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心肌梗塞病人的護(hù)理內(nèi)一科,全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房,患者:朵景明，男，61歲，主因：突發(fā)性心前區(qū)疼痛伴后背疼痛1小時(shí)，于2015年2月7日以“急性心?！笔兆∥铱疲颊呒覍俅V患者于入院1小時(shí)前在靜息狀態(tài)下突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴后背疼痛，疼痛呈悶痛，持續(xù)發(fā)作，伴大汗淋漓，休息后無(wú)緩解。伴有胸悶、氣短癥狀，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)腹脹、腹瀉等癥狀，急查心電圖示：急性下壁心肌梗死，前壁心肌缺血。急查肌酸激酶同工酶49u/L,肌酸激酶373U/L，即刻遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片0.3g嚼服，卡托普利12.5mg口服，硝酸甘油1mg舌下含服，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)溶栓，擴(kuò)冠，對(duì)癥治療。,病例報(bào)告,概念,心肌梗塞是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，側(cè)支循環(huán)尚未建立，心肌供血不足，心肌發(fā)生急性嚴(yán)重缺血所致心肌部分壞死。,病因,患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化由于某些病因狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠狀動(dòng)脈官腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心悸耗氧量劇烈增加冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見(jiàn)的誘因有：休克、脫水、出血、外科出血或嚴(yán)重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；重體力活動(dòng)，飽餐特別是進(jìn)食多量高脂肪飲食后、情緒激動(dòng)或血壓劇升，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。,臨床表現(xiàn),先兆：患者發(fā)病前數(shù)天有乏力，心胸不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。,癥狀,疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。全身癥狀:一般在疼痛發(fā)生后24h—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)所引起。心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天，24h內(nèi)最為多見(jiàn)。以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳到阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降。心力衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖：特征性改變?yōu)閷挾畹腝波及ST段抬高呈弓背向上型，和T波倒置。檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物：采用心肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶的快速診斷試劑，可做為心肌梗死突發(fā)時(shí)快速的輔助診斷。,,心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高：肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白升高是診斷急性心肌梗死的重要標(biāo)志。（1）心肌肌鈣蛋白在起病3~4h后升高，7~10天降至正常；（2）肌紅蛋白于起病后2h內(nèi)即升高，12h內(nèi)達(dá)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常；（3）肌酸激酶在起病6h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。,其他：白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白鏈增高。,診斷要點(diǎn),缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,治療要點(diǎn),對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、早入院治療，加強(qiáng)入院前的就地處理，并盡量縮短病人就診、各種檢查、處置、運(yùn)轉(zhuǎn)等耽誤的時(shí)間。一般治療休息：病人未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少不良刺激。吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2—3天。監(jiān)測(cè)：急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3--5天，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。,解除疼痛：杜冷丁50—100mg肌注或嗎啡5—10mg皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。溶栓治療：所有在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療。,急性心肌梗死臨床護(hù)理,一般護(hù)理：急性心梗發(fā)生后，第1周應(yīng)絕對(duì)臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，進(jìn)食、洗、漱、大小便均給予協(xié)助；第2周可在床上做四肢活動(dòng)，日?；顒?dòng)均在床上進(jìn)行；臥床期間，要做好肢體的活動(dòng)鍛煉和皮膚護(hù)理，防止下肢靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥；保持大便通暢；進(jìn)半流質(zhì)飲食，飲食要清淡、易消化、產(chǎn)氣少、含適量維生素和纖維素，一定要避免過(guò)飽和便秘。,鎮(zhèn)靜止痛,心梗患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、壓榨感，因此護(hù)士要認(rèn)真觀(guān)察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。疼痛時(shí)要盡快止痛，可給予杜冷丁或嗎啡止痛。同時(shí)密切觀(guān)察呼吸、面色的變化，以防止藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制。,吸氧,吸氧是心肌梗死治療中重要措施，急性心梗時(shí)動(dòng)脈血氧下降，吸氧可改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可縮小梗死的面積的擴(kuò)大，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理所以及時(shí)通暢有效吸氧是非常重要的。吸氧速度和流量根據(jù)病情而定。一般用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3～5d，流量4～6L/min，以后可間歇吸氧，流量為1～2L/min.,控制輸液速度和液體總量：24h液體總量不超過(guò)1500ml，滴速不超過(guò)30滴/min，過(guò)量及過(guò)速輸液可致心臟負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致肺水腫、加重患者的病情。,溶栓護(hù)理,溶栓期間要嚴(yán)密觀(guān)察患者是否有抗凝過(guò)度引起的出血情況：患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫斑及患者大小便顏色及嘔吐物，特別注意患者意識(shí)、瞳孔有無(wú)異常變化，以觀(guān)察有無(wú)顱內(nèi)出血。此外還應(yīng)觀(guān)察患者生命體征變化。,心理護(hù)理,由于急性心肌梗死發(fā)生突然，大部分患者存在不同程度的恐懼和焦慮，為此患者需要一個(gè)安靜、整潔、舒心的治療護(hù)理環(huán)境，以緩解患者緊張情緒，同時(shí)，要鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病信心，保持樂(lè)觀(guān)的情緒。醫(yī)護(hù)人員要滿(mǎn)腔熱情，使其感受到親人般的溫暖。從而能夠積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。,健康指導(dǎo),飲食調(diào)節(jié)：急性心肌梗死恢復(fù)后的病人均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)。戒煙:戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。照顧指導(dǎo)：心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)，以備急用。,康復(fù)指導(dǎo):建議病人出院后做康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)必須考慮病人的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素，體力活動(dòng)量必須考慮病人年齡、心肌梗死前活動(dòng)水平及體力狀態(tài)等。,,用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測(cè)脈搏，定期門(mén)診就診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長(zhǎng)，服用硝酸酯制劑療效較差時(shí)，提示急性心血管事件，應(yīng)及時(shí)就醫(yī),