河北普陽鋼鐵公司“1.4”煤氣中毒重大事故情況簡介,一、事故時(shí)間：2010年1月4日10時(shí)50分左右二、事故地點(diǎn)：河北普陽鋼鐵有限公司南坪鋼廠煉鋼分廠2#120噸轉(zhuǎn)爐區(qū)域。三、事故類別：中毒和窒息四、事故級別：重大事故（21人死亡，9人受傷）,五、普陽鋼鐵公司120噸轉(zhuǎn)爐工程建設(shè)項(xiàng)目分兩期建設(shè)：一期建設(shè)1#轉(zhuǎn)爐一座及配套1#、2#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)；二期建設(shè)2#轉(zhuǎn)爐一座，新建3#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)一套。3#風(fēng)機(jī)管道施工單位江蘇南京三葉公司。2010年1月3日，已將新舊兩套煤氣系統(tǒng)管道間的盲板切割開。,普陽鋼鐵公司120T轉(zhuǎn)爐項(xiàng)目介紹,1月3日事故：2010年1月3日上午，江蘇南京三葉公司利用普陽鋼鐵公司1#轉(zhuǎn)爐檢修時(shí)間，將新建的3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道和1#、2#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道勾頭。約10：30分，將新舊管道間的盲板切割出約500mm500mm方孔后，由于煤氣吹掃不徹底，造成兩人死亡（1名施工人員，1名救護(hù)人員）。中毒人員送往醫(yī)院后，普陽鋼鐵公司將3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔焊住（盲板上切開的方孔未焊補(bǔ)），并給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封注水后，于12：47分1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。,1月3日事故介紹,盲板上切開的500mm500mm方孔,盲板割孔照片,盲板已打開,給U型水封注水,蝶閥、插板閥未關(guān)閉,逆止水封未加水,三通閥處于回收位,新舊管道連通后未采取可靠措施,未可靠切斷煤氣,六、事故經(jīng)過2010年1月4日8時(shí)，甲班白班，上午僅在9:159:55分冶煉一爐鋼便停止作業(yè)(本爐鋼煤氣未回收),準(zhǔn)備換澆次。約10:50分,在新建的2#轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰發(fā)現(xiàn),從爐內(nèi)上來的劉菲突然暈倒在提升機(jī)口，且自己感到頭暈，意識到煤氣中毒，馬上通知身邊的人快離開,并邊跑邊用對講機(jī)報(bào)告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對講機(jī)里聽到后，通知普陽公司副總并立即組織救援。最終造成正在2#轉(zhuǎn)爐施工的21人死亡，9人受傷。,七、事故原因,1、直接原因普陽鋼鐵公司違反工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程，在建的煤氣系統(tǒng)和正常生產(chǎn)的煤氣系統(tǒng)未可靠切斷，且在建的3#風(fēng)機(jī)管道U型水封閥門未關(guān)閉到位，持續(xù)漏水，水封嚴(yán)重虧水，致使轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)煤氣擊穿水封，沿管道倒灌至2#轉(zhuǎn)爐18m平臺(tái)區(qū)域。,普陽鋼鐵公司120T轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng),轉(zhuǎn)爐煤氣,插板閥、蝶閥,三通閥,U型水封,逆止水封,煤氣回收進(jìn)柜示意圖,煤氣入柜,普陽鋼鐵公司120T轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng),轉(zhuǎn)爐煤氣,插板閥、蝶閥,不符合回收條件的煤氣經(jīng)煙囪放散,煤氣放散示意圖,盲板已打開,U型水封因漏水水位低,蝶閥、插板閥均打開,逆止水封無水,三通閥處于回收位,造成21人死亡！,事故發(fā)生（煤氣倒流）示意圖,轉(zhuǎn)爐煤氣,1#風(fēng)機(jī)停用,2#風(fēng)機(jī)三通閥處于放散,打開上水閥門,水封水位上升,放水閥門未關(guān)嚴(yán),水封水位降低,上水閥門關(guān)閉！,煤氣擊穿水封！,2、間接原因（1）企業(yè)重生產(chǎn)、輕安全。2010年1月3日管道勾頭作業(yè)時(shí)煤氣中毒死亡兩人，但普陽鋼鐵公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢復(fù)生產(chǎn)。,2、間接原因（2）施工組織管理混亂。3#風(fēng)機(jī)管道安裝單位（南京三葉）無資質(zhì)；煤氣管道勾頭這種危險(xiǎn)作業(yè)沒有施工方案；沒有煤氣管道吹掃置換方案，吹掃置換后沒有取樣化驗(yàn)，僅用便攜式CO報(bào)警儀監(jiān)測等；煤氣設(shè)施動(dòng)火作業(yè)沒有動(dòng)火票。,2、間接原因（3）安全生產(chǎn)組織管理無序。生產(chǎn)和施工交叉作業(yè)面不清，生產(chǎn)和施工交叉作業(yè)沒有制訂詳細(xì)的安全保證方案；生產(chǎn)作業(yè)指令全部口頭隨意安排。如給U型水封注水就是工段長口頭安排的；煤氣作業(yè)措施的落實(shí)單人作業(yè)，且沒有人進(jìn)行確認(rèn)；,2、間接原因（4）技術(shù)人員和操作人員安全技能低，安全意識差。對設(shè)備狀況不熟悉;應(yīng)急救援方法不當(dāng);煤氣吹掃、置換、取樣化驗(yàn)作業(yè)的程序錯(cuò)誤。,2、間接原因（5）施工單位未嚴(yán)格按U型水封設(shè)計(jì)圖紙施工。,未按圖紙安裝上水調(diào)節(jié)閥！,