.,呼吸系統(tǒng)評估,Respiratory System Assessment,.,課堂目標(biāo)Learning objectives,說出胸部重要的體表標(biāo)志To state thoracic surface marker,描述呼吸系統(tǒng)檢查的內(nèi)容檢查To describe the content of Respiratory System,正確進(jìn)行胸壁、胸廓檢查To carry out the examination of chest wall and thoraces correctly,描述并正確進(jìn)行肺部檢查To describe and carry out the examination of lungs correctly,.,一、胸部的體表標(biāo)志 胸部的體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、自然陷窩、線性標(biāo)志和分區(qū)，借以標(biāo)記正常胸廓內(nèi)器官的輪廓和位置，以及異常體征的部位和范圍。,.,.,胸部體表標(biāo)志,骨性標(biāo)志胸骨上切跡胸骨柄胸骨角劍突肋間隙脊柱棘突脊肋角,.,胸骨角：是由胸骨柄與胸骨體連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，是計數(shù)肋骨、肋間隙順序的主要標(biāo)志。脊柱棘突：后正中線標(biāo)志。第7頸椎棘突最突出，其下是胸椎起點(diǎn)，常以此作為胸椎計數(shù)的標(biāo)志。肩胛骨：位于后胸壁2-8肋骨間。直立位兩肩下垂，肩胛下角系第7或8肋骨水平標(biāo)志，可作為計數(shù)后胸部肋骨的標(biāo)志。,.,.,.,前胸壁的自然陷窩和線性標(biāo)志,側(cè)胸壁的自然陷窩和線性標(biāo)志,.,后胸壁的分區(qū)和線性標(biāo)志,.,（一）胸廓檢查,正常胸廓兩側(cè)大致對稱，近似橢圓形。成人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1:1.5，兒童和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，呈圓柱形。常見的胸廓外形改變見圖,常見的胸廓外形改變,.,1扁平胸2桶狀胸 3佝僂病胸 佝僂病胸多見于兒童，其特點(diǎn)見表4-42。 4 胸廓一側(cè)變形 5 胸廓局部隆起 6 脊柱畸形引起的胸廓改變,.,.,（二）胸壁,評估胸壁主要通過視診和觸診。除應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和肌肉發(fā)育的情況外，還應(yīng)著重評估胸壁靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛和肋間隙。 1胸壁靜脈 2皮下氣腫 3胸壁壓痛,.,（三）乳房檢查,評估時病人取坐位或仰臥位，充分暴露胸部。先視診，再觸診。除評估兩側(cè)乳房外，還應(yīng)評估引流乳房部位的淋巴結(jié)。（一）視診 1對稱性 2乳房皮膚 （1）發(fā)紅；（2）水腫；（3）回縮 3乳頭,.,（二）觸診 乳房觸診的內(nèi)容與評價見表4-43。 正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌感，隨著年齡和生理周期的變化可有改變。 青年人乳房柔軟，質(zhì)地均勻一致；而老年人多呈纖維感和結(jié)節(jié)感。 月經(jīng)期乳房小葉充血，乳房有緊張感；妊娠期乳房增大并有柔韌感；哺乳期呈結(jié)節(jié)感。,.,.,（三）乳房檢查,臨床意義：急性乳腺炎常見于哺乳期婦女，表現(xiàn)為乳房紅、腫、熱、痛，多局限于乳房的某一象限，觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身中毒癥狀。乳腺癌常見于中年以上婦女，一般無炎癥表現(xiàn)，常為單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭多回縮，晚期常伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,.,肺和胸膜檢查,視診呼吸運(yùn)動：男性和兒童腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。異常呼吸型態(tài)呼吸頻率12-20次/分,.,呼吸節(jié)律：,潮式呼吸：表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸轉(zhuǎn)為深快，然后再由深快變?yōu)闇\慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停；周而復(fù)始。提示病情危重，見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥。間停呼吸：表現(xiàn)為規(guī)律呼吸數(shù)次后，突然停止一段時間，在次開始規(guī)律呼吸；周而復(fù)始。病因同潮式呼吸，但預(yù)示病情更嚴(yán)重。嘆氣樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，伴有嘆息聲。見于神經(jīng)衰弱、情緒緊張或抑郁等。,.,肺和胸膜檢查,觸診胸廓擴(kuò)張度觸覺語顫胸膜摩擦感,.,（一）胸廓擴(kuò)張度 1評估方法,前胸部,.,呼氣,吸氣,.,.,（二）語音震顫 1評估方法 圖4-40，背部語音震顫評估的部位見圖4-41。,圖4-41背部語音震顫評估的部位,圖4-40語音震顫評估的方法,.,2臨床意義 （1）生理變化：語音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。 （2）病理變化：語音震顫病理性變化的臨床意義見表4-44。（三）胸膜摩擦感胸膜炎吸氣、呼氣均可觸及，屏氣消失,.,.,三、叩診 胸部叩診方法有間接叩診法和直接叩診法，臨床上多采用間接叩診法。（一）正常叩診音 1正常肺部叩診音 肺部叩診的區(qū)域見圖4-42。 正常肺部叩診音為清音，其音響強(qiáng)弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)（見下表）。,.,圖4-42 肺部叩診和聽診的區(qū),.,正常胸部叩診音,.,.,2肺界的叩診 （1）肺上界：又稱Kronig峽，正常約為46cm。 （2）肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。 （3）肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。 （4）肺下界移動范圍：即相當(dāng)于呼吸時膈的移動范圍（圖4-43）。正常肺下界移動范圍為68cm。,.,正常肺尖寬度與肺下界移動范圍,.,圖4-43肺下界的移動范圍,.,肺下界移動范圍減小見于： 肺組織彈性減低，如阻塞性肺氣腫等。 肺組織萎縮，如肺不張等。 肺組織炎癥和水腫。 局部胸膜粘連。當(dāng)大量胸腔積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及肺下界移動范圍不能叩出。,.,（二）異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時，則為異常叩診音。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍大小及部位深淺。 胸部異常叩診音及其臨床意義見表4-45。,.,.,四、聽診 聽診順序一般由肺尖開始，分別評估前胸、側(cè)胸及后背，自上而下逐個肋間進(jìn)行，并在左右對稱的部位進(jìn)行對比。肺部聽診的區(qū)域見圖4-42，聽診特點(diǎn)見下表。,圖4-42 肺部叩診和聽診的區(qū)域,.,.,正常情況下呼吸音的分布及其特點(diǎn),.,正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄有關(guān)。 4種正常呼吸音的分布見圖4-44，影響肺泡呼吸音的生理因素與變異見表4-46。其特征見表4-47。,圖4-44四種正常呼吸音的分布,.,.,.,（二）異常呼吸音 1異常肺泡呼吸音 包括肺泡呼吸音減弱或消失、肺泡呼吸音增強(qiáng)、呼氣音延長、斷續(xù)呼吸音、粗糙性呼吸音等，其臨床意義見下表。 2異常支氣管呼吸音 3異常支氣管肺泡呼吸音,.,.,.,.,.,（2）聽診特點(diǎn)：,.,（3）臨床意義： 肺部局限性濕啰音，提示局部病變，如肺炎、肺結(jié)核病或支氣管擴(kuò)張。 兩側(cè)肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血、支氣管肺炎等。 如兩肺野滿布濕啰音，多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。,.,2干啰音 （1）發(fā)生機(jī)制見圖4-46。根據(jù)音調(diào)的高低，干啰音可分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音，其特點(diǎn)見表4-49。,圖4-46干啰音的發(fā)生機(jī)制,.,.,（2）聽診特點(diǎn)：,.,（3）臨床意義： 局限性干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等； 雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。,.,（四）語音共振 語音共振的發(fā)生機(jī)制、臨床意義與語音震顫基本相同。 評估時要在胸部兩側(cè)對稱部位比較其強(qiáng)弱和性質(zhì)。語音共振減弱：見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等。語音共振增強(qiáng)：見于肺實(shí)變、肺空洞及胸腔積液上方壓迫性肺不張的區(qū)域。,.,（五）胸膜摩擦音 1發(fā)生機(jī)制 2聽診特點(diǎn) 見下表。 3臨床意義 胸膜摩擦音常見于急性纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等。,.,.,肺和胸膜檢查,叩診叩診音清音resonance過清音heperresonance濁音dullness實(shí)音flatness鼓音tympany,.,叩診(續(xù))percussion-cont,方法method 間接叩診mediate percussion 直接叩診immediate percussion 內(nèi)容content 肺尖fossae 肺下界inferior boundary of lung 肺下界移動度Measure diaphragmatic excursion,.,肺和胸膜檢查,聽正常呼吸音 肺泡呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音異常呼吸音abnormalbreath sound羅音rale 濕羅音moist rale 、干羅音rhonchus 胸膜摩擦音pleural friction rub,.,QUESTIONS？,