病 毒 性 肝 炎 VIRAL HEPATITIS,.,1,一 概 述,內(nèi)經(jīng) “濕熱相交，民病疸”卡他性黃疸 全身性 包特金病 傳染性 傳染性肝炎 （+） HBV（1972）1965 Blumberg 澳抗(HAA) （） HAV（1973）1974 Goldgield 輸血后NANB 1989 Choo HCV1980 Wong 腸道傳播 NANB 1989 Reyes HEV1977 Rizzette 因子 1983 HDV1967 發(fā)現(xiàn) 1992 命名 HGV1997 Nishizawa TTV,病毒性肝炎（概述）,.,2,一 概 述 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。 多種肝炎病毒 多種傳播途徑 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 病理改變多樣 臨床類型繁多 疾病轉(zhuǎn)歸不一,病毒性肝炎（概述）,.,3,病毒性肝炎（概述）,一 概 述 傳播 甲、戊： 急性感染 糞-口 乙、丙、?。郝愿腥?血液或體液等胃腸外 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn) 疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常。 次要表現(xiàn) 發(fā)熱、黃疸。 無癥狀感染常見。,.,4,二 病 原 學(xué) 致病因子： 甲型肝炎病毒(Hepatitis A Virus; HAV) 乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus; HBV) 丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus; HCV) 丁型肝炎病毒(Hepatitis D Virus; HDV) 戊型肝炎病毒(Hepatitis E Virus; HEV),病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,5,二 病 原 學(xué),未有定論： 庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV) TT病毒 (TT Virus; TTV ) Sen病毒 （Sen virus）,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,6, 甲 型 肝 炎 病 毒 病 毒 學(xué)：微小RNA病毒科 嗜肝RNA病毒屬 病毒結(jié)構(gòu)：無包膜、 球形、直徑27-32nm 抵 抗 力： 強(qiáng)：25 30天（干糞）；貝類動物、水、泥土中存活數(shù)月 耐熱、耐酸、對化學(xué)消毒劑和紫外線照射敏感 滅活：60 30分鐘、煮沸1分鐘 易感動物： 狨猴、黑猩猩 血清型：能感染人的只有一個，我國均為型,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,7, 甲 型 肝 炎 病 毒 HAV感染后標(biāo)志物 抗原抗體系統(tǒng) 抗原性穩(wěn)定,只有一個血清型,針對VP1的抗體是保護(hù) 性抗體. IgM.抗HAV 有臨床診斷意義 IgG.抗HAV 有流行病學(xué)意義 HAV-RNA 糞便, 血液(潛伏期, 疾病早期) HA Ag 糞便,Symptoms/Jaundice,Elevated ALT,Virus in faeces,viraemia,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,8, 乙 型 肝 炎 病 毒病毒學(xué): 嗜肝DNA病毒科 正嗜肝DNA病毒屬病毒結(jié)構(gòu)和大小: 包膜（HBsAg;大,中,小) HBV病毒顆粒 (Danes particle) HBcAg 42nm 核心 DNAP HBV-DNA,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,9,HBV感染者血清中HBV存在形式,.,10,.,11, 乙 型 肝 炎 病 毒 病毒的基因組 又稱HBV-DNA,由3200bp組成,為部分環(huán)狀雙股DNA,分長(L),短(S)兩股,L鏈含4個開放讀碼區(qū)(Open reading frame; ORF),S PreS1 ,Pre-S2, S (HBsAg) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg),病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,12, 乙 型 肝 炎 病 毒 抵抗力: 強(qiáng), 能耐受60,4h; 血清中保存6個月;-2015年消毒：65, 10h；煮沸10min；高壓蒸氣、消毒劑易感動物 : 黑猩猩 無滿意的細(xì)胞培養(yǎng)體系,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,13,病毒性肝炎(病原學(xué)）, 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染標(biāo)志物（HBV Markers; HBV-M) HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記 HBV-DNA； HBV DNAp HBV抗原抗體系統(tǒng) HBsAg/HBsAb(抗HBs)系統(tǒng) HBeAg/HBeAb(抗HBe)系統(tǒng) HBcAg/HBcAb(抗HBc)系統(tǒng) HBxAg/HBxAb(抗HBx)系統(tǒng),.,14,病毒性肝炎(病原學(xué)）, 乙 型 肝 炎 病 毒 一）HBsAg/抗HBs系統(tǒng) HBsAg: HBV感染的證據(jù) 不代表病毒復(fù)制 血清型：10個亞型， 主要有adr, adw, 抗HBs: HBV感染后唯一的 保護(hù)性抗體 窗口期：HBV急性感染的恢 復(fù)期，HBsAg消失， 抗HBs尚未出現(xiàn)的 空隙期,.,15,Time after exposure,Titer,ALT,Anti-HBc,Anti-HBe,Symptoms,5,6,0,1,2,3,4,6,7,1,2,3,4,5,8,9,10,HBsAg,HBeAg,Months,Years,Chronic Hepatitis B,.,16,病毒性肝炎(病原學(xué)）, 乙 型 肝 炎 病 毒 一）HBsAg/抗HBs系統(tǒng) PreS1/抗PreS1: 早期出現(xiàn),持續(xù)時間短,僅在潛伏期陽性 PreS2/抗PreS: PreS2陽性與HBV復(fù)制有關(guān) 抗PreS2有清除HBV的作用,.,17, 乙 型 肝 炎 病 毒 二）HBeAg/抗HBe系統(tǒng) HBeAg: 臨床上最常用的反映HBV 復(fù)制的指標(biāo). 抗HBe的臨床意義: HBV感染康復(fù)期,常伴有抗HBc和/或抗HBs陽性,肝 功能正常,無癥狀. HBV PreC基因變異,常致肝炎病程慢性化,病情活 動,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA陽性. HBV DNA與肝細(xì)胞DNA整合: 見于抗HBe持續(xù) (>2年)陽性的患者,常伴HBsAg陽性,但無HBV復(fù)制 指標(biāo).,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,18, 乙 型 肝 炎 病 毒 三） HBcAg/抗HBc系統(tǒng) HBcAg： 肝細(xì)胞內(nèi)和HBV病毒顆粒中，陽性表明 HBV復(fù)制活躍。 抗HBc：低滴度：過去感染的標(biāo)志，窗口期 高滴度：HBV復(fù)制活躍 IgM 抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急 性活動期，慢性HBV感染有持續(xù)性 HBV復(fù)制活躍 IgG 抗HBc：出現(xiàn)遲，持續(xù)保持多年。,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,19, 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染的血清復(fù)制指標(biāo) HBV DNA ； HBeAg ； HBcAg ； 高滴度IgG抗HBc；IgM 抗HBc HBV DNAp ； PreS2,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,20,丙 型 肝 炎 病 毒 病毒學(xué)：黃病毒科 丙型肝炎病毒屬病毒結(jié)構(gòu)： 球形、有包膜的RNA病毒，直徑3060nm, 單股正鏈RNA，鏈全長約9.4Kb 抵抗力較強(qiáng)，600C，10小時; 10%氯仿、 1000C，5分鐘、紫外線易感動物： 黑猩猩 ；無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng),病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,21,C,E1,E2/NS1,NS2,NS3,NS4a,NS4b,NS5a,NS5b,IRES,核心蛋白Capsid,包膜蛋白Envelopeproteins,P7 ？,Zn+蛋白酶Zn+protease,絲氨酸蛋白酶Serine protease,RNA螺旋酶RNA Helicase,？,IFN耐藥性?IFN Resistance?(ISDR),RNA多聚酶RNA-dependantRNA polymerase,HCV基因結(jié)構(gòu)和功能示意圖：宿主蛋白酶：絲氨酸蛋白酶：Zn+蛋白酶,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,22,丙 型 肝 炎 病 毒 HCV基 因 變 異 E2基因區(qū)存在兩個高變區(qū)，HVR1或HVR2 可分為6個主要基因型，多個(>50)基因亞型 我國基因型: 1b 變異的臨床意義 流行病學(xué)意義 與HCV的致病性和發(fā)病機(jī)制有關(guān) 與干擾素抗病毒治療效果有關(guān),病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,23,丙 型 肝 炎 病 毒 HCV感染后血清學(xué)標(biāo)志及檢測 血清抗HCV：陽性代表HCV感染，非保護(hù)性抗體。 血清HCV-RNA： 陽性代表HCV感染，有病毒血癥，有傳染性。 是干擾素抗病毒治療及療效監(jiān)測的主要標(biāo)志物。,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,24,丁 型 肝 炎 病 毒 缺陷性RNA病毒，不能編碼包膜蛋白。只有獲 得HBsAg（病毒包膜）后HDV才能成熟為具有感 染性的病毒。 基因組為單鏈環(huán)狀RNA，全長1780bp,編碼HDAg 感染后血清中可檢測到下列標(biāo)志物： 抗HD-IgG，抗HD-IgM， HDAg，HDV-RNA,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,25,.,26,0,1,2 3 4 5 6 7 8,MT,Y,P,Pro,X,Hel,RDRP,？,Capsid,（A）N3¹,5¹,ORF3,ORF2,ORF1,戊 型 肝 炎 病 毒 分 類：未分類（杯狀病毒科， 風(fēng)疹病毒，披蓋病毒 ） 結(jié) 構(gòu)：圓球形、無包膜的RNA病毒，直徑2734nm 基因組： 7.5Kb，正單鏈RNA，含3個主要的ORF。,HEV基因結(jié)構(gòu)模式圖,基因分型： 4型 亞洲，北非分離株； 墨西哥，南美州分離株 美國分離株（人，豬）； 中國（包括臺灣）分離株感染后血清標(biāo)志物： 抗HEV,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,27,庚 型 肝 炎 病 毒,病毒學(xué)：黃病毒科 丙型肝炎病毒屬病毒結(jié)構(gòu)：單股正鏈RNA，全長約9.19.4Kb動物模型： 黑猩猩 、絹毛猿和恒河猴；無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)是否引起病毒性肝炎尚無定論,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,28,輸 血 傳 播 病 毒,病毒學(xué)：未定病毒結(jié)構(gòu)： 無包膜單鏈環(huán)狀DNA，全長約3.7Kb 主要為胃腸外傳播， 是否為肝炎病因尚無定論 大多感染者無肝損害表現(xiàn),病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,29,五型肝炎病毒簡要對照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,病毒性肝炎(病原學(xué)）,.,30,病毒性肝炎(流行病學(xué)）,三 病毒性肝炎流行病學(xué) 經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎（A、E) 傳染源： 隱性感染者、急性期患者 傳播途徑：糞口 易感人群：普遍易感， 病后可獲得免疫力（甲型持久、戊型不持久） 流行特點： HAV多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。 秋冬季多見,全年散發(fā)。 易感和高發(fā)人群: 以>6m<10y兒童多見。 HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行,全國均有散發(fā)。 春冬季高發(fā)。兒童隱性感染，成人臨床性感染。,.,31,三 病毒性肝炎流行病學(xué) 經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎（B、C、D） 傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者 傳播途徑： 注射傳播：輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺 母嬰傳播: 產(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染 日常生活密切接觸: 家庭聚集現(xiàn)象 性接觸傳播: 精液、陰道分泌物 、唾液中均可有病毒 易感人群: 普遍易感,不同株間無交叉免疫 流行特點: 多為散發(fā), 臨床以無癥狀, 無黃疸型病例為多,病毒性肝炎(流行病學(xué)）,.,32,我國HBsAg陽性分布和變遷,病毒性肝炎(流行病學(xué)）,National Survey for HBV Prevalence 19921995,National Survey for HBV Prevalence 2004,9.09,9.75,HBsAg Prevalence,9%78%46%,.,33,不同年齡組HBsAg陽性率,1,2,3,4,5,6,10,15,2030,0,2,4,6,8,10,12,HBsAg Prevalence (%),Years of Age,2004,19921995,2.2,3.6,4.5,8.5,10.2,10.5,2.2,2.4,4.8,7.1,9.2,9.7,12.0,11.7,11.2,12.7,11.5,10.5,14,.,34,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞損傷的機(jī)制 免疫病理損傷: CTL細(xì)胞毒損傷、ADCC 、NK細(xì)胞 自身免疫損傷、過強(qiáng)的體液和變態(tài)反應(yīng) 細(xì)胞、炎癥因子: TNF 、 IL1 、 IL6等 病毒因素: 小, 基因變異、準(zhǔn)種感染、 病毒抗原表達(dá)>分泌肝炎病毒感染的慢性化機(jī)制免疫耐受慢性HBsAg攜帶年齡、遺傳等 HBV與HCC的關(guān)系密切HBV與人體染色體 的整合,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,.,35,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制甲型肝炎的發(fā)病機(jī)制：HAV 腸道 血流 病毒血癥1w肝細(xì)胞2w膽汁 HAV對肝細(xì)胞的直接殺傷作用感染早期，肝細(xì)胞輕微破壞,細(xì)胞免疫（CD8+T）感染后期，體液免疫，免疫復(fù)合物,.,36,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制乙肝的發(fā)病機(jī)制：非常復(fù)雜，取決于免疫狀態(tài)HBV機(jī)體免疫反應(yīng)不同臨床表現(xiàn)不同 免疫耐受無癥狀攜帶者 免疫正常急性肝炎經(jīng)過，病毒清除而痊愈 免疫低下不完全耐受，自身免疫產(chǎn)生，基因突變逃避 免疫清除等慢性肝炎 超敏反應(yīng)抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生,激活補(bǔ)體、TNF、 IL1、IL6、內(nèi)毒素參與下重癥肝炎,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,.,37,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制乙肝的肝外損傷免疫復(fù)合物引起 膜性腎小球性腎炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 關(guān)節(jié)炎 血液病,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,.,38,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制： 缺乏適當(dāng)?shù)募?xì)胞培養(yǎng)體系，研究受到限制。 HCV致肝細(xì)胞損傷的因素有： HCV直接殺傷作用:溶酶體膜通透性增加 宿主免疫因素：CD8+TC， 自身免疫:自身抗體 細(xì)胞凋亡:Fas HCV感染后易慢性化>50%,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,.,39,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制HCV慢性化可能原因1:HCV的高度變異性.2;HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性.3:HCV血液中滴度低免疫原性低,機(jī)體免疫應(yīng)答低或免疫耐受,造成病毒持續(xù)感染. HCV與HCC關(guān)系密切,慢性炎癥肝細(xì)胞不斷破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素.,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,.,40,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制丁肝的發(fā)病機(jī)制 HDV復(fù)制效率高.病毒本身及其表達(dá)產(chǎn)物對肝細(xì)胞有直接作用，缺乏確切證據(jù)； 宿主免疫反應(yīng)參與了肝細(xì)胞的損傷 HBV合并HDV急性感染，是暴發(fā)性肝炎的發(fā)生原因之一。HDV重疊于慢性HBV感染，可促使乙肝慢性活動或重癥化。,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,.,41,病毒性肝炎（發(fā)病機(jī)制）,四 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制戊肝的發(fā)病機(jī)制： 尚不清楚，可能與甲肝相似,.,42,五 病毒性肝炎病理解剖基本病變： 肝損害為主 有一定的肝外器官損害 基本病理： 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 炎癥細(xì)胞浸潤 間質(zhì)增生 肝細(xì)胞再生,病毒性肝炎(病理）,.,43,五 病毒性肝炎病理解剖急性肝炎的病理：肝細(xì)胞普遍水腫變性，常形成嗜酸性小體。肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，呈單個或灶性壞死。黃疸嚴(yán)重者可見毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓形成。,病毒性肝炎(病理）,.,44,急性肝炎細(xì)胞水腫,.,45,五 病毒性肝炎病理解剖慢性肝炎的病理： 將炎癥活動度及纖維化程度 分別分為和1-4期（G） 1-4級（S）,病毒性肝炎(病理）,.,46,五 病毒性肝炎病理解剖 慢性肝炎的分度病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 分度 組織病變輕度A 匯管區(qū)炎癥(G1),匯管區(qū)纖維化, 芒狀纖維(S1)輕度B 出現(xiàn)界面炎癥(G2), 可有少數(shù)纖維間隔形成(S2)中度 橋接壞死、纖維間隔伴腺泡結(jié)構(gòu)紊亂(G3及/或S3)重度 多小葉融合性壞死、花結(jié)、結(jié)節(jié)(G4和/或S4),病毒性肝炎(病理）,.,47,慢性肝炎,.,48,病毒性肝炎(病理）,五 病毒性肝炎病理解剖重型肝炎的病理 急性重型肝炎：初期肝臟不縮小，一周后呈大塊壞 死或亞大塊壞死壞死肝細(xì)胞占 ，基本無肝細(xì)胞再生亞急性重型肝炎：呈亞大塊壞死，壞死肝細(xì)胞占 有肝細(xì)胞再生有結(jié)節(jié)形成 慢性重型肝炎：在慢性肝炎，肝硬變的基礎(chǔ)上出現(xiàn) 大快壞死或亞大快壞死,大部分可 見矯接或碎屑樣壞死.,.,49,重型肝炎,.,50,.,51,五 病毒性肝炎病理解剖肝炎肝硬化的病理活動性肝硬化：硬化伴炎癥，假小葉邊界不清靜止性肝硬化：結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清,病毒性肝炎(病理）,.,52,.,53,.,54,肝炎肝硬化,.,55,五 病毒性肝炎病理解剖淤膽型肝炎： 膽栓形成,膽色素滯留慢性無癥狀攜帶者： 肝組織正常者10% 病理改變與臨床符合率約為40%-80%,病毒性肝炎(病理）,.,56,.,57,五 病毒性肝炎病理解剖 炎癥活動度(G) 纖維化程度(S)級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程度0 無炎癥 無炎癥 0 無 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)點、 1 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限間隔形成 灶壯壞死灶 及小葉內(nèi)纖維化 輕度PN 變性,點、灶壯壞死灶 2 匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔 或嗜酸性小體 形成, 小葉結(jié)構(gòu)保留 中度PN 變性, 融合壞死或見BN 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂, 無肝 硬化 重度PN BN范圍廣,累及多個小 4 早期肝硬化 葉(多小葉壞死)PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis,病毒性肝炎(病理）,.,58,病毒性肝炎(病生）,六 病毒性肝炎病理生理,（一）黃疸 肝細(xì)胞性為主 壞死 膽小管壁破裂 膽汁返流入血竇肝細(xì)胞 腫脹 壓迫膽小管 膽栓形成 淤膽 炎癥細(xì)胞肝細(xì)胞膜通透性 肝內(nèi)梗阻性黃疸膽紅素攝取、結(jié)合、排泄,.,59,黃 疸,.,60,.,61,六 病毒性肝炎的病理生理,（二）肝性腦病血氨和其他有毒物質(zhì)（短鏈脂肪酸、硫醇） ；假神經(jīng)傳遞介質(zhì)（羥苯乙醇胺）；氨基酸平衡失調(diào)（ AAA /FFA）；其他誘發(fā)因素：低血糖、低血鉀、消化道大出血、高蛋白飲食、感染、大量放腹水等。,病毒性肝炎(病生）,.,62,六 病毒性肝炎的病理生理,（三）出血 肝細(xì)胞壞死 凝血因子（、）合成 重型肝炎DIC 肝硬化脾亢 血小板（四）急性腎功能不全 （肝-腎綜合征） 內(nèi)毒素血癥腎血管痙攣 腎小球濾過率 急性腎 急性腎 前列腺素E2減少 腎血漿流量 功能不全 小管壞死有效血容量下降,病毒性肝炎(病生）,.,63,六 病毒性肝炎的病理生理,（六）腹水腎皮質(zhì)缺血 腎素分泌 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮 鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成,病毒性肝炎(病生）,（五）肝肺綜合征 肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張 動-靜分流 氣體交換 門脈循環(huán)受阻 門-腔分流 腸道細(xì)菌進(jìn)入肺循環(huán),.,64,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)分類： 急性黃疸型急性肝炎 急性無黃疸型 輕度慢性肝炎 中度 重度 急性重型肝炎 亞急性 慢性淤膽型肝炎 活動性肝炎肝硬化 靜止性肝炎病毒攜帶者,病毒性肝炎（臨床表現(xiàn)）,.,65,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 潛伏期 甲型肝炎, 4w( 2 6w) 戊型肝炎, 6w(2 9w) 乙型肝炎, 3m(1 6m) 丙型肝炎, 40天(15 180天) 丁型肝炎，4 20w,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,66,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎 急性無黃疸型肝炎:可發(fā)生于五型肝炎中任何一種，發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型，成為更重要的傳染源。 無黃疸，但可轉(zhuǎn)為黃疸型。 癥狀較黃疸型為輕。 多數(shù)病例只有ALT活力增高。 病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù)；少數(shù) 轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，由于未能及時休息治療所致。,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,67,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎 急性黃疸型肝炎: 黃疸前期(1-21天; 5-7天)流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 期末尿色變黃：濃茶樣黃疸期(2-6周) 出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)： 黃疸加深階段,消化道癥狀重黃疸減退階段,消化道癥狀減輕大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝腫大，部分有輕度脾腫大?；謴?fù)期(2周-4個月) 癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復(fù)常,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,68,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎 各型臨床特點 甲、戊型: 起病相對較急,有明顯癥狀 急黃肝較多,戊型病情較重, 妊娠后期和老年人 不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎 乙、丙、丁型: 起病相對較慢,無明顯癥狀 黃疸發(fā)生率相對較低 可轉(zhuǎn)化為慢性,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,69,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 慢性肝炎 肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過6個月者 按病情輕重分為輕、中、重度 只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,70,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 慢性肝炎輕度癥狀 輕度乏力、消化道癥狀、低熱等體征 可有輕度脾腫大實驗室檢查 ALT反復(fù)輕度升高預(yù)后 大多恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為中度 中度癥狀 明顯（消化、神經(jīng)系統(tǒng)）體征 肝脾腫大，質(zhì)地度 ，可有肝掌、蜘蛛痣實驗室檢查 A/G比例 、肝纖維化指標(biāo) ，自身抗體陽性。   重度 癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)。,.,71,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎 五型均可引起重型肝炎（0.2%0.5%）,以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見臨床特點:進(jìn)行性加深的深度黃疸伴嚴(yán)重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA<40%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,72,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎癥狀：（四高）高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。體征：肝濁音界縮小、腹水征陽性、高度黃疸、大片瘀斑。并發(fā)癥：出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血) 腹水(胸水) 肝腎綜合征 肝性腦病 肝肺綜合征 嚴(yán)重感染 電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,.,73,.,74,.,75,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎各種重型肝炎臨床特點的比較 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 急行起病,15天24 臨床表現(xiàn)同亞急性力,消化道癥狀明顯 周出現(xiàn)重型肝炎表 重型肝炎迅速出現(xiàn)度以上 現(xiàn) 有慢性肝病的病史,肝性腦病,肝臟縮 腦病型: 首先出現(xiàn) 臨床癥狀和體征,小,PTA<40% 度以上肝性腦病 實驗室指標(biāo)改變者 腹水型: 首先出現(xiàn) 腹水及相關(guān)表現(xiàn)者,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,76,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎重型肝炎的臨床分期：早: 符合重型肝炎診斷的基本條件,無并發(fā)癥 40%PTA<30%中: 符合重型肝炎診斷的基本條件, 有度肝性腦病,或明顯 腹水,出血傾向(出血點或瘀斑) 30%PTA20%晚:有難治性的并發(fā)癥: 肝腎綜合征; 度以上肝性 腦病; 消化道出血等嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑); 嚴(yán)重感染; 難以糾正的電解質(zhì)紊亂; PTA<20%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,77,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 淤膽型肝炎又稱毛細(xì)膽管型肝炎，表現(xiàn)為較長期的肝內(nèi)梗阻性黃疸臨床特點: 明顯的皮膚鞏膜黃染,有阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn) （大便顏色變淺; 皮膚搔癢） 實驗室指標(biāo)的改變(DBIL/TBIL>60%;尿膽紅素陽性, 尿膽原陰性; -GT、AKP明顯升高) 無明顯消化道癥狀和乏力,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,78,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 肝炎肝硬化：活動性：慢性肝炎活動的表現(xiàn)（ALT升高、乏力及消 道癥狀明顯、黃疸、白蛋白下降）肝縮小質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大伴門脈高壓征表現(xiàn)（腹壁、食道靜脈曲張，腹水，門靜脈、脾靜脈增寬等。）靜止性：無肝炎活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,85,病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 特殊人群肝炎的表現(xiàn) 小兒肝炎特點 多為隱性感染 易成為無癥狀的攜帶者； 有癥狀者以無黃疸型或慢性輕度為主。老年肝炎特點 黃疸多見、程度深、持續(xù)時間長； 淤膽型多見； 合并癥較多； 重型肝炎發(fā)生率高。妊娠期肝炎特點 重型肝炎發(fā)生率高，死亡率高、產(chǎn)后大出血多見； 可導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸形。 合并戊肝死亡達(dá)30%以上。 合并乙肝胎兒易受傳染。,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,86,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸 急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,無慢性化,個 別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎,或遺留肝炎后高膽紅素血癥. 妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,最高達(dá)39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸: 痊愈,慢性肝炎,重型肝炎,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,87,HBV感染自然史,.,88,100例急性HCV感染 15% 20%恢復(fù) 80% 85%持續(xù)感染 20例 80例 30%穩(wěn)定無癥狀 40%病情進(jìn)展 30%病情進(jìn)展 24例 32例 24例 抗病毒治療（56例） 治療無效 治療有效 65% 35% 20例,36例,HCV感染的 臨床轉(zhuǎn)歸,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,89,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸急性丁型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸 急性HDV與HBV同時感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病,有HBV和HDV急性感染的標(biāo)志物 疾病轉(zhuǎn)歸呈良性經(jīng)過,慢性轉(zhuǎn)化率約5%, HDV與HBV的重疊感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV 使病情加重, 甚至重型肝炎 慢性轉(zhuǎn)化率高, 約70%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,90,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸慢性肝炎病毒感染: 無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎無反復(fù)炎 癥活動者, 預(yù)后良好,一般不會發(fā)展至肝硬化 反復(fù)炎癥活動的中度以上慢性肝炎患者小部 份 (30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎: 預(yù)后差, 病死率達(dá)70%以上淤膽型肝炎: 預(yù)后良好, 慢性者可至膽汁性肝硬化,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,.,91,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關(guān)檢查肝功能檢查 AST/ALT: 肝臟炎癥活動最敏感的指標(biāo). 與肝壞死的嚴(yán)重 程度不成正比 AST/ALT增加,說明肝臟病變較明顯,或有慢性 肝炎肝硬化. 血清蛋白: 白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置, 見于 慢性肝炎肝硬化.,病毒性肝炎(實驗室檢查）,.,92,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關(guān)檢查一. 肝功能檢查 血清和尿膽色素 血清膽色素: 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有 壞死,其升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成 正比,重型肝炎患者TBIL171/L. 尿雙膽檢測: 尿膽原與尿膽紅素均增加.,病毒性肝炎(實驗室檢查）,.,93,八 病毒性肝炎的實驗室檢查肝臟受損的相關(guān)檢查 二. 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實驗室指標(biāo) 血清膽色素: 肝細(xì)胞性黃疸時血總膽紅素(TBIL)升 高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正 比，黃疸越深預(yù)后越差。 凝血酶原活動度(PTA): 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán) 重程度相關(guān). 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān). 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比,病毒性肝炎(實驗室檢查）,.,94,八 病毒性肝炎的實驗室檢查肝臟受損的相關(guān)檢查三. 肝活組織病理學(xué)檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和 通過免疫組化檢測肝細(xì)胞內(nèi)的病毒。四. 影像學(xué)檢查: 超聲檢查: 對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值. CT, MRI: 盡管對慢性肝炎的診斷參考價值不如超聲 檢查,但對肝癌的診斷價值較大.,病毒性肝炎(實驗室檢查）,.,95,八 病毒性肝炎的實驗室檢查B超診斷慢性肝炎影像特點：輕度 肝脾無明顯異常改變中度 肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝靜脈走 行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度 肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊 緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲； 門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大； 膽囊有時可見“雙層征”。,病毒性肝炎(診斷）,.,96,病毒性肝炎(實驗室檢查）,病毒性肝炎的實驗室檢查其他相關(guān)檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化指標(biāo)檢測 電解質(zhì) 血糖 血漿膽固醇 補(bǔ)體 膽汁酸,.,97,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學(xué)檢查 一.甲型肝炎 血清標(biāo)志物: IgM.抗HAV, IgG.抗HAV 糞便標(biāo)志物: HAV顆粒(免疫電鏡) HAV-RNA(RT-PCR) HA Ag,病毒性肝炎(實驗室檢查）,.,98,八 病毒性肝炎的實驗室檢查病原學(xué)檢查 二 . 乙型肝炎 血清標(biāo)志物 血清免疫學(xué)標(biāo)志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, IgM抗HBc， 抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物學(xué)標(biāo)志物: HBV-DNA 定性(斑點雜交, PCR) 定量(枝鏈DNA雜交(bDNA); 熒光實時 定量PCR:竟?fàn)嶱CR;酶免疫PCR) 肝組織病原學(xué)檢查 肝組織免疫組化技術(shù): HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝組織分子生物學(xué)檢查: HBV-DNA(原位雜交; 原位 PCR和/或原位雜交),病毒性肝炎(實驗室檢查）,.,99,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,