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7/4/2018,中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn) 中醫(yī)四診,.,診斷疾病,包括診與斷兩個(gè)部分： 診——是指觀察、檢查、調(diào)查； 斷——是指分析、推理、判斷。 中醫(yī)診斷學(xué)：診法與辨證兩大部分。,.,中醫(yī)診斷特點(diǎn):,observation auscultation and olfaction interrogation palpation,望,聞,問(wèn),切,神,圣,工,巧,1. 司外揣內(nèi) 2. 見(jiàn)微知著 3. 以常達(dá)變,.,四診的內(nèi)容,望診:醫(yī)生用視覺(jué)觀察病人全身及局部情況。 聞診:醫(yī)生用聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)判斷病人聲音及氣味的變化。 問(wèn)診:醫(yī)生詢問(wèn)病者及家人了解疾病發(fā)生發(fā)展癥狀及其他 情況。 切診:通過(guò)按切患者的脈搏、肌膚、四肢、脘腹了解脈象、皮溫、四肢脘腹的情況。,.,第一節(jié) 望 診,.,.,全身望診,.,望神,是指通過(guò)觀察人的精神意識(shí)等變化以了解人體氣血衰盛及推斷病勢(shì)的重輕、預(yù)后、兇吉。,.,,得神、少神、無(wú)神、假神,.,望 色,常色: 微黃透著紅, 明潤(rùn)泛光澤 包括主色和客色。,.,望 色,.,.,.,,.,.,,.,.,望形體,1、肥胖—痰濕體質(zhì)； 干瘦—多火體質(zhì) 2、浮腫 水腫證 臌脹證 3、瘦癟 惡病質(zhì) 疳積證,.,望動(dòng)態(tài),1、動(dòng)靜 多動(dòng)—多為陽(yáng)證，熱證，實(shí)證 少動(dòng)—多為陰證，寒證，虛證 2、咳喘 氣粗聲重，坐而仰首者—多為熱證，實(shí)證； 喘促氣短，坐而俯首—多為寒證，虛證。 3、抽搐：主肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 4、偏癱：中風(fēng)偏枯證 4、痿痹 痹證—關(guān)節(jié)腫痛，曲伸不利，麻木疼痛。 痿證—四肢痿軟無(wú)力，行走困難。,.,局部望診,望頭面：頭過(guò)大、頭過(guò)小——先天不足。 頭眼歪斜——中風(fēng) 望五官（眼、耳、鼻、口唇、齒齦、咽喉） 望頸項(xiàng)軀體,.,五輪學(xué)說(shuō),.,癭瘤——肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝 瘰疬——痰凝或血瘀 項(xiàng)強(qiáng)——經(jīng)氣不利或熱極生風(fēng) 雞胸——先天不足，后天失養(yǎng) 腹部深陷——久病虛弱，新病津脫 腹部青筋暴露——肝郁血瘀,.,桶狀胸，舟狀腹,.,腹部凹陷 腹部膨隆,.,望皮膚,1、外形：水腫、鼓脹、皮膚干癟枯槁、疳積、皮膚甲錯(cuò) 2、斑：斑形如錦，或紅或紫，平攤于皮膚，撫之不礙手消失后不脫皮。 3、疹：色紅，形如米粟，稍高于皮膚，摸之有礙手感，消失后脫皮。 4、癰毒疔癤：丹毒、濕毒、癰、疽、疔、癤,.,痤瘡,.,望毛發(fā),.,望排出物,1、望痰涎涕唾 2、望嘔吐物 3、望大便 4、望小便,.,望小兒指紋,正常指紋：紅黃相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。 內(nèi)容：觀察指紋長(zhǎng)短，顏色，浮沉三個(gè)方面。 部位：分風(fēng)、氣、命三關(guān)。 望小兒指紋臨床意義： 浮沉分表里， 紅紫辨寒熱， 淡滯定虛實(shí)， 三關(guān)測(cè)輕重。,.,.,舌診,舌為心之苗，又為脾之外候。 舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接或間接地聯(lián)系于許多臟腑。心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)均聯(lián)絡(luò)舌本。 臟腑的精氣可上營(yíng)于舌，臟腑的病變亦可從舌象變化反映出來(lái)。,.,臨床意義,舌象的變化能較客觀地反映人體氣血的盛衰，病邪的性質(zhì)，病位的淺深，病情的進(jìn)退，以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。,.,舌的部位,舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（腎、膀胱）；舌邊（肝膽）,.,正常舌象：舌體柔軟，運(yùn)動(dòng)靈活自如，顏色淡紅，胖瘦老嫩大小適中，無(wú)異常形態(tài)；舌苔色白，顆粒均勻，薄薄地鋪于舌面，干濕適中。正常舌象一般稱為“淡紅舌，薄白苔”。,正常舌象,.,常見(jiàn)病理舌色,淡白舌——主寒證、虛證 紅 舌——主熱證 絳 舌——主熱盛,色深少津——屬熱 淡紫濕潤(rùn)——屬寒,青紫舌,,.,青紫舌,淡紅舌,淡白舌,紅絳舌,常見(jiàn)病理舌色,.,常見(jiàn)病理舌形,老嫩、胖瘦、裂紋,老——多屬實(shí)證、熱證； 嫩——多屬虛寒證,舌質(zhì)淡白而有裂紋——多屬陰血不足 舌質(zhì)紅絳而有裂紋——多屬熱盛,胖：,舌質(zhì)淡白腫脹——多屬脾腎陽(yáng)虛； 舌質(zhì)紅赤腫脹——多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或熱毒亢盛,瘦：,舌質(zhì)淺淡瘦薄——多為氣血不足，心脾兩虛； 舌質(zhì)紅絳瘦薄——多屬陰虛熱盛，津液耗傷,裂紋：,,.,常見(jiàn)病理舌形,老嫩舌,胖瘦舌,裂紋,.,常見(jiàn)病理苔色,白苔—主表證、寒證 黃苔—主里證、熱證,灰黑苔,干——熱熾傷陰 濕——陽(yáng)虛寒盛,,白苔,黃苔,灰黑苔,.,苔質(zhì),苔薄，疾病輕淺 苔厚，外邪入里，或里有積滯,厚薄,潤(rùn)燥,濕潤(rùn)：津液未傷 干燥：津液已耗,水滑苔——多為水濕內(nèi)停,腐膩,腐苔：苔質(zhì)疏松而厚，如豆腐渣 膩苔：苔質(zhì)細(xì)膩而致密，擦之不去，刮之不脫,腐苔——實(shí)熱蒸化胃中食濁 膩苔——濕濁內(nèi)盛,.,厚苔,霉腐苔,滑膩苔,花剝苔,花剝苔——多屬胃的氣陰不足,.,,醫(yī)者意也，齒痕舌就是波浪形的舌側(cè)。 水主波浪。 腎主水，水與血汗液等有密切聯(lián)系。 因此，看見(jiàn)齒痕舌，有兩個(gè)思路： 1，肝膽經(jīng)受影響——水多木漂； 2，齒痕越明顯并且舌錐形則心腎二經(jīng)已久病了。 3，齒痕越明顯并且舌胖大形則肺脾經(jīng)已久病了！ 4，齒痕越明顯并且舌見(jiàn)白苔厚則腎經(jīng)已久病了！ 5，齒痕越明顯并且舌見(jiàn)白苔薄則肺經(jīng)已久病了！,.,綜合觀察,舌色：淡白、紅、絳、青紫,苔色：白苔、黃苔、灰黑苔,舌形：老、嫩、胖大、瘦小齒痕、芒刺、裂紋,.,第二節(jié) 聞 診,中醫(yī) 中醫(yī)四診,.,聽(tīng)聲音指聽(tīng)病人語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、呃逆、噯氣、嘔吐等各種聲響的變化。 1、聲音： 實(shí)證、熱證--聲音重濁而粗、高亢洪亮、煩躁多言 虛證、寒證--聲音輕清，細(xì)小低弱，靜默懶言 新病--聲音重濁、嘶啞 久病--聲音輕清、體弱,聽(tīng)聲音,.,2、語(yǔ)言 譫語(yǔ)--神志不清，語(yǔ)無(wú)倫次，語(yǔ)意數(shù)變，聲音高亢。 鄭聲--神志不清，聲音細(xì)微，語(yǔ)多重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)。 獨(dú)語(yǔ)--神志不清，喃喃自語(yǔ)，喋喋不休，逢人則止。 狂言--精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，不避親疏。 言謇--舌強(qiáng)語(yǔ)謇，言語(yǔ)不清。,熱擾心神,心氣大傷，精神錯(cuò)亂,心氣不足，痰氣郁結(jié),痰火擾心,中風(fēng)證,.,實(shí)證、熱--呼吸聲高氣粗而促； 虛證、寒證--呼吸聲低氣微而慢； 元?dú)獯髠?-呼吸急促而氣息微弱 肺腎之氣欲絕--氣粗但呼吸不勻，或時(shí)斷時(shí)續(xù),,3、呼吸,.,呼吸聲,1、少氣--多屬氣虛。 2、上氣--多屬實(shí)熱證，為邪熱內(nèi)盛所致。 3、喘--呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動(dòng)，或張口抬肩不能干臥，喘有虛實(shí)之分。 4、哮--呼吸時(shí)喉中有哮鳴聲。 5、太息—肝氣郁結(jié),.,咳嗽聲,實(shí)證--咳聲重濁有力 虛證--咳聲低微無(wú)力 風(fēng)寒--痰白而清稀者 肺熱--痰黃而粘稠者 燥咳--干咳無(wú)痰或少量稠 痰 頓咳（百日咳）--咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔吐、咳血，終止時(shí)作鷺鷥叫聲，常見(jiàn)于小兒，多因風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致。 白喉--咳聲如犬吠，多屬肝腎陰虛，火毒攻喉所致。,4、咳嗽,.,,嘔吐——嘔、干嘔、吐,嘔者有聲有物； 干嘔又稱“噦”； 吐指有物無(wú)聲。,若吐勢(shì)徐緩，聲音低微，吐物呈清水、痰涎，多屬虛寒證； 吐勢(shì)急猛，聲音壯厲，吐物呈粘痰黃水，或酸或苦，常見(jiàn)于實(shí)證； 若朝食暮吐，或暮食朝吐，稱為“反胃”，多因脾胃虛寒，命門(mén)火衰，不能運(yùn)化水谷所致。,5、嘔吐,.,呃逆聲,呃逆--俗稱“打呃”。呃聲高亢而短，響亮有力，常見(jiàn)于實(shí)證；呃聲低沉而長(zhǎng)，氣弱無(wú)力，多屬虛寒證；久病呃逆，呃聲短促低微，斷斷續(xù)續(xù)，是胃氣衰敗的危重證候。,6、呃逆,.,噯氣,噯氣--稱“打飽嗝”。飲食之后，偶有噯氣，并非病態(tài)。若噯出酸腐氣味，兼胸脘脹悶者，多屬宿食不消，或胃脘氣滯；噯聲響亮，頻頻發(fā)作，得呃和矢氣后，則脘腹寬舒，多為肝氣犯胃，肝胃不和。,.,嗅氣味,嗅氣味指嗅病人體內(nèi)發(fā)出的各種氣味，以及分泌物、排泄物等異常氣味。 1、口氣 2、汗氣 3、痰涕氣味 4、二便氣味 5、經(jīng)帶氣味 6、病室氣味,.,第三節(jié) 問(wèn) 診,.,一般情況,1、姓名 2、年齡 3、性別 4、地址 5、聯(lián)系電話,1、主訴 2、現(xiàn)病史 3、既往史 4、個(gè)人生活史 5、家族史,.,主訴,主訴是病人就診時(shí)最主要的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。 　　 例如：四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個(gè)月。 　　　　 發(fā)熱、咳嗽三天。,.,問(wèn)既住病史與家族史,了解病人既往健康情況，曾患何病，往往可以幫助辨證并做為當(dāng)前臨床用藥的參考。如素患肝陽(yáng)偏亢的人，可以引起中風(fēng)；素有胃病、癲癇等疾患，容易復(fù)發(fā)；素體虛弱，就更應(yīng)慎用攻下；素體陽(yáng)盛，用藥則宜偏涼等等。 某些疾病有傳染性和遺傳性，詢問(wèn)病人家族史，可有助于診斷。此外病人的生活習(xí)慣、飲食嗜好等也能影響病情，故與疾病有關(guān)的生活起居情況，也應(yīng)詢問(wèn)。,.,,十問(wèn)歌,一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。 五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨。 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。 婦女尤問(wèn)經(jīng)帶產(chǎn)，遲促閉崩皆可見(jiàn)。 再添片語(yǔ)告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。,問(wèn)現(xiàn)在癥狀,.,一、問(wèn)寒熱,寒--惡寒和畏寒。 惡寒：自覺(jué)怕冷，雖加衣被或近火取暖，仍覺(jué)寒冷者。 畏寒：久病體弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解者。 熱--實(shí)熱和虛熱。 實(shí)熱：機(jī)體受外邪侵襲，體溫升高者。 虛熱：患者陰陽(yáng)、氣血不足引起發(fā)熱，兼見(jiàn)其他虛證癥。,.,寒熱表現(xiàn),1、惡寒發(fā)熱 2、但寒不熱 3、壯熱 4、但熱不寒 5、潮熱：陰虛潮熱 濕溫潮熱 陽(yáng)明潮熱 6、寒熱往來(lái),.,二、問(wèn)汗,[有汗、無(wú)汗]表證無(wú)汗—表寒證表證有汗—表熱征里證大汗—里熱實(shí)證 [出汗時(shí)間]1.自汗—?dú)馓撟C、陽(yáng)虛證2.盜汗—陰虛證 [局部辨汗]1.頭汗—上焦?jié)駸峄蛑薪節(jié)駸嵊魷隆?2.半身汗—風(fēng)痰或風(fēng)濕阻絡(luò)，而營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血不和所致。3.手足心汗—脾胃有病，運(yùn)化失常，津液旁達(dá)四肢，故手足心汗出。,.,三、問(wèn)疼痛,1、疼痛性質(zhì)—脹痛，氣滯；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或陽(yáng)虛；灼痛（熱痛），熱盛；絞痛，實(shí)邪阻滯或陰寒凝滯；隱痛，精血虛或陽(yáng)虛；重痛，濕阻；酸痛，腎虛或陽(yáng)虛濕阻；游走痛，風(fēng)邪或氣滯。 2、疼痛部位—頭痛、胸痛、脅痛、脘腹痛、腰痛、周身痛,.,四、問(wèn)飲食口味,1、食欲和食量 2、口渴和飲水 3、口味,.,五、問(wèn)睡眠,虛證：心血不足，陰虛火旺 失眠 實(shí)證：邪氣內(nèi)擾，氣機(jī)失調(diào)，痰熱食滯 虛證：陽(yáng)虛陰盛、氣血不足 嗜睡 實(shí)證：痰濕內(nèi)盛，困擾心神,,,.,六、問(wèn)二便,小便色黃而短小者——熱證。 尿白而清長(zhǎng)——寒證。 便秘久病、老人、孕婦或產(chǎn)后便秘多屬虛證。新病便秘、腹脹、發(fā)熱多見(jiàn)于實(shí)熱證。,.,泄瀉 大便清稀如水或兼有惡寒發(fā)熱者，為外感寒濕。 大便黃褐、熱臭、肛門(mén)灼熱為濕熱。 大便酸臭為食滯 。 久瀉不止，腹脹納呆，面色萎黃為脾虛。 黎明前腹瀉為腎陽(yáng)虛。 腹痛即瀉，瀉后痛不減為肝郁犯脾。 大便膿血，里急后重為痢疾。,.,月經(jīng),婦女有月經(jīng)、白帶、妊娠、產(chǎn)育等生理現(xiàn)象。即使患一般疾病，也要注意到這幾方面的情況和關(guān)系，特別是月經(jīng)。 月經(jīng)周期一般為二十八天左右，經(jīng)期三至四天，亦有多至五、六天，量適中，色正紅。 月經(jīng)先期，顏色鮮紅量多，多屬血熱；色淡量少，月經(jīng)凈后腹痛，多屬氣血不足。 月經(jīng)后期，色暗多塊，經(jīng)前腹痛，多屬寒證、瘀血；色淡量少，多屬血虛。,.,第四節(jié) 切 診,切脈,觸診,.,脈診,脈診部位： 常用取寸口脈。 寸口可分 寸、關(guān)、尺三部。,.,脈診方法,環(huán)境安靜，氣血平和。 取正坐或仰臥位。 手臂與心臟保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下墊脈枕。 脈診取寸關(guān)尺位，以指腹切脈體。 切脈須舉、尋、按。 注意觀察脈象的位、數(shù)、形勢(shì)四個(gè)方面。,.,正常脈象：三部有脈，不浮不沉，不快不慢，一息四至，來(lái)去從容，和緩有力，節(jié)律均勻。,.,小兒脈多數(shù)，老人脈多弱，瘦人脈多浮，胖人脈多沉，夏季脈多洪，冬季脈多沉，運(yùn)動(dòng)員脈多遲緩而有力等均屬正常脈象。,正常脈象可受年齡、性別、體質(zhì)、精神狀況、氣候等因素影響，而有一定的差異。,.,部位比較,浮脈 [脈象]輕取即得，重按反減，舉之有余，按之稍弱，如水上浮木。 [主病]主表證。,沉脈 [脈象]輕取不應(yīng)，重按始得，如石沉水底。 [主病]主里證。有力為里實(shí)癥，無(wú)力為里虛證。,.,頻率比較,遲脈 [脈象]脈來(lái)遲緩，一息不足四至。 [主病]有力為寒實(shí)證，無(wú)力為寒虛證。,數(shù)脈 [脈象]脈搏加快，一息脈來(lái)五至以上。 [主病]主熱證。有力為實(shí)熱證，無(wú)力為虛熱證。,.,脈力比較,虛脈 [脈象]舉之無(wú)力，按之空虛，應(yīng)指軟弱。 [主病]主虛證，多為氣血皆虛。,實(shí)脈 [脈象]脈來(lái)堅(jiān)實(shí)，三部有力，來(lái)去俱盛。 [主病]多主實(shí)證。若虛證見(jiàn)實(shí)脈為險(xiǎn)侯。,.,通暢度比較,滑脈 [脈象]往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，如珠走盤(pán)。 [主病]主痰飲，食滯，實(shí)熱。 澀脈 [脈象]往來(lái)難澀不暢，有如輕刀刮竹。 [主病]氣滯血瘀，傷精血少，痰食內(nèi)停,弦脈 [脈象]端直而長(zhǎng)，如按琴弦。 [主病]主肝膽病，諸痛，痰飲，瘧疾。 緊脈 [脈象] 脈來(lái)繃急，緊張有力，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。特點(diǎn)是搏動(dòng)的張力大。 [主病] 主寒證，主痛證。,.,弦與緊,.,充盈度比較,洪脈 [脈象] 來(lái)盛去衰，勢(shì)如波濤洶涌。 [主病] 主熱盛。 濡脈 [脈象]浮而細(xì)軟，輕取即得，按之則無(wú)。 [主病]主虛證、濕證。,細(xì)脈 [脈象]脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕。 [主病]諸虛勞損證，又主傷寒、痛證、濕證。,.,節(jié)律比較,代脈 [脈象] 脈來(lái)緩慢而有規(guī)則的間歇，間歇時(shí)間較長(zhǎng)。 [主病] 主臟氣衰微、風(fēng)證痛證、驚恐、跌仆損傷。體質(zhì)異?；驄D女妊娠。 結(jié)脈 [脈象] 脈來(lái)遲緩而有不規(guī)則的間歇。 [主病] 主陰盛氣結(jié)，痰滯血瘀。 促脈 [脈象] 脈來(lái)急數(shù)而有不規(guī)則的間歇。 [主病] 主陽(yáng)盛實(shí)熱，氣血痰飲宿食停滯，主腫癰。,.,常見(jiàn)脈象及主病,.,相兼脈與主病,徐靈胎稱之為合脈，有二合脈、三合脈、四合脈之分。 相兼脈象的主病，往往是各脈象主病的總和。 浮脈主表證，數(shù)脈主熱證，浮數(shù)脈相兼即主表熱證； 沉脈主里證，細(xì)脈主血虛證，數(shù)脈主熱證，沉細(xì)數(shù)相兼即主虛熱證； 弦脈主肝膽病，數(shù)脈主熱證，滑脈主痰濕，弦數(shù)滑脈相兼，其主病為肝膽濕熱或肝火挾痰。,.,真臟脈（敗脈、死脈、絕脈）,無(wú)胃之脈—無(wú)沖和，應(yīng)指堅(jiān)搏，邪盛正衰，心肝腎臟氣外現(xiàn)，病重。 無(wú)神之脈---脈率亂，散澀脈為主，先天后天衰敗，神氣將絕，病危。 無(wú)根之脈---虛大無(wú)根或微脈為主，亡陽(yáng)，病危。,.,觸診,按胸脅—心肺肝的病變。 按虛里—測(cè)宗氣盛衰。 按脘腹--了解脘腹有無(wú)腫塊及壓痛。 按肌膚--審察肌表的寒熱、潤(rùn)燥及腫脹等。 按手足--手足的寒溫可測(cè)知陽(yáng)氣的存亡 按腧穴--按壓體表上某些特定的穴位，以了解這些穴位的變化和反應(yīng)，來(lái)推斷內(nèi)臟的某些疾病。,.,7/4/2018,.,思考題,1．如何理解四診合參？ 2．脈診是如何判斷虛實(shí)與表里？ 3．膩苔與腐苔有何不同？ 4．疼痛的常見(jiàn)部位和性質(zhì)？ 5．望動(dòng)態(tài)如何推論疾病的寒熱虛實(shí)？ 6．試述五色主病？ 7．望神的臨床意義及假神臨床特點(diǎn)？ 8．如何望形態(tài)？ 9．如何望頭、頭發(fā)與五官？ 10．如何望舌質(zhì)的色與形？,.,