,病毒性肝炎,Viral Hepatitis,2,2018年7月4日8時(shí)55分,病毒性肝炎(viral hepatitis)  五種不同肝炎病毒 以肝臟損害為主的一組傳染性疾病,引 言,3,2018年7月4日8時(shí)55分,病毒分型,正式命名的5種肝炎甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒,引 言,4,2018年7月4日8時(shí)55分,根據(jù)傳播途徑的不同分類糞口途徑 甲型和戊型肝炎 季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播 乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC),引 言,5,2018年7月4日8時(shí)55分,危害 世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝,表231 19921995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,引 言,6,2018年7月4日8時(shí)55分,據(jù)衛(wèi)生部20032005年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?肝炎總發(fā)病率和死亡率有不同程度 發(fā)病率仍位于法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其?甲肝發(fā)病率 乙肝發(fā)病率 丙肝發(fā)病率 戊肝發(fā)病率呈波動(dòng)狀態(tài) 甲、乙肝疫苗接種面積 防制力度,引 言,7,2018年7月4日8時(shí)55分,第一節(jié) 甲型肝炎第二節(jié) 乙型肝炎第三節(jié) 丙型肝炎第四節(jié) 丁型肝炎第五節(jié) 戊型肝炎,目 錄,8,2018年7月4日8時(shí)55分,第一節(jié) 甲型肝炎,甲型肝炎病毒(HAV) 以肝臟損害為主的急性腸道傳染病 以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或流行，主要感染對(duì)象為兒童及青少年,9,2018年7月4日8時(shí)55分,病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施,第一節(jié) 甲型肝炎,10,2018年7月4日8時(shí)55分,一、病原學(xué),形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué) 抵抗力 動(dòng)物模型和體外培養(yǎng),第一節(jié) 甲型肝炎,11,2018年7月4日8時(shí)55分,形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)小RNA病毒科嗜肝病毒屬直徑2732nm無包膜，球形，由32個(gè)殼粒組成20面體對(duì)稱球形顆粒內(nèi)含單股正鏈RNA，7,500個(gè)左右核苷酸,第一節(jié) 甲型肝炎,12,2018年7月4日8時(shí)55分,抵抗力 較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng) 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中 HAV易通過食物和水在人群中傳播,存活數(shù)天至數(shù)月,第一節(jié) 甲型肝炎,13,2018年7月4日8時(shí)55分,溫 度 60 1h仍可存活 1012h部分滅活 100 1min完全滅活 4其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年 -20可存活多年并保持傳染性,第一節(jié) 甲型肝炎,14,2018年7月4日8時(shí)55分,化學(xué)消毒劑 抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒 余氯1015ppm 30min 3%福爾馬林5min均可滅活 70%乙醇3min部分滅活 不耐受冷凍干燥，對(duì)紫外線敏感,第一節(jié) 甲型肝炎,15,2018年7月4日8時(shí)55分,動(dòng)物模型 黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動(dòng) 物易感，且可傳代 細(xì)胞培養(yǎng) HAV生長緩慢，接種后約需4周才可 檢出抗原,第一節(jié) 甲型肝炎,16,2018年7月4日8時(shí)55分,圖231HAV電鏡圖,第一節(jié) 甲型肝炎,17,2018年7月4日8時(shí)55分,二、流行過程,傳染源 急性期患者 亞臨床感染者 靈長類動(dòng)物(黑猩猩、狨猴及獼猴等) 作為傳染源的意義不大,第一節(jié) 甲型肝炎,18,2018年7月4日8時(shí)55分,傳播途徑,經(jīng)食物傳播 經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品 經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播 衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū) 特點(diǎn) 發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播,第一節(jié) 甲型肝炎,19,2018年7月4日8時(shí)55分,人群易感性,普遍易感，感染后可獲得持久的免疫力，再次感染極為罕見嬰幼兒期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2歲）人群易感性 影響甲肝流行的關(guān)鍵因素接種甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施,第一節(jié) 甲型肝炎,20,2018年7月4日8時(shí)55分,三、流行特征,地區(qū)分布 世界范圍分布 甲肝發(fā)病率高 北美和北歐等發(fā)達(dá)國家 發(fā)病率低我國甲肝高流行區(qū)呈北高南低、西高東 低、農(nóng)村高城市低,我國拉丁美洲東南亞中東南美非洲,第一節(jié) 甲型肝炎,21,2018年7月4日8時(shí)55分,表232世界各地HAV流行狀況,（WHO 2000）,第一節(jié) 甲型肝炎,22,2018年7月4日8時(shí)55分,時(shí)間分布 周期性、季節(jié)性 人群分布 高流行區(qū) 低年齡人群，以嬰幼兒為多，514 歲發(fā)病率高，14歲后隨年齡增長而 低流行區(qū) 發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高,第一節(jié) 甲型肝炎,23,2018年7月4日8時(shí)55分,四、預(yù)防策略與措施,管理傳染源： 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、 早隔離、早治療 切斷傳播途徑： 保護(hù)易感人群：主動(dòng)免疫 甲肝減毒活疫苗 被動(dòng)免疫 甲肝免疫球蛋白,第一節(jié) 甲型肝炎,24,2018年7月4日8時(shí)55分,第二節(jié) 乙型肝炎,乙型肝炎病毒(HBV) 以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?25,2018年7月4日8時(shí)55分,病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施,第二節(jié) 乙型肝炎,26,2018年7月4日8時(shí)55分,形態(tài)與基因結(jié)構(gòu) 抵抗力 HBV抗原抗體系統(tǒng) 自然史 動(dòng)物模型和體外培養(yǎng),一、病原學(xué),第二節(jié) 乙型肝炎,27,2018年7月4日8時(shí)55分,形態(tài)與基因結(jié)構(gòu),嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài),第二節(jié) 乙型肝炎,圖232,圖233,28,2018年7月4日8時(shí)55分,第二節(jié) 乙型肝炎,圖234,29,2018年7月4日8時(shí)55分,第二節(jié) 乙型肝炎,圖235,30,2018年7月4日8時(shí)55分,表233 HBV不同基因型和血清型的地區(qū)分布,第二節(jié) 乙型肝炎,31,2018年7月4日8時(shí)55分,較強(qiáng)，對(duì)低溫、干燥、紫外線均有耐受性 自然條件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37下30d抗原性穩(wěn)定 pH2時(shí)6h、60時(shí)10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能滅活 煮沸30min/121高壓20min/160干熱2h等可滅活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%過氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒,抵抗力,第二節(jié) 乙型肝炎,32,2018年7月4日8時(shí)55分,HBsAg 最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一 是HBV感染的基本標(biāo)志 HBsAg陽性見于 乙肝的潛伏期、急性期 慢性乙肝 病毒攜帶 與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌 注意 HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染,HBV抗原抗體系統(tǒng),第二節(jié) 乙型肝炎,33,2018年7月4日8時(shí)55分,抗-HBs特異性中和抗體、保護(hù)性抗體 抗-HBs陽性可見于 乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動(dòng)或被動(dòng)免疫,第二節(jié) 乙型肝炎,34,2018年7月4日8時(shí)55分,HBcAg 不能從血清中直接檢出 Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測(cè)抗-HBc 非中和抗體、分IgM和IgG 主要見于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出，一般持續(xù)約6個(gè)月，提示HBV 復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動(dòng)性肝炎的重要標(biāo)志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在,第二節(jié) 乙型肝炎,35,2018年7月4日8時(shí)55分,HBeAg 與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早 意義 體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志 急性乙型肝炎的輔助診斷 判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性抗-HBe HBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動(dòng)期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失,第二節(jié) 乙型肝炎,36,2018年7月4日8時(shí)55分,表234 HBV感染血清學(xué)常見模式,第二節(jié) 乙型肝炎,37,2018年7月4日8時(shí)55分,典型的血清學(xué)變化,圖236 急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù),暴露后周數(shù),滴度,2018年7月4日8時(shí)55分,抗HBc IgM,HBcAg總抗體,HBsAg,急性期(6個(gè)月),HBeAg,慢性期(年),抗HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后周數(shù),滴度,典型的血清學(xué)變化,圖237 發(fā)展為慢性乙肝病毒感染,2018年7月4日8時(shí)55分,自然史 HBV感染后結(jié)局：病毒清除 病毒攜帶 病情遷延，慢性化 動(dòng)物模型和體外培養(yǎng) 黑猩猩、長臂猿和絨毛猴等高等靈長類動(dòng)物 家鴨、土撥鼠,第二節(jié) 乙型肝炎,40,2018年7月4日8時(shí)55分,二、流行過程,傳 染 源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝 HBsAg攜帶者,第二節(jié) 乙型肝炎,41,2018年7月4日8時(shí)55分,傳播途徑,經(jīng)血傳播醫(yī)源性傳播 母嬰傳播性接觸傳播 日常生活接觸傳播,第二節(jié) 乙型肝炎,42,2018年7月4日8時(shí)55分,人群易感性,對(duì)HBV普遍易感 易感性一般隨年齡 而 接種乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施,第二節(jié) 乙型肝炎,43,2018年7月4日8時(shí)55分,三、流行特征,地 區(qū) 分 布,第二節(jié) 乙型肝炎,圖238,44,2018年7月4日8時(shí)55分,地區(qū)分布 世界性 高流行區(qū) 8% 中流行區(qū) 27% 低流行區(qū) 2% 我國 農(nóng)村>城市 南方>北方 中南和華東>華北時(shí)間分布,第二節(jié) 乙型肝炎,無明顯的季節(jié)性,45,2018年7月4日8時(shí)55分,人群分布年齡和性別 高流行區(qū) 青少年和3040歲的成人 中流行區(qū) 仍以成人感染為主 低流行區(qū) 多2029歲年齡組發(fā)病高峰 職業(yè) 高危人群 醫(yī)務(wù)人員 托幼機(jī)構(gòu)兒童 妓女 靜脈內(nèi)濫用毒品者 男性同性戀者 家庭聚集性明顯,第二節(jié) 乙型肝炎,46,2018年7月4日8時(shí)55分,四、預(yù)防策略與措施,免疫預(yù)防為主、防治兼顧 優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群 強(qiáng)化乙肝疫苗預(yù)防接種 落實(shí)兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃 新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種 切斷傳播途徑加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)防治意識(shí) 管理傳染源,第二節(jié) 乙型肝炎,47,2018年7月4日8時(shí)55分,第三節(jié) 丙型肝炎,丙型肝炎病毒(HCV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?48,2018年7月4日8時(shí)55分,病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施,第三節(jié) 丙型肝炎,49,2018年7月4日8時(shí)55分,結(jié)構(gòu)黃病毒科丙型肝炎病毒屬 直徑4060nm 球狀顆粒由包膜、核衣殼和病毒核心構(gòu)成 單股正鏈RNA，9600個(gè)核苷酸編碼區(qū) 結(jié)構(gòu)區(qū) 編碼結(jié)構(gòu)蛋白 非結(jié)構(gòu)區(qū) 編碼非結(jié)構(gòu)蛋白 或功能蛋白,一、病 原 學(xué),第三節(jié) 丙型肝炎,圖239,50,2018年7月4日8時(shí)55分,抵抗力 較強(qiáng)，耐熱，對(duì)一般化學(xué)消毒劑尤其氯仿敏感抗體 抗-HCV及HCV RNA陽性 HCV感染并有傳染性 宿主 范圍狹窄 僅感染人和黑猩猩,第三節(jié) 丙型肝炎,51,2018年7月4日8時(shí)55分,二、流行過程,傳染源 丙肝病人 HCV無癥狀攜帶者 傳播途徑 與乙肝類似 人群易感性 普遍易感,第三節(jié) 丙型肝炎,52,2018年7月4日8時(shí)55分,三、流行特征,地區(qū)分布 世界性分布，但不均衡,第三節(jié) 丙型肝炎,圖2310,53,2018年7月4日8時(shí)55分,人群分布 感染集中在15歲以上年齡段 男性感染率>女性 主要集中在高危人群時(shí)間分布 無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主,第三節(jié) 丙型肝炎,54,2018年7月4日8時(shí)55分,四、預(yù)防策略與措施,防制原則與乙肝基本相同 但因病毒變異頻繁,目前尚無有效疫苗 以切斷傳播途徑為主,第三節(jié) 丙型肝炎,55,2018年7月4日8時(shí)55分,第四節(jié) 丁型肝炎,丁型肝炎病毒(HDV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?HDV須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病,56,2018年7月4日8時(shí)55分,第四節(jié) 丁型肝炎,病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施,57,2018年7月4日8時(shí)55分,一 、病 原 學(xué),病毒屬的唯一成員完整的HDV顆粒 HDV基因組和抗原（HDAg）所組成的核殼體，包膜是HBsAg 單股負(fù)鏈、環(huán)狀RNA 1700個(gè)核苷酸穩(wěn)定，不易變異,第四節(jié) 丁型肝炎,58,2018年7月4日8時(shí)55分,HBs抗原,RNA,d 抗原,圖2311 丁型肝炎病毒 (),2018年7月4日8時(shí)55分,59,2018年7月4日8時(shí)55分,缺陷病毒 復(fù)制需要HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟分泌和釋放 1個(gè)血清型抗-HDV IgM：用于早期診斷 抗-HDV IgG：診斷慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志,第四節(jié) 丁型肝炎,60,2018年7月4日8時(shí)55分,二、流行過程,傳染源丁肝病人無癥狀攜帶者,第四節(jié) 丁型肝炎,傳播途徑 與乙肝類似人群易感性 普遍易感,61,2018年7月4日8時(shí)55分,抗HBs,癥狀,ALT升高,HDV總抗體,抗HDV IgM,HDV RNA,HBs抗原,典型的血清學(xué)變化,圖2312 乙肝-丁肝聯(lián)合感染,滴度,暴露后時(shí)間,2018年7月4日8時(shí)55分,黃疸,癥狀,ALT,HDV總抗體,抗HDV IgM,HDV RNA,HBsAg,圖2313 乙肝-丁肝重疊感染,典型的血清學(xué)變化,滴度,暴露后時(shí)間,2018年7月4日8時(shí)55分,三、流行特征,全球分布 HDV感染高度流行區(qū) 地中海地區(qū)、中東、中亞、西非、南美亞馬遜河盆地 和南太平洋某些島嶼我國 城市>農(nóng)村 無性別、年齡差異,第四節(jié) 丁型肝炎,64,2018年7月4日8時(shí)55分,HDV患病率,高,中等,低,極低,沒有數(shù)據(jù),臺(tái)灣,太平洋島國,圖2314 丁肝感染的地理分布,2018年7月4日8時(shí)55分,四、預(yù)防策略與措施,主要防制措施與乙肝相同 接種乙肝疫苗加強(qiáng)獻(xiàn)血管理防止HBV攜帶者和HDV攜帶者密切接觸,第四節(jié) 丁型肝炎,2018年7月4日8時(shí)55分,66,第五節(jié) 戊型肝炎,戊型肝炎病毒(HEV) 糞-口途徑傳播的 以肝臟損害為主的急性傳染病,67,2018年7月4日8時(shí)55分,病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施,第五節(jié) 戊型肝炎,68,2018年7月4日8時(shí)55分,一、病原學(xué),嵌杯樣病毒科結(jié)構(gòu) 無包膜、直徑2738nm、20面體 表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒 實(shí)心和空心兩種顆粒 單股正鏈RNA7,200個(gè)核苷酸 ,3個(gè)開放讀碼框架抵抗力 不穩(wěn)定，對(duì)高鹽、氯化銫和氯仿敏感 反復(fù)凍融易降解 48、35d病毒滴度 長期保存 液氮/-85超低溫冰箱內(nèi),第五節(jié) 戊型肝炎,69,2018年7月4日8時(shí)55分,二、流行過程,傳染源 潛伏末期和急性期病人(臨床型 、亞臨床型和隱性感染)傳播途徑 經(jīng)糞-口途徑傳播人群易感性 人對(duì)HEV普遍易感 抗體 抗-HEV：中和病毒,第五節(jié) 戊型肝炎,70,2018年7月4日8時(shí)55分,三、流行特征,地區(qū)分布 世界性分布 亞、非、中美洲的發(fā)展中國家 我國 北方>南方、東部>西部、農(nóng)村>城市 時(shí)間分布 明顯的季節(jié)性，多見于雨季或洪水后 人群分布 多青壯年，高發(fā)年齡在1535歲,一般男性患病>女性 孕產(chǎn)婦罹患率 病死率,第五節(jié) 戊型肝炎,71,2018年7月4日8時(shí)55分,四、預(yù)防策略與措施,與甲肝基本相同 應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施,第五節(jié) 戊型肝炎,72,2018年7月4日8時(shí)55分,表23-5 我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點(diǎn)的比較,第五節(jié) 戊型肝炎,73,2018年7月4日8時(shí)55分,