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中國醫(yī)院協會評價與評估部,1,提要,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,2,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,3,《2008年醫(yī)院管理年活動方案》四項重點工作之一單病種質量控制指標（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術。,2010-12-26,4,《2009年醫(yī)院管理年活動方案》,單病種質量控制指標,八項重點工作之一,（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術。,2010-12-26,5,第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進第四節(jié)臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進第七章醫(yī)療質量與安全測監(jiān)指標（住院）第三節(jié)、單病種質量監(jiān)測指標,（一）急性心肌梗死（ICD-10,I21.0-I21.3，I21.9）,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,6,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,7,（九）患者住院天數與住院費用量與安全管理會,2010-12-26,β-,急性心肌梗死質量控制指標（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。1.到院30分鐘內實施溶栓治療；2.到院90分鐘內實施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。,8,。,2010-12-26全國單病種質量培訓班講稿,8,2010-12-26,ICD-10,（三位碼）的第一診斷編碼,）00.66,急性心肌梗死（STEMI）：I21.0前壁急性透壁性心肌梗死I21.1下壁急性透壁性心肌梗死I21.2其它部位的急性透壁性心肌梗死I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死再灌注治療（ICD-9CM-3編碼）0066，36.04，36.06，36.07，99.10,全國單病種質量培訓班講稿,2010-12-26,99,2010-12-26,除外病例,??????,由外院診療后轉入本院的病例參與臨床藥物與器械試驗的病例18歲以下的病例同一疾病30日內重復入院急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401急性心內膜下心肌梗死ICD-10I21.402,?,非ST抬高性心肌梗死,ICD-10,I21.403,?,非冠心病心肌梗死ICD-10I21.901,全國單病種質量培訓班講稿,2010-12-26,1010,方法、原則方法:從病歷中獲得”證實”，即眼見為實!原則:有適應癥，無禁忌癥！有標準的，必須做到!做到了的，必須記錄!未做到的，必須說明!未記錄的，等于未做!,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,11,報告系統(tǒng),2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,12,,,,,,,,,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,13,STEMI質量監(jiān)控指標評價結果與分析以全國389所與某地區(qū)11所三甲醫(yī)院調研結果為例,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,14,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,15,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,16,急診ECG診斷后即服抗血小板藥物,114例使用阿斯匹林禁忌癥,80006000,7232,6891,6076,4其他原因,65,57%,2000,4000,964,1過敏,4,4%,⒅,0,初次ECG診斷記錄病例即服阿斯匹林記錄,使用氯吡格雷使用其它抗血小板藥,2活動性出血,39,34%,3使用華法林或Coumadin,,6,5%,已執(zhí)行,3684,3684例入院時LVEF值3180,入院實施CDFA評價,入院左心室評估373910819,2000,4000350030002500,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院實施X胸片,3602,10956,0,500,15001000,504,2010-12-26,報告總例數全國單病種質量培訓班講稿,大于4O%例數,小于40%例數17,AMI-1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)，I類A級指標【說明】阿司匹林通過抑制血小板內的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。使用抗血小板藥（阿斯匹林6891例、氯吡格雷6076例、其它抗血小板藥964例）13931例，有阿司匹林禁忌114例，合計14045例，執(zhí)行率96.48%，為執(zhí)行率最高的指標。由于大多數僅用藥提示，而無時間提示，故不能分析用藥的時機。,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,18,度.,AMI-22實施左心室功能評價I類B級指標【說明】在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左(右)心室功能評估。包括X胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數(LVEF),并說明左(右)心室功能障礙程度入院有3739例實施CDFA檢查，有LVEF測量值記錄者為3684例，其均值為54為54.05%，其中LVEF值12-40%為504例，其均值34.49%，LVEF值大于41%為3180例，其均值57.15。提示左心室功能不全LVEF值>40%者占有LVEF測量值記錄病例13.67%。LVEF測量是評價AMl病情嚴重程度（左心室功能不全）的重要標志，本組實施LVEF測量評價心室功能者僅為25.56%，有10837例未行LVEF測量占全部14558例的74.44%，表明今后有必要加強此工作,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,19,8外科大手術,7創(chuàng)傷史,12,,0,0%,1207,47%,溶栓治療的適應癥,靜脈溶栓治療禁忌癥,Ⅰ,,692,62%,Ⅲ,,309,28%,5高血壓,37,9%,Ⅱa,,73,7%,Ⅱb,,32,3%,13其它,257,1腦卒中,35,64%9%2顱內腫瘤,2,1%3活動性內臟出血,17,4%,4主動脈夾層。,4,1%,6抗凝藥,5,1%,3%,12潰瘍,30,7%11妊娠,1,0%10過敏患者,3,1%9大血管穿刺,0,0%,PCI靶血管狹窄程度,RCA,700,,27%,血管病變位置LM,58,2%,、,75-99%,1233,,48%,LAD,1517,60%20,完全閉塞,LCX,272,11%全國單病種質量培訓班講稿,<50%,29,1%,50-75%,105,4%2010-12-26,2010-12-26例數,23%,PCI適應癥的選擇,Ⅰa,,1355,88%,PCI術畢TIMI血流測量3級,1979,,Ⅰb,,26,2%,其他,,67,4%,84%,.,Ⅱa,,25,2%,Ⅱb,,57,4%,0級,133,6%,1級,118,5%,2級,112,,5%,PC1延遲（＞90分）治療原因,實施再灌注治療4083例,3.1到院30分鐘內實施溶栓治療,3.2到院90分鐘內實施PCI治療,1全身情,況,262,26%,6其它,209,21%5管理系,3380,2技術、設備,46,5%21,濟,,3經濟216,22%,統(tǒng),26,3%4知情同意,229,全國單病種質量培訓班講稿,703總體實施病,76685目標時間內實施例數,73%）Ⅰa,來醫(yī)院（急診室）至的PCI時間在（door-to-needletime<90’）90分鐘以內PC1介入診療共實施PC1操作3380人次，明確有直接PCI的適應證者1530例，占實施PCl病例的45.27%（未能說明其所選擇的適應證59.73%，在直接PCI的適應證中Ⅰ類為1355例、Ⅰb類26例、Ⅱa類25例、Ⅱb類57例、其它67例明確PCl靶血管者2436例占72.07%（未明確者占27.92%），PCI靶血管的前三位是，LAD為1319例、RCA為714例、LCX為282例,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,22,,,,,,,,,明確血管狹窄程度為2574例占76占76.15%15%（未明確者占23.85%），血管狹窄程度75-99%為1233例與完全閉塞1207例，共占94。79%，明確結果者為2482例占73.43%（未明確者占26.57%），其中成功者2396例占96.54%、術中出現并發(fā)癥、器械不到位等原因造成失敗86例為3.64%術畢TIMI血流測量2342例占69.29%（未測量者占30.71%），其中0級為133例、1級為118例、2級112例、3級為1979例占84.50%實施PC1操作3380人次的種類分布中，數量前三位是藥物洗脫冠脈支架置入1589例占47.01%、單支血管經皮腔內冠脈成形術（未使用溶栓）691例占20占20.44%、單支冠脈球囊血管成形術568例占16.80%。,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,23,????,從以上數據表明，大多數病例的適應癥是適宜的，多數血管狹窄程度在75-99%以上，術畢TIMI血流較好，但仍有近四分之一的病例雖然實施了PCI，可缺少各種關鍵信息，甚至適應癥選擇、靶血管？都沒有上報！到院90分鐘內實施PCI治療僅為766例，占全部PCI的22.66%，因而在服務的流程，存在較大的改進空間實施PCI治療＞90分延遲原因共有988條，其中全身情況不許可262條、患者知情同意意229條、經濟的原因因216條、技術設備管理系統(tǒng)原因80條在患者方面的184條原因中，前三位是有患者要求轉院、醫(yī)療保險、費用支付等原因占68.48%,?2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,24,,,,,,,?再灌注治療并發(fā)癥93例，占實施再灌注治療4083人次的2.27%，其中數量前三位的是腦出血、腦栓塞、股動脈穿刺血管大出血/血腫、消化道大出血者共占44。09%,?,心梗并發(fā)癥治療3255例，占14558例22.36%，其中數量前三位的是心衰治療、抗心律失常治療、抗心源性休克治療者共占75.21%，,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,25,AMI-33.33需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。I類B級指標,?,在轉院51例中原因中看出是由于多種因素組合而成，在醫(yī)院方面的122條原因中，前三位是同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師、不具備心臟導管室設置標準與PCl資質、無床位者等原因占89.34%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,26,14558例住院期間用藥情況,1718例β受體阻滯劑治療的禁忌證,用藥比率%,79,100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%,⑦其它⑥末梢循環(huán)灌注不良。⑤嚴重慢性阻塞性肺部疾病或…④二、三度房室傳導阻滯或PR…③中重度左心衰竭（≥KillipⅢ…,405,153168122,阿司匹,氯吡格,β‐阻滯,ACEI/AR,他汀類,住院期間使用,林47.85%,雷44.18%,劑45.47%,B35.71%,藥物44.56%,出院時繼續(xù)使用45.57%,41.99%,35.64%,35.16%,44.50%,0,100,200,300,400,500,①心率<60次／分鐘;,②動脈收縮壓<100mmHg；,417,374,健康教育與二級預防100%80%60%40%20%0%,2010-12-26,27,88.11為患者提供心梗的健康教,88.22指導患者控制危險因素：,88.33指導出院后實施二級預,全Ia防Ia,系列1,育與輔導：國單病種質量培訓班講稿：Ia46.17%45.45%63.89%,AMI-1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)，I類A級指標【說明】阿司匹林通過抑制血小板內的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。使用抗血小板藥（阿斯匹林6891例、氯吡格雷6076例、其它抗血小板藥964例）13931例，有阿司匹林禁忌114例，合計14045例，執(zhí)行率96.48%，為執(zhí)行率最高的指標。由于大多數僅用藥提示，而無時間提示，故不能分析用藥的時機。,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,28,AMI-3再灌注治療，I類A級指標【說明】來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（d（door-to-needletime30分鐘）的原因，患者全身情況不佳28例、知情同意6例，經費9例，醫(yī)院技術設備2例由于調查的是三級與三甲醫(yī)院，醫(yī)院是具有PCl資質，因而再灌注治療采用藥物靜脈溶栓較少。,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,29,AMI-4到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑，I類A級指標?【說明】β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌癥有記錄?在本組上報病例中，到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑的執(zhí)行率45.47%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,30,AMI-5住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，I類A級指標?在本組上報病例中，住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證，執(zhí)行率43.55%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,31,AMI-6出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證，I類A級指標?在本組上報病例中，出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證，執(zhí)行率40.59%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,32,AMI-7血脂評價與管理，I類B級指標【說明】對急性心肌梗死患者在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療在本組上報病例中，實施血脂評價的執(zhí)行率44率44.56%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,33,AMI-8為患者提供急性心肌梗死的健康教育與二級預防，I類A級指標?在本組上報病例中，為患者提供急性心肌梗死的健康教育的執(zhí)行率45.40%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,34,風險程度評估參與風險評估7982例全部上報病例的54.83%，其中STEMI風險評估5286例為66.22%，NSTEMI風險評估1351例為16.93%，NSTEMI危險分層（中國國05年指南所用））1345例16.85%本組報告死亡439例占全部上報病例的3的3.02%，其中主要死因前三位為心源性休克占39.18%、呼吸循環(huán)衰竭占17.54%、猝死占17.08%在死亡439例中有285例64.92%的患者入院時風險評估，是屬于中、高風險程度的患者，如，平均LVEF值為45.30%，STEMI評分值在5至13分，MSTEMI評分值在4至7分。出院時患者中有患者出院狀態(tài)記錄的7508例，有再次擇期冠狀動脈搭橋手（CABG）手術者為146例,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,35,意見與建議?通過以上信息可以了解到：?從報告信息的項目排列來看，大多數醫(yī)院在AMI的診療活動基本規(guī)范，能夠遵循診療規(guī)范與臨床路徑,????,再灌注治療的適應癥選擇是適當，I類適應癥為50.77%再灌注治療并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%上報病例的心并發(fā)癥發(fā)生率為22為22.36%上報病例的死亡率為3.02%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,36,存在的不足?急診與病房之間診療服務與信息不連貫、互相脫節(jié)?有的病例有入院時間，無出院時間，無統(tǒng)計住院天數,???,有的病例有PCl操作的信息，無介入日期；又的則是有介入日期，無PCl操作及效果評價的信息有的病例有PCl操作日期，無PCl適應癥選擇及效果評價的信息有的病例已經有了用藥禁忌癥的選擇，仍有用藥日期,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,37,存在的不足有的病例有溶栓操作的信息，但無執(zhí)行日期與效果評價臨床與醫(yī)技科室之間診療與信息不連貫、互相脫節(jié)STEMI有再灌治療指癥、無禁忌癥，但無理由說明為什么未執(zhí)行再灌注治療能在目標時間內實施20.84%五項用藥、血脂評價、健康教育的指標結果，表明總體執(zhí)行率不足50%,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,38,需要改進建議各醫(yī)院應嚴格遵循診療規(guī)范與臨床路徑的要求，建立STEMI診療相關管理流程。保持急診與病房診療服務與信息的連貫性，一病種應在院內STEMI診療規(guī)范是一致的在目標時間內能提供溶栓與PCl服務比例對三級醫(yī)院來看，仍處于低水平，有著很大的改進空間,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,39,需要改進建議從上五項用藥、血脂評價、健康教育的指標結果，表明總體執(zhí)行率不足，存在著較大的改進空間。執(zhí)行診療規(guī)范與臨床路徑的要求是：有標準的，必須做到；做到了的，必須記錄；未做到的，必須說明；未記錄的，等于未做!要重視STEMI患者風險評估工作，對病情判定，選擇診療、知情同意、病情轉歸等方面有重要指導作用，應根據患者病情許可條件采用多種適直的方法來實施心功能評價，建議作為常規(guī)執(zhí)行。,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,40,六個單病種質量指標執(zhí)行力,?六個單病種質量指標總體達標率，2007年的67.41%→,2009年的78.17%，提升10.76個百分點,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,42,六個單病種的質量總體績效?今后將加入“死亡率”，為四項合計,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,43,為探索建立新的醫(yī)院質量管理進行了有益的嘗試醫(yī)院的標準化建設是醫(yī)院管理和醫(yī)院發(fā)展的目標和依據，是科學管理的導向和具體體現，近年來國際先進的醫(yī)院管理經驗的一個重要方面就是建立了一套比較科學的醫(yī)療質量評價標準與指標體系,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,44,促進安全與質量的持續(xù)改進實施常規(guī)地連貫的院內自我檢查與外部第三方監(jiān)控管理,從中探索一些規(guī)律性的問題，為制定醫(yī)院質量管理政策起到支持作用通過數據分析，可以相互比較,有利于及時發(fā)現問題，有利于找出差距的作用，為醫(yī)院質量管理改進提供目標和方向,通過互相學習、共同提高。,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,45,,,,,,,作,,的,,?醫(yī)院應把此項工作列入醫(yī)院質量管理重要工作要體現出醫(yī)院整體能力與質量?單獨依靠科室主任是不可能成功的需要院長動員協調全院的醫(yī)療資源和力量,實施醫(yī)院質量系統(tǒng)工程才能實現,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,46,特別致謝?本項工作是在衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司、北京衛(wèi)生局的領導下和全力支持下完成的！?本項工作是在以北京阜外醫(yī)院楊躍進教授為首的專家組的指導下進行的！?獲得了提供診療信息的各醫(yī)院領導與專家的全力參與和幫助實現的！,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,47,2010-12-26,全國單病種質量培訓班講稿,48,48,