常見腦血管病的診斷和治療,1,制定建議的原因和目的,原因復(fù)雜性 病因、發(fā)生機(jī)制、病理類型、臨床征象方法或藥物眾多觀點(diǎn)未一致,目的制定符合客觀實(shí)際的綜合診治方案力求在臨床上有普遍的指導(dǎo)意義起到規(guī)范作用,2,常見CVD診斷依據(jù)（1）,病史臨床癥狀和體征輔檢一般輔檢影像檢查特殊檢查其他,3,常見CVD診斷依據(jù)（2）,4,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議,5,短暫性腦缺血發(fā)作,是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)1015分鐘，多在1小 時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶,6,需重視TIA的診治,TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%8%1年內(nèi)約12%13%，較一般人群高1316倍5年內(nèi)則達(dá)24%29% ，高達(dá)7倍之多,7,TIA的發(fā)病機(jī)制,1.血流動(dòng)力學(xué)改變：在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下， 血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生 一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。,8,TIA的診斷,臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，一般1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)， 最長不超過24小時(shí)；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布,9,TIA的臨床癥狀,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀,10,TIA輔助檢查（1）,臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定 頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查,11,TIA輔助檢查（2）,超聲檢查：頸部動(dòng)脈硬化斑塊、心源性栓子、 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測定等,12,TIA的鑒別診斷,鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等,13,治 療,TIA是卒中的高危因素需對其積極進(jìn)行治療整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化TIA的主要治療措施控制危險(xiǎn)因素 藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療,14,抗血小板聚集藥物,已證實(shí)對有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50150mg/d有條件時(shí)，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物,15,抗 凝 藥 物,現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為 TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝 治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考 慮選用抗凝治療,16,降纖藥物的治療建議,TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如 纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作 患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療,17,CEA和PTA治療,CEA規(guī)范內(nèi)科治療無效反復(fù)發(fā)作（在4個(gè)月內(nèi)）TIA頸動(dòng)脈狹窄程度70%者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者 有癥狀的一側(cè)先手術(shù) 癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)PTA有條件的醫(yī)院可按CEA的適應(yīng)范圍實(shí)行椎動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證,18,腦梗死的診治建議,19,腦 梗 死,指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)改變診治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要,20,診斷,常規(guī)診斷： 臨床特點(diǎn) 輔助檢查：依據(jù)臨床及條件來選定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像學(xué)：CT、MRI、TCD、DSA等分型診斷： 臨床征象的OCSP分型 影像結(jié)構(gòu)的CT分型,21,臨 床 特 點(diǎn),多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如 偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。,22,輔助檢查（1）,CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性 病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后 顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等 MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯 示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診 斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為 彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?23,早期征象,24,輔助檢查（2）,TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的 檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī) 斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究,25,腦梗死的治療建議,應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間 等確定針對性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療主要治療措施 卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療,26,分型分期方法,分型 臨床分型：OCSP 結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CT或MRI分期 通常按病程分為 急性期（12周）恢復(fù)期（26個(gè)月）后遺癥期（6個(gè)月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法,27,臨床分型和結(jié)構(gòu)影像分型的關(guān)系,28,OCSP分型及治療原則,29,OCSP分型（1）：TACI,抗腦水腫降顱壓時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù),30,OCSP分型(2)：PACI,時(shí)窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。,31,分型(3)：POCI,積極爭取溶栓，部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長，適應(yīng)證可放寬有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù),32,OCSP分型(4)：LACI,緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和有指征時(shí)擴(kuò)容升壓,33,結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則,大（灶）梗塞：超過一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑3.15cm主要是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.63cm之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時(shí)降壓要慎重、緩和,34,改善腦血循環(huán),目標(biāo) 恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應(yīng)貫徹全過程主要方法血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等,35,溶栓（1）,梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者 死亡 及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì) 量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五”攻關(guān)，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的 腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈 溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限,36,UK最早發(fā)現(xiàn)的纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結(jié)構(gòu)半衰期：14±6mins對纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價(jià)格便宜有引起出血的可能我國臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多,r-tPA第二代溶栓藥黑色素瘤細(xì)胞株cDNA重組單鏈結(jié)構(gòu)半衰期：8mins對纖維蛋白特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%,常用藥物（2）,UK尚需行更大樣本的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高療效和安全性,37,溶栓適應(yīng)證（3）, 年齡1875歲 發(fā)病在6h以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗 死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 患者或家屬簽署知情同意書,38,溶栓禁忌證（4）,既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能 體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍）血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓>100mmHg妊娠不合作,39,溶栓藥物治療方法（5）,尿激酶100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水 100200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先 靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù) 靜滴，60min滴完,40,溶栓治療注意事項(xiàng)（6）, 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用 溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。,41,溶栓治療注意事項(xiàng)（6）, 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選 擇個(gè)體化方案。 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血 小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。,42,溶栓治療建議（7）,對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病36h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。基底動(dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血 并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。,43,降纖治療（1）,很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖 維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶,44,降纖治療 （2）巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。,45,降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。,降纖治療（3）,46,降纖治療建議（4）,腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可 選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證,47,抗凝治療（1）,抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長 及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議口服抗凝藥密切監(jiān)測出凝血時(shí)間相應(yīng)調(diào)整劑量目前多用低分子肝素,48,抗凝治療建議（2）,一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血 栓形成和肺栓塞,49,抗血小板治療（1）,已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑 治療腦梗死的效果兩個(gè)大型研究 (IST、CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是 安全的,50,抗血小板治療（2）,多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后 盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4周后改 為預(yù)防劑量,51,早期擴(kuò)容升壓,改善灌注壓個(gè)體化選擇尤適用于：分水嶺性相對、絕對血容量不足,須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止：心肌缺血、心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫,目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后,52,中藥制劑治療,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對腦梗死的預(yù)后有幫助。最近，國產(chǎn)一類新藥丁基苯酞在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可縮小腦梗死體積，改善微循環(huán)，臨床有效率高于對照組。以上藥物均需進(jìn)一步獲得高質(zhì)量的RCT證據(jù),53,腦保護(hù)治療,溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可,使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。,54,腦保護(hù)治療理論基礎(chǔ)和現(xiàn)狀,惡性級聯(lián)過程（缺血瀑布）和再灌注損傷理論上通過藥物、亞低溫等手段,阻斷導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死的不同機(jī)制,可延長治療時(shí)窗,增強(qiáng)腦細(xì)胞生存能力,促進(jìn)后期神經(jīng)功能恢復(fù),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效尚未證實(shí)理論和臨床不一致，未能推薦在臨床應(yīng)用目前臨床多選用無明顯副作用的、可改善代謝的能量制劑（如CDP),55,臨床未證實(shí)有效的腦保護(hù)治療,鈣通道阻滯劑 Nimodipine ，尼莫地平flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受體拮抗劑 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效劑clomethiazole, 氯美噻唑 甘氨酸拮抗劑gavestinel,谷氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑 防止細(xì)胞外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂,56,目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)治療,鎂 鹽 脂質(zhì)過氧化抑止劑 抗自由基Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫單抗 非藥物性亞低溫, Eur Neurol. 1998; 40: 7883,Stroke. 2000; 32: 22572265,57,有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn),缺血半暗帶是治療的目標(biāo)確定有無缺血半暗帶腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用（缺血半暗帶尚未消失前）確切有效的腦保護(hù)劑研發(fā)新藥規(guī)范動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)（美卒中治療開發(fā)圓桌會(huì)議）且達(dá)到有效血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo)恢復(fù)血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進(jìn)藥物的BBB通透性（納米技術(shù)、蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)等）探討靶向性強(qiáng)的中樞給藥途徑等,58,開顱去骨片減壓術(shù),開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱 內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治 療無效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價(jià)結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者， 為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù),59,動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA）,建議1、有癥狀的老年（75歲）患者，伴 有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)2、進(jìn)展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾 ??；配合溶栓治療,60,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）,建議（1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng) 脈狹窄70%，或經(jīng)藥物治療無效者可 考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A 血流狀況（2）不推薦對腦梗死者進(jìn)行24h內(nèi)的緊急CEA治療,61,腦出血的診斷與治療,62, 發(fā)病率為6080/10萬人口/年 占急性腦血管病的30%左右 急性期病死率約為30%40% 大腦半球出血約占80% 腦干和小腦出血約占20%,63,一、診 斷,64,（一）一般性診斷 1、臨床特點(diǎn) （1）多在動(dòng)態(tài)下急性起?。?（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。,65,2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查： 頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。 腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。,66,（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算： 出血量 = 0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù),67,（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) 1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。 （1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常致失語。 （2）對側(cè)肢體感覺障礙，痛、溫覺減退為主。 （3）對側(cè)偏盲。 （4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 （5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙等。,68,殼核出血,69,2、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。,70,丘腦出血,71,3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。（1）中腦出血： 突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂； 一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征； 嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直。,72,（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。,73,4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。,74,5、腦葉出血：約占5%10%。（1）額葉出血： 前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見； 對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙； 優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。 （2）頂葉出血： 偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著； 對側(cè)下象限盲； 優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語。,75,（3）顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓； 對側(cè)上象限盲； 優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語； 可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形； 多無肢體癱瘓。,76,6、腦室出血：約占3%5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來確定診斷。,77,（三）腦出血的病因 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。,78,1、高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。,79,2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。,80,3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。,81,4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。,82,6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。,83,二、治 療,84,（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。,85,（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。,86,（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。,87,2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。,88,（2）血壓200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,89,3、降低顱內(nèi)壓 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，23小時(shí)作用達(dá)高峰，維持46小時(shí)，有反跳現(xiàn)象?？捎?0甘露醇125250ml快速靜脈滴注，68小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用57天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長。,90,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg靜注，68小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長（612小時(shí)）?？捎?50500ml靜脈滴注，每日12次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。,91,皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時(shí)可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。,92,4、止血藥物：病情穩(wěn)定時(shí)一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時(shí)內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1周。5、亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。,93,（二）手術(shù)治療 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。,94,去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用； 內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段； 鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用； 小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；,95, 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù) 適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對照研究，不久將能取得較客觀的評價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。,96,建 議,97,（1） 既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。,98,（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3 cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。,99,腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,100,（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。,101,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治建議,102,診 斷,臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)：起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴 有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀， 少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有 局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等臨床分級 一般采用Hunt和Hess分級法動(dòng)脈瘤性SAH進(jìn)行分級以選擇手 術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后 GSC和有無運(yùn)動(dòng)障礙制定的WFNS分級也廣泛應(yīng)用于臨床 發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性 腦積水和正常顱壓腦積水等,103,輔助檢查,頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等,腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時(shí)間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH,104,輔助檢查,頭顱CT腦脊液檢查DSACTA和MRATCD動(dòng)態(tài)檢測顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管 痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的 變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測,105,腦血管影像學(xué)檢查,DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后檢查時(shí)機(jī)但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害因此造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜,CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于有動(dòng)脈瘤或破裂先兆者的篩查動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者,106,一般處理及對癥治療,監(jiān)護(hù)治療 降低顱內(nèi)壓 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 對癥治療 加強(qiáng)護(hù)理,對癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,107,防治再出血,安靜休息絕對臥床46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均動(dòng)脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使降壓， 穩(wěn)定在正常或者起病前水平常選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等?？估w溶藥物 抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞 發(fā)生率建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用外科手術(shù) 動(dòng)脈瘤性SAH（Hunt和Hess 級以下） 早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞,108,防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血,維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共 1014天，注意其低血壓的副作用 CSF置換術(shù) 在早期（起病后13天）行腦脊液置換可能利 于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可 考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn),109,防治腦積水,藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi) 科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF 外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù),110,病變血管的處理,血管內(nèi)治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈,外科手術(shù)動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess 級以下多主張?jiān)缙谑中g(shù)。、級患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（1014天）。AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。,立體定向放射 ：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。,111,SAH診治建議,（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科診治，如為神經(jīng)內(nèi)科診治者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會(huì)診。（2）診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、 繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲 得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須 盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼 發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi) 介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。,112,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議,113,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成,是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液 吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病分類依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形 成和硬膜竇血栓形成以往對本病存在較多的誤診、漏診隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV的 臨床應(yīng)用，為及時(shí)正確診斷提供了無創(chuàng)且可靠的檢 查手段,114,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷,臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部 位等，與腦動(dòng)脈血栓形成相比較，有如下 臨床特點(diǎn) 起病形式多種病情病程多變臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除海綿竇血栓形成外均缺乏 特征性?？杀憩F(xiàn)為：單純顱內(nèi)壓增高伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累以意識障礙為主頗似亞急性彌漫性腦病對本病存在較多的誤診、漏診,115,輔助檢查,對臨床疑似病例宜及時(shí)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以期盡早確診CT、MRI、DSA、MRV等其他檢查 血液和腦脊液檢查 凝血機(jī)制 非感染性血栓形成者尚應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W篩查等也有約20%的病例一時(shí)難以查出確切病 因者，需追蹤隨訪,116,神經(jīng)影像學(xué)檢查（1）,CT掃描通常為診斷本病的首選影像學(xué)方法，具有特異性征象“束帶征”、“高密度三角征”、“Detal征”，還可以明確顯示靜脈竇血栓的伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病但是通常不能確診靜脈竇血栓形成；特異性征象出現(xiàn)率低，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生難以識別CT對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷幫助有限,腦血管造影可顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異常回流和代償循環(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用但是不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血栓形成繼發(fā)的腦組織的病理改變及其程度有創(chuàng)傷性和可能加重患者的顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)性也影響了其及時(shí)應(yīng)用,117,神經(jīng)影像學(xué)檢查（2）,MRI具有CT和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)，可以顯示血栓形成后繼發(fā)的腦組織病理改變及其程度MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果但急性期容易漏診,MRI和MRV技術(shù)相結(jié)合 在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的最佳方法。與腦血管造影比較，MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影，不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向，為其主要不足之處。,118,神經(jīng)影像學(xué)檢查（3）,MRI具有CT和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)，可以顯示血栓形成后繼發(fā)的腦組織病理改變及其程度MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果但急性期容易漏診,MRIMRV在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的最佳方法主要不足之處與腦血管造影比較，MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向,119,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療,治療方法上規(guī)范統(tǒng)一也尚待完善因少見，大宗病例臨床治療研究報(bào)道不多臨床表現(xiàn)、病因、病程及預(yù)后等差異較大堅(jiān)持個(gè)體化的綜合治療原則病因治療對癥治療抗凝治療抗栓治療,120,病因治療,感染性血栓形成應(yīng)積極控制感染及處理原發(fā)病灶抗生素：盡早、合理、足量、長療程原則?？股貞?yīng)用的基礎(chǔ)上，應(yīng)徹底清除原發(fā)病灶，如癤腫切開排膿、乳突根治術(shù)等非感染性血栓形成也應(yīng)在針對原發(fā)疾患治療的基礎(chǔ)上，盡力 糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善 腦循環(huán),121,對癥處理,腦水腫顱內(nèi)高壓者：應(yīng)積極行脫水降顱壓治療乙酰唑胺抑制腦脊液分泌可行腰椎穿刺適當(dāng)放出腦脊液顱高壓危及生命時(shí)可行顳肌下減壓術(shù)癲癇發(fā)作者：抗癇治療高熱者： 物理降溫意識障礙者：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、支持治療、 預(yù)防并發(fā)癥,122,抗栓治療（1）,及時(shí)抗栓（抗凝、溶栓）治療，理應(yīng)可解除靜脈閉塞、恢復(fù)血流再通，為獲取最佳療效、改善預(yù)后的最有效措施。目前對抗栓治療在認(rèn)識上尚有爭議，在方法上也不統(tǒng)一。監(jiān)測抗栓并發(fā)的出血,123,抗栓治療（2）,抗 凝國內(nèi)外傾向肝素抗凝治療是安全、有效的，可列為腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的一線治療方法。靜脈給予普通肝素與皮下注射低分子肝素最為常用，至今雖尚缺乏兩者療效比較的研究資料，但由于后者受到推崇。,溶 栓全身靜脈給藥的溶栓療由于局部藥物濃度低、易致顱內(nèi)出血的原因，現(xiàn)已極少應(yīng)用導(dǎo)管介入局部藥物、機(jī)械破壞結(jié)合藥物溶栓難以評價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)-效益比例技術(shù)難度較大，僅適于有條件醫(yī)院,124,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議,對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓者可首選CT掃描，必要時(shí)再進(jìn)行MRI檢查對臨床已擬診靜脈竇血栓形成者，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢欲行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療,125,謝謝大家,126,