泌尿系統(tǒng)疾病,.,正常腎切面,.,基本單位：腎單位(nephron) 腎單位由腎小球和腎小管構(gòu)成。 腎小球(glomerulus)由血管球和腎球囊構(gòu)成。 腎小球毛細(xì)血管壁為濾過膜(filtering menbrance )，由內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成,.,正常腎小球（PAS染色）,.,正常腎小球,.,.,.,泌尿系統(tǒng)疾病種類炎癥腫瘤代謝性疾病尿石病血管疾病先天性畸形等。,.,腎小球腎炎 glomerulonephritis,.,概念：腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎癥。分類：原發(fā)性腎小球腎炎(primary glomerulonephritis)：原發(fā)于腎臟的獨立性疾病，腎為惟一或主要受累的臟器。繼發(fā)性腎小球疾病(secondary glomerulonephritis) ：由免疫性、血管性或代謝性全身性疾病引起的腎小球病變。遺傳性腎炎(hereditary nephritis) ：以腎小球改變?yōu)橹鞯倪z傳性家族性腎臟疾病。,.,抗原的產(chǎn)生和來源抗原-抗體復(fù)合物形成抗原-抗體復(fù)合物介導(dǎo)免疫損傷,一、病因和發(fā)病機(jī)制,.,抗原的產(chǎn)生和來源內(nèi)源性抗原：腎小球性抗原非腎小球性抗原外源性抗原生物性病原體藥物外源性凝集素異種血清,.,抗原抗體復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要原因。兩種與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制：循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積腎小球原位免疫復(fù)合物形成,.,1.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎,circulating immune complex nephritis電鏡：高電子密度的致密物，系膜區(qū)，內(nèi)皮細(xì)胞和基膜之間（內(nèi)皮下沉積物 subendothelial deposits），基膜與足細(xì)胞之間（上皮下沉積物 subepithelial deposits ）。免疫熒光：顆粒狀沉積物,.,.,2. 原位免疫復(fù)合物性腎炎 immune complex nephritis in situ抗體直接與腎小球本身的抗原成分或經(jīng)血循環(huán)植入腎小球的抗原反應(yīng)經(jīng)典動物模型抗腎小球基膜腎炎(anti-GBM nephritis)抗體與腎小球本身的抗原反應(yīng)免疫熒光：抗體沿基膜沉積，特征性連續(xù)性線性熒光。,.,.,四、腎小球腎炎的病理類型,急性彌漫性增生性急性腎炎綜合征快速進(jìn)行性(新月體性)快進(jìn)腎炎綜合征膜性增生性系膜增生性膜性 (膜性腎病)微小病變性 (脂性腎病)局灶性節(jié)段性腎小球硬化IgA腎病血尿慢性腎小球腎炎慢性腎炎綜合征,腎炎綜合征,.,(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎,acute diffuse proliferative glomerulonephritis毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endoocapillary proliferative glomerulonephritis)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤感染后性腎小球腎炎(postinfectious proliferative)臨床表現(xiàn) ：急性腎炎綜合征，兒童多見，為最常見類型預(yù) 后 ：絕大多數(shù)痊愈,.,病因病原微生物的感染最常見的病原體：A族B型溶血性鏈球菌中的致腎炎的菌株發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物型腎炎病變特點：腎小球內(nèi)細(xì)胞增生為主（系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞），伴有多少不等的變質(zhì)和滲出改變。,.,腎小球,變質(zhì),BM損傷,尿質(zhì)改變,（蚤咬腎）,滲出腎球囊內(nèi)滲出物,尿量改變,增生,內(nèi)皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,濾過減少,少、無尿,高血壓,水腫,腎小管,腎間質(zhì),上皮細(xì)胞變性,充血、水腫,大紅腎,.,大體：大紅腎、蚤咬腎,雙側(cè)腎臟輕到中度腫大，被膜緊張，腎表面充血，可見散在粟粒狀出血點,.,輕到中度腫大，被膜緊張，散在粟粒狀出血點，皮質(zhì)略增厚,.,腎小球細(xì)胞數(shù)量增多，毛細(xì)血管腔狹窄,.,.,.,（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎,rapidly progressive glomerulonephritis病理特征：腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，新月體(crescent)形成新月體性腎炎（crescentic glomerulonephritis, CrGN）臨床表現(xiàn) ：快速進(jìn)行性腎炎綜合征預(yù)后 ：預(yù)后差，急性腎衰,.,腎小球,變質(zhì),BM損傷,尿質(zhì)改變,滲出腎球囊內(nèi)滲出物,尿量改變,增生,球囊上皮細(xì)胞,星月體環(huán)狀體,濾過減少,少、無尿氮質(zhì)血癥尿毒癥,高血壓,水腫,腎小管,腎間質(zhì),上皮細(xì)胞變性,水腫,大白腎,.,.,腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，單核細(xì)胞浸潤，在腎球囊壁層呈環(huán)狀分布,.,病理變化大體：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，切面皮質(zhì)增厚。,.,腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型,臨床表現(xiàn)：高蛋白尿、 低蛋白血癥、 高度水腫、高脂血癥病理類型膜性增生性腎小球腎炎膜系增生性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎微小病變性腎小球腎炎,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,.,（三）膜性腎小球腎炎mesangial glomerulonephritis,臨床成人多，腎病綜合征,病理,大體大白腎,光鏡基底膜增厚,電鏡上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物；基底膜梳齒結(jié)構(gòu),.,.,腎小球基膜增厚，（PASM染色）,.,.,（四）膜性增生性腎炎 membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN系膜毛細(xì)血管性腎炎病變特點：腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。 臨床表現(xiàn)：腎病綜合癥，血尿或蛋白尿，兒童、青少年多見，慢性進(jìn)展，預(yù)后差 分類原發(fā)性：根據(jù)超微結(jié)構(gòu)和免疫熒光，I型和II型繼發(fā)性,.,I型：電鏡：內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。免疫熒光：C3顆粒狀沉積，可出現(xiàn)IgG及C1q和C4等早期補(bǔ)體。II型：致密沉積物病補(bǔ)體替代途徑異常激活，C3過度消耗和合成減少，低補(bǔ)體血癥。電鏡：大量塊狀電子密度極高的沉積物在基膜致密層呈帶狀沉積。免疫熒光：C3沉積，無IgG、C1q和C4,.,.,病理改變光鏡：腎小球體積增大，系膜細(xì)胞增多。白細(xì)胞浸潤，臟層上皮細(xì)胞增多。血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。腎小球基膜明顯增厚。六胺銀和PAS染色：系膜細(xì)胞突起插入鄰近毛細(xì)血管袢并形成系膜基質(zhì)，使增厚的基膜呈雙軌狀。,.,.,（五）系膜增生性腎小球腎炎 mesangial proliferative glomerulonephritis臨床表現(xiàn)：青少年多見，男多于女，臨床表現(xiàn)多樣，血尿、無癥狀蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎炎綜合征病理特點：光鏡：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多電鏡：電子致密沉積物免疫熒光 ：我國IgG和C3沉積，其他國家IgM和C3沉積,.,.,（六）微小病變性腎小球腎炎 minimal change glomerulonephritis發(fā)病機(jī)制：T細(xì)胞功能異常臨床表現(xiàn)：兒童腎病綜合癥，選擇性蛋白尿，皮質(zhì)類固醇治療有效，預(yù)后好病理特征大體：腎臟腫脹，切面黃白色條紋光鏡：近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)大量脂滴。電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失,.,.,（七） 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 focal segmental glomerulonephritis病變特點：部分腎小球的部分小葉或毛細(xì)血管袢硬化臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，多轉(zhuǎn)為慢性特點：血尿和高血壓出現(xiàn)率較高，腎小球濾過率降低；非選擇性蛋白尿；皮質(zhì)類固醇治療不敏感；免疫熒光：硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3沉積。發(fā)病機(jī)制：不明,.,病理改變光鏡：局灶性分布，早期皮髓交界處，后皮質(zhì)全層。系膜基質(zhì)增多，血管塌陷，玻璃樣物質(zhì)沉積，常伴有脂滴。腎小球硬化。腎小管基膜增厚，細(xì)胞萎縮，間質(zhì)纖維化。免疫熒光：IgM和補(bǔ)體沉積。電鏡：主要特點是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，明顯的上皮細(xì)胞從GBM剝脫，系膜基質(zhì)增多、GBM增厚和血管塌陷。,.,腎小球毛細(xì)血管叢部分玻璃樣變，硬化,.,.,3色染色,.,（八） IgA腎病,IgA nephropathy臨床表現(xiàn) ：反復(fù)發(fā)作的血尿或蛋白尿病理特征光鏡：最常見系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，或局灶性節(jié)段性增生或硬化性改變電鏡 ：系膜區(qū)電子致密沉積物免疫熒光 ：系膜區(qū)IgA以IgA為主的免疫球蛋白沉積（診斷必要依據(jù)），伴C3和備解素，少量IgG和IgM,.,.,(九)慢性腎小球腎炎,chronic glomerulonephritis不同類型腎小球腎炎發(fā)展的終末階段。病變特點：大量腎小球發(fā)生纖維化、玻變慢性硬化性腎小球腎炎(chronic sclerosing glomerulonephritis)發(fā)病機(jī)制 ：與原有的腎炎類型有關(guān)臨床表現(xiàn) ：慢性腎炎綜合癥，成人多見 預(yù)后 ：差,.,顆粒性腎固縮,有病變的腎單位,入球玻變、腎小球硬化、腎小管萎縮、纖維化,相對正常的腎單位,腎小球代償性肥大、腎小管代償性擴(kuò)張,尿質(zhì)、量改變,水腫,高血壓,貧血,氮質(zhì)血癥尿毒癥,慢性腎炎綜合癥,病變與臨床,.,光鏡：腎小球玻璃樣變和硬化。腎內(nèi)細(xì)、小動脈玻璃樣變和內(nèi)膜增厚，管腔狹窄。血流阻斷，缺血性損傷。局部腎小管萎縮或消失，間質(zhì)纖維化，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。代償性改變，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，可見各種管型。,.,.,病理變化大體：繼發(fā)性顆粒性腎固縮,.,.,腎小管-間質(zhì)性腎炎tubulointerstitial nephritis,.,腎盂腎炎,pyelonephritis腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥分為急性和慢性兩類。,.,(一)急性腎盂腎炎,acute pyelonephritis感染途徑：血源性(下行性)感染(hematogenous or descending infection)：累及雙腎。致病菌為金黃色葡萄球菌。上行性感染(ascending infection)：下尿路感染引起。致病菌為革蘭陰性桿菌。單側(cè)或雙側(cè)性病變。誘發(fā)因素：尿道粘膜損傷尿路梗阻膀胱輸尿管反流等,.,腎盂,變質(zhì),黏膜變性、壞死、糜爛,腎盂組織壞死、潰瘍,血尿,滲出,充血、水腫、N浸潤,腎盂表面膿性物,膿尿、菌尿,增生,肉芽組織,腎小管腎間質(zhì),變質(zhì),腎組織變性、壞死,滲出,充血、水腫、N浸潤,多發(fā)性小膿腫、腎周化膿性炎,膀胱炎,膀胱刺激征,腰痛叩擊痛,增生,肉芽組織,.,.,慢性腎盂腎炎,chronic pyelonephritis,繼發(fā)性腎固縮,.,腎盂,變質(zhì),黏膜變性、壞死、糜爛,腎盂組織壞死、潰瘍,血尿,滲出,充血水腫、N、L、M,腎盂表面膿性物,膿尿、菌尿,增生,纖維組織、瘢痕,腎小管腎間質(zhì),變質(zhì),腎小管上皮變性,滲出,N、L、M浸潤,增生,纖維組織瘢痕寬闊,腎盂變形,鱗化,癌變,腎臟變硬 變形,.,腎單位,有病變的腎單位,腎小球硬化、腎小管萎縮、纖維化,相對正常的腎單位,腎小球代償性肥大、腎小管代償性擴(kuò)張,尿質(zhì)、量改變,水腫,高血壓,貧血,氮質(zhì)血癥尿毒癥,.,病理變化大體：體積縮小，上、下極不規(guī)則疤痕，病變兩側(cè)不對稱，切面皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盞和腎盂變形，腎盂粘膜粗糙。,.,.,腎和膀胱常見腫瘤,.,一、腎細(xì)胞癌,renal cell carcinoma 腎臟最常見的惡性腫瘤起源于腎小管上皮細(xì)胞，屬于腎腺癌分為散發(fā)性和遺傳性兩種類型遺傳性腎細(xì)胞癌分類：Von Hippel-Lindau綜合征(Von Hippel-Lindau Syndrome, VHL)遺傳性(家族性)透明細(xì)胞癌(hereditary or familial clear cell carcinoma)遺傳性乳頭狀癌(hereditary papillary carcinoma),.,.,分類和病理變化透明細(xì)胞腎癌clear cell carcinoma 最常見鏡下：腫瘤細(xì)胞體積較大，圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，透明或顆粒狀，間質(zhì)富有毛細(xì)血管和血竇。大部分散發(fā)性，少數(shù)家族性并伴有VHL綜合征。發(fā)生與VHL基因改變有關(guān)。,.,.,乳頭狀癌：papillary carcinoma嗜堿性細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞兩類。腫瘤細(xì)胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質(zhì)內(nèi)常見砂粒體和泡沫細(xì)胞，并可發(fā)生水腫。包括家族性和散發(fā)性兩種。散發(fā)性：7、16和17號染色體三體及男性患者的y染色體丟失t(X，1)家族性：7號染色體三體，與MET突變有關(guān)。嫌色細(xì)胞癌: chromophobe renal carcinoma 細(xì)胞大小不一，胞質(zhì)淡染或略嗜酸性，近細(xì)胞膜處胞質(zhì)相對濃聚，核周常有空暈?？赡芷鹪从诩闲」苌掀ぜ?xì)胞，預(yù)后較好。多個染色體缺失和嚴(yán)重的亞二倍體。發(fā)生缺失的染色體包括1、2、6、10、13、17或21號染色體。,.,集合管癌和腎癌未分類多見于腎臟上、下兩極(尤其是上極)。大體：透明細(xì)胞癌：實質(zhì)性圓形腫物，直徑315cm。切面淡黃色或灰白色，常有灶狀出血、壞死、軟化或鈣化，多彩特征。腫瘤壓迫周圍組織，形成假包膜。乳頭狀癌：多灶和雙側(cè)性，常伴出血和囊性變，有時肉眼可見乳頭狀結(jié)構(gòu)。腫瘤可蔓延到腎盞、腎盂及輸尿管，并常侵犯腎靜脈。靜脈內(nèi)柱狀的瘤栓可延伸至下腔靜脈，甚至右心。,.,臨床病理聯(lián)系早期癥狀不明顯發(fā)熱、乏力和體重減輕等全身癥狀。腰痛，腎區(qū)腫塊和血尿具有診斷意義的典型癥狀產(chǎn)生異位激素和激素樣物質(zhì)，出現(xiàn)副腫瘤綜合征廣泛轉(zhuǎn)移。肺和骨，局部淋巴結(jié)、肝、腎上腺和腦。血道多預(yù)后差,.,二、腎母細(xì)胞瘤nephrobalstoma,Wilms 瘤(Wilms tumor)起源于后腎胚基組織兒童期腎臟最常見的惡性腫瘤，家族性病例以常染色體顯性方式遺傳，伴不完全外顯性。伴有先天畸形。WAGR綜合征(wilms tumor, aniridia, genital anomalies, mental retardation) Denys-Drash綜合征Beckwith-Wiedemann綜合征,.,.,病理變化大體：單個實性腫物，體積常較大，邊界清楚，可有假包膜形成。少數(shù)雙側(cè)和多灶性。腫瘤質(zhì)軟，切面魚肉狀，灰白或灰紅色，可有灶狀出血、壞死或囊性變，有的可見少量骨或軟骨。,.,鏡下：具有幼稚的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞成分：間葉組織的細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和幼稚細(xì)胞上皮樣細(xì)胞體積小，圓形、多邊或立方形，可形成小管或小球樣結(jié)構(gòu)，并可出現(xiàn)鱗狀上皮分化。間葉細(xì)胞多為纖維性或粘液性，細(xì)胞較小，梭形或星狀，可出現(xiàn)橫紋肌、軟骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚細(xì)胞為小圓形或卵圓形原始細(xì)胞，胞質(zhì)少。,.,臨床病理聯(lián)系兒童腫瘤的特點：腫瘤的發(fā)生與先天性畸形有一定的關(guān)系；腫瘤的組織結(jié)構(gòu)與起源組織胚胎期結(jié)構(gòu)有相似之處；臨床療效較好。主要癥狀：腹部腫塊，血尿、腹痛和高血壓。腫瘤局部生長，可侵及腎周脂肪組織或腎靜脈，可轉(zhuǎn)移。預(yù)后好，臨床療效較好。,.,三、膀胱移行細(xì)胞癌,transitional cell carcinoma of the bladder泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤移行細(xì)胞癌是主要組織學(xué)類型，其他類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌病因：與苯胺染料等化學(xué)物質(zhì)、吸煙、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎癥等慢性刺激有關(guān)。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子改變：異質(zhì)性。9號染色體的單體或9p或9q的缺失。17p、13q、11p和14q的缺失。,.,病理變化好發(fā)部位：膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處單個或多發(fā)，大小不等。分化較好呈乳頭狀、息肉狀，有蒂與膀胱粘膜相連。分化較差呈扁平狀突起，基底寬，無蒂，并向深層浸潤。腫瘤切面灰白色，可有壞死等改變。,.,分級移行細(xì)胞癌I級：乳頭狀，細(xì)胞具有一定的異型性，分化較好，具有明顯移行上皮的特征。核分裂象少。細(xì)胞層次增多，但極性紊亂不明顯。乳頭的中軸為纖維結(jié)締組織。通常無向周圍粘膜浸潤的現(xiàn)象。移行細(xì)胞癌級：乳頭狀、菜花狀或斑塊狀。細(xì)胞具有移行上皮的特征，但異型性和多型性較明顯。核分裂象較多，并有瘤巨細(xì)胞形成。細(xì)胞層次明顯增多，極性消失。癌細(xì)胞可侵及上皮下結(jié)締組織，甚至達(dá)到肌層。移行細(xì)胞癌III級：菜花狀，底寬無蒂，也可為扁平斑塊狀，表面可出現(xiàn)壞死和潰瘍。細(xì)胞分化差，異型性明顯，極性紊亂，大小不一，可見瘤巨細(xì)胞。核分裂象多，并有病理性核分裂象，可伴鱗狀化生。腫瘤常浸潤至肌層，并侵及鄰近臟器。,.,.,.,臨床病理聯(lián)系無痛性血尿尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀腎盂積水、腎盂腎炎，腎盂積膿手術(shù)后容易復(fù)發(fā)主要經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，并可侵犯子宮旁、髂動脈旁和主動脈旁淋巴結(jié)。分化差者晚期可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨髓、腎和腎上腺等處,.,