者,103,四、淤膽型肝炎： 1、屬于毛細(xì)膽管肝炎 2、自覺癥狀輕，主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn)。 3、黃疸與癥狀不平行 4、肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻 5、注意與肝外梗阻鑒別,104,五、肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化 （一）、臨床分型： 1、代償性肝硬化： 2、失代償性肝硬化： 3、活動(dòng)性肝硬化： （二）、臨床表現(xiàn)： 1、慢性肝病表現(xiàn)： 2、門脈高壓癥表現(xiàn)： 3、全身各系統(tǒng)癥狀：,105,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,106,肝臟受損的相關(guān)檢查 肝功能檢查 AST/ALT: 肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo). 與肝壞死的嚴(yán)重 程度不成正比 AST/ALT增加,說明肝臟病變較明顯,或有慢性 肝炎肝硬化. 血清蛋白(Serum proteins; SP): 白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置, 見于 慢性肝炎肝硬化.,107,血清和尿膽色素 血清總膽紅素: 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升 高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,重型肝 炎患者TBIL171mol/L. 尿雙膽檢測(cè): 尿膽原與尿膽紅素均增加.,108,二. 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清膽色素: 肝細(xì)胞性黃疸時(shí)血總膽紅素(TBIL)升高程度 與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比，黃疸越深預(yù)后越差 凝血酶原活動(dòng)度(PTA): 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程 度相關(guān). 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān). 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比,109,三. 肝纖維化相關(guān)血生化指標(biāo) Hyaluronic acid (HA) Procollagen peptide (PP) Collagen (C- ) Laminin (LN),110,三. 肝活組織病理學(xué)檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和 肝纖 維化的進(jìn)展，也可通過免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒. 四. 影像學(xué)檢查: 超聲檢查: 對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值. CT, MRI: 盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超檢查, 但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大.,111,ALT TBILL Alb A/G PTA輕度 35 1.51.3 8070中度 310 34.585.5 3235 1.31.0 7060重度 >10 >85.5 <32 0.9 <60,