呼吸機(jī)基本使用方法,1,2,概要,機(jī)械通氣的基本原理和目的呼吸機(jī)治療的適應(yīng)證和禁忌證呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)應(yīng)用的基本步驟機(jī)械通氣期間的監(jiān)測常見問題及處理關(guān)于撤機(jī)機(jī)械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,基本原理 通過機(jī)械的方法建立氣道外口-肺泡壓力差，從而達(dá)到肺的人工通氣。主要的形式有兩種。 負(fù)壓通氣 正壓通氣,一、機(jī)械通氣的基本原理和目的,3,人體處于負(fù)壓裝置內(nèi)，吸氣時負(fù)壓導(dǎo)致胸廓及肺向外擴(kuò)張，氣體被“吸入”肺泡；呼氣時負(fù)壓消失，胸廓彈性回縮，肺泡內(nèi)氣體被排除出體外。此種通氣方式對人體血流動力學(xué)影響較大，早已被棄用。,是目前呼吸機(jī)最常用的一種方法。吸氣時氣道口、口腔、鼻腔、氣管插管或氣管管切開處，施加大于肺泡的正壓，氣體進(jìn)入肺泡呼氣時，正壓消失，靠肺泡彈性回縮將肺內(nèi)氣體排出體外。,基本原理示意圖,雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應(yīng)的管道吸氣和呼氣. 在吸氣和呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡易型呼吸機(jī)用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會產(chǎn)生重復(fù)呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).單肢回路呼吸機(jī)可有各種型式漏氣孔,減少重復(fù)呼吸.,4,目的1.機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁7.降低顱內(nèi)壓。8.肺內(nèi)霧化吸入治療。9.減少全身和心肌氧耗。10.預(yù)防性應(yīng)用。用于大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等情況下防止呼吸衰竭。,5,呼吸機(jī)治療的臨床適應(yīng)癥 1.氣道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。 2.嚴(yán)重的換氣功能障礙。 3.神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭。 4.中樞性呼吸衰竭。 5.慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭。 6.對于大手術(shù)或嚴(yán)重的創(chuàng)傷后出現(xiàn)的呼吸功能異常者，應(yīng)及早給予呼吸支持，預(yù)防 ARDS發(fā)生。 7.心肺復(fù)蘇術(shù)后對于自主呼吸弱或沒有自主呼吸的病人，必須應(yīng)用呼吸機(jī)維持適當(dāng)?shù)耐夂蜌怏w交換。,二、呼吸機(jī)治療的適應(yīng)證和禁忌證,6,7,成人使用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)：呼吸功能：潮氣量（ml/kg） 3 57； 呼吸頻率（次/分） 3540 或68 1220； 分鐘通氣量（L/min）3 或20 610； 肺活量 （ml/kg） 10 70； Vd/Vt 60% 30%血氣分析： PaO2 70 - 80 mmHg循環(huán)功能：心排量（L/min） 2,禁忌癥呼吸機(jī)治療無絕對禁忌證，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣 。但在某些特殊情況下需要先采取必要的處理后再給予呼吸機(jī)治療，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，視為相對禁忌證。 1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未經(jīng)引流的氣胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。,8,三、與患者的連接、呼吸機(jī)分類、重要參數(shù),面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,9,CONTENTS,呼吸機(jī)的分類,10,時間參數(shù)及其符號,(1)通氣頻率 ( f：0120) bpm(2)吸呼比 (I:E = Ti: Te )(3)吸氣時間 Ti (s) 、Trise (s)(4)呼氣時間 Te(s)(5)屏氣時間 TP(s) 是吸氣時間的一部分， 通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣 適當(dāng)增加或減少。 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm,流速-時間曲線,11,容量和流量參數(shù)及其符號,(1)分鐘通氣量 (MV，L/min )=VT×f(2)潮氣量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=F.dt(3)吸氣流量 (F ，l/s)，是一個動態(tài)參數(shù)， 峰值流速Fpeak ：影響吸呼比和吸氣波形(4)嘆氣/深吸氣 Sign：1.5或2倍的VT /100次(5)流量觸發(fā)靈敏度 (FT，L/min)，包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）,12,流量觸發(fā)靈敏度,Esens:在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時呼氣閥打開,病人呼氣開始時無阻力感覺,5%至80%均可調(diào)。,13,Esens的舉例波形圖解,流 速,呼吸機(jī)流量,吸,呼,Esens增加,設(shè)置Esens,14,壓力參數(shù)及其符號,(1)氣道壓力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致) 是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱： Ppeak , Pplateau, Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸氣壓力水平 (Pi-Level)(3)呼氣末正壓 (PEEP) (4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度 (PT)(5)呼吸機(jī)的工作壓力、氣源壓力。 低壓：(6070) cmH2O，高壓：120kPa,15,壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度,16,壓力-時間曲線,流速-時間曲線,密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量,EXP PAUSE:(End Exp Flow > 0) 內(nèi)源性PEEPi, Auto-PEEP 總PEEPtot,INSP PAUSE:肺順應(yīng)性Comp. = 潮氣量VT / 順應(yīng)性壓Pcomp ml / cmH2O 氣道阻力Resi. = 阻力壓Presi / 吸氣流速Insp Flow cmH2O / l / min,17,四、呼吸機(jī)常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié),（一）間歇正壓通氣和同步間歇正壓通氣1.間歇正壓通氣 （intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV ），又稱持續(xù)指令通氣 （contionuousmandatoryventilation,CMV）。 指完全由機(jī)械通氣來完成通氣過程。呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間及流速等）工作，不考慮患者自主呼吸的情況。吸氣由呼吸機(jī)啟動，于氣道口施加正壓完成吸氣，呼氣由患者肺及胸廊的彈性回縮完成。IPPV分為定容型和定壓型兩類，其中定容型選用較多。IPPV模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。,18,2.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV ）。是指呼吸機(jī)供氣由患者自主呼吸觸發(fā)，但整個通氣過程的呼吸形式還是由呼吸機(jī)控制。患者吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度時 便會觸發(fā)呼吸機(jī)供給一個預(yù)設(shè)的 IPPV。為了防止患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)而發(fā)生通氣不足， 一般要預(yù)設(shè) SIPPV頻率IPPV頻率。IPPV和 SIPPV結(jié)合成為輔助/控制通氣 A/C 模式，患者自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時進(jìn)行輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時則進(jìn)行控制通氣。,19,（二 ）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣1.間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸時，間斷給予 IPPV通氣。兩次指令通氣之間允許自主呼吸 且自主呼吸的頻率和潮氣量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通氣可能會發(fā)生沖突， 易出現(xiàn)人機(jī)對抗，目前已少用。,自主呼吸,20,2.同步間歇指令通氣 sychronizedintermittent mandatoryventilation,SIMV)指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)進(jìn)行指令通氣。在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸時便觸發(fā) IPPV通氣，若在觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機(jī)便會自動給予 IPPV通氣。觸發(fā)窗一般為 IPPV呼吸周期的后 25%。兩次指令通氣間歇之間、觸發(fā)窗之外出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸的潮氣量、流速及吸氣時間由患者自己控制。為防止自主潮氣量過小，一般會給予壓力支持輔助呼吸。SIMV模式允許指令通氣中進(jìn)行自主呼吸，減少人機(jī)對抗，通過調(diào)節(jié)指令通氣的頻率和潮氣量，可以鍛煉呼吸肌，有利于下一步脫機(jī)。指令通氣的頻率不能設(shè)置的過高或過低，過高時會抑制自主呼吸，出現(xiàn)呼吸機(jī)依，過低則使患者呼吸肌做功增加，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。,21,SIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn), 在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步, 指令通氣各參數(shù)是預(yù)置的, 觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS). 觸發(fā)窗期若無自主呼吸, 呼吸機(jī)即自動給予一次指令通氣.,22,（三） 壓力支持通氣 pressuresupportventilation,PSV 是一種以壓力為目標(biāo) preessure targeted)的通氣模式 每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予支持。當(dāng)患者自主呼吸的吸氣負(fù)壓達(dá)到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機(jī)便提供恒定的氣道正壓。 當(dāng)自主吸氣流速降至最高流速的 25%時，壓力支持終止，患者開始呼氣。呼吸機(jī)預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、壓力上升時間、流速切換水平、呼吸頻率和呼吸比由患者決定，潮氣量由 PSV水平、患者吸氣力量和胸肺順應(yīng)性決定。PSV可克服氣道阻力，減少呼吸肌做功，不易發(fā)生人機(jī)對抗，是無創(chuàng)通氣的常用模式。但當(dāng)患者呼吸不穩(wěn)定時，可發(fā)生通氣不足或過度， 一般與SIMV合用。,23,（四） 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期中氣道內(nèi)均保持正壓。吸氣時，正壓氣流大于吸氣氣流，有利于克服氣道阻力，增加潮氣量，減少呼吸肌做功；呼氣時，氣道內(nèi)正壓可以防止小氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中樞功能正常的患者，可以和 SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有創(chuàng)通氣，也可用于無創(chuàng)通氣。氣管插管的病人從 25cmH2O開始，根據(jù)需要可增加至 1015cmH2O，最高不超過 15cmH2O。未插管的病人一般210cmH2O。,24,（五） 呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP ）指患者呼吸末借助呼吸機(jī)氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓，吸氣為自主或呼吸機(jī)產(chǎn)生。PEEP的主要作用是使小氣道在呼氣末開放，防止 CO2潴留，同時呼氣末肺泡膨脹增加功能殘氣量，改善氧合。主要應(yīng)用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水腫極大手術(shù)后預(yù)防肺不張等。PEEP可使胸腔內(nèi)壓升高，影響血流動力學(xué)。PEEP過高時，肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心負(fù)荷，使回心血量減少。同時影響門脈系統(tǒng)回流，引起消化道淤血，胸腔內(nèi)壓的升高。以下情況為 PEEP應(yīng)用的禁忌證，嚴(yán)重的循環(huán)功能衰竭、嚴(yán)重的肺水腫、低血容量性休克、氣胸或支氣管胸膜等。,25,（六） 雙水平氣道正壓通氣 bi-level positive airway pressure BiPAP)是指在患者自主呼吸條件下，分別設(shè)置兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間，兩個壓力水平交替變化，也就是兩個水平的 CPAP。高壓和低壓水平均允許患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可應(yīng)用。若患者沒有自主呼吸，則 BiPAP就為時間切換的壓力控制通氣。應(yīng)用 BiPAP時，可設(shè)置一定的壓力支持，當(dāng)在低壓水平出現(xiàn)自主呼吸時，患者可得到壓力支持的輔助。該模式不影響患者的自主呼吸 有利于早期脫機(jī)。,26,BIPAP屬于PCV所衍生的模式, 即在兩個不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主呼吸. 圖21左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, 而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. 高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時間(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時間(Te), 呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.,27,（七）壓力調(diào)節(jié)容量控制 pressure regulated volume control,PRVC)是一種新型的通氣模式，指在保證預(yù)先設(shè)置的潮氣量的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)中的微電腦能自動連續(xù)地測定肺和胸廓的順應(yīng)性以及容積 /壓力關(guān)系，并反饋、調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，盡可能地降低氣道壓力，防止出現(xiàn)氣壓傷。設(shè)定參數(shù)中無壓力支持，屬完全指令通氣?？蓱?yīng)用于無自主呼吸或自主呼吸弱的患者。該模式下，人機(jī)關(guān)系協(xié)調(diào)好，不易出現(xiàn)人機(jī)對抗，臨床醫(yī)師不必對呼吸機(jī)頻繁地調(diào)節(jié)。,28,（八） 反比通氣反比通氣 inverseratio ventilation,IRV)指吸氣時間長于呼氣時間吸呼比1：1 一般 I:E=(1 4):1。吸氣時間的延長可以使氣體在肺內(nèi)停留時間長 使陷閉的小氣道和肺泡復(fù)張，改善換氣和通氣功能，主要應(yīng)用于 ARDS 和肺纖維化的患者。但由于該模式違背呼吸生理 易產(chǎn)生人機(jī)對抗，常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥。,29,（九） 壓力控制通氣( pressure controllde ventila-tion,PCV)是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，預(yù)設(shè)吸氣壓力和吸氣時間。吸氣時，氣體迅速進(jìn)入肺達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓時，氣體流速變慢，維持設(shè)置的壓力水平至吸氣末 轉(zhuǎn)為呼氣。該模式可與 IPPV、SIMV、PSV合用。優(yōu)點是氣壓傷風(fēng)險小，且有利于不易充盈的肺泡充氣，主要應(yīng)用于嚴(yán)重的通氣/血流比失調(diào)的患者及新生兒、嬰幼兒、ARDS或 COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭。缺點是易產(chǎn)生通氣不足或過度。,30,呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。但吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易引起氣壓傷和心肺對抗。,可減少氣壓傷的發(fā)生率，當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)。如吸氣時間延長，病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。,31,輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸,臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率由機(jī)器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣,Time,Pressure,32,半自主型:同步間歇指令通氣 (SIMV),臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣,病人觸發(fā),自主呼吸,機(jī)器啟動的強(qiáng)制通氣,33,自主型(Spontaneous),臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV),34,呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作 當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣,窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (Apnea Ventilation),35,四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1. 潮氣量：潮氣量在成人一般為 5 12ml/kg。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：患者體型、基礎(chǔ)潮氣量、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓時容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生器壓縮的危險性。8 12ml/kg是最常用的范圍并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果作出相應(yīng)調(diào)整。但在肺大皰、可疑壓氣胸、低血容量休克等情況下，應(yīng)降低潮氣量 8 10ml/kg。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過 3035cmH2O。,參數(shù)調(diào)節(jié),36,2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，成人1220次/分。呼吸頻率的設(shè)定應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、無效腔率、代謝率、PaCO2目標(biāo)水平和患者自主呼吸強(qiáng)弱等因素。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率 （20/min）。機(jī)械通氣 1630/min或以后，應(yīng)根據(jù) PaO2、PaCO2和 pH 進(jìn)一步調(diào)整通氣頻率。,37,3. 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。    1）存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為11.512。    2）對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。    3）吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,38,4. 流速及波形 只有在容量控制通氣中才直接設(shè)定流速和波形，應(yīng)結(jié)合患者吸氣用力水平和每分通氣量來設(shè)置流速 一般成年人選擇 40100L/min,平均 60L/min。對COPD患者可選擇 100L/min。流速波形分為方波、遞減波、遞增波、正弦波其中常用方波和遞減波。,39,5. 吸氧濃度吸氧濃度 FiO2 設(shè)置范圍 21% 100% 其設(shè)置主要考慮 PaO2目標(biāo)水平、PEEP水平， PaO2目標(biāo)為 60mmHg或 SaO2 90%,更高常無必要。為達(dá)到理想的氧合有時最初 FiO2為 100%， 而后逐漸降低。對嚴(yán)重氧合障礙的患者，在 PEEP足夠高的情況下，有時不得不應(yīng)用高濃度氧 60% 100% ，此時可能并發(fā)肺損傷。,40,6. 呼氣末正壓 PEEP PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，最佳 PEEP應(yīng)對循環(huán)影響小 而又能達(dá)到最大肺順應(yīng)性、最小肺內(nèi)分流、最低 FiO2時的最小 PEEP值。一般從2.5cmH2O開始，逐漸增加至能有效改善氧合，而血壓無明顯下降。PEEP 15cmH2O主要是維持肺泡膨脹、增加功能殘氣量， 5 20cmH2O用于 FiO260%仍不能使 PaO2使保持在 60mmHg者， 20cmH2O用于頑固的低氧血癥，由于對循環(huán)影響較大，不宜應(yīng)用時間過長。,41,7. 觸發(fā)靈敏度 吸氣觸發(fā)分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。一般情況下壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5 -1.5cmH2O ，流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置在 25L/min。過高會增加呼吸機(jī)做功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，過低會出現(xiàn)誤觸發(fā)，導(dǎo)致人機(jī)對抗。呼氣觸發(fā)靈敏度指從吸氣相進(jìn)入呼氣相的吸氣峰流速下降的百分比， 一般為 25%。,42,43,1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（ A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）。,五、呼吸機(jī)應(yīng)用的基本步驟,44,5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).,45,8.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。一般將報警限設(shè)置為正常范圍上下的 30%。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-0.5 -1.5cmH2O或 13L/min 根據(jù)患者吸氣力量調(diào)整。,成人呼吸功能不全通氣方式的選擇,呼吸功能不全有機(jī)械通氣指征呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 機(jī)械輔助呼吸 IPPV RR>30 2030 1020 <10 HFJV 肌松劑 TV<100ml <200ml <300ml <300ml PRVC 鎮(zhèn)靜劑 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制劑 PSV SIPPV SIMV MMV CPAP SIMV+PSV VCV,46,六、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測,1、基本監(jiān)測項目 2、呼吸生理指標(biāo) 3、血氣分析指標(biāo) 4、循環(huán)功能指標(biāo) 5、實驗室指標(biāo) 6、效果觀察,47,1口唇指端顏色。2觀察胸廓起伏節(jié)律判斷潮氣量。3聽診判斷有無肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣。4甲床按壓后循環(huán)恢復(fù)時間判斷末梢血流灌注情況。5頸外靜脈怒張程度間接判斷胸內(nèi)壓和右心功能狀態(tài)。,常規(guī)經(jīng)驗監(jiān)測,48,1肺泡通氣量=每分鐘通氣量-無效腔×呼吸頻率2死腔量/潮氣量：(Vd/Vt)=(PaCO2-PECO2)/PaCO23肺泡氧分壓(PAO2)PAO2(mmHg)=(大氣壓-47)×FiO2-PaCO2×1.25海平面,呼吸室內(nèi)空氣可按粗略計算：PAO2(mmHg)=150-PaCO24肺泡-動脈血氧分壓差：P(A-a)O2= PAO2-PaCO25肺內(nèi)分流量：Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)CaO2(動脈血氧含量)=1.39×Hb×SaO2+0.0031×PaO2CvO2(靜脈血氧含量)=1.39×Hb×SvO2+0.0031×PvO2CcO2(肺終末毛細(xì)血管血氧含量)=1.39×(1-HbCO%)Hb+0.0031×PAO2 HbCO%為與一氧化碳結(jié)合的血紅蛋白含量,假定為1.5%粗略估算Qs/Qt，吸純氧15-20min后：Qs/Qt=(700-PaO2)/100×5%,呼吸功能監(jiān)測,49,6氣道阻力和順應(yīng)性：通過胸肺順應(yīng)性及阻力的監(jiān)測,了解氣道阻塞、肺間質(zhì)水腫纖維化嚴(yán)重程度，對治療有重要的參考價值。氣道阻力=（最大吸氣壓力-吸氣平臺壓）/流速動態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（吸氣峰壓-PEEP）靜態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（吸氣平臺壓- PEEP）,50,7最大吸氣壓力、吸氣平臺壓、平均氣道壓（1）最大吸氣壓力取決潮氣量、吸氣流速和氣道阻力。（2）吸氣平臺壓應(yīng)用改善氣體肺內(nèi)分布，并可用以計算氣道阻力、順應(yīng)性。時間過長則影響循環(huán)系統(tǒng)。（3）平均氣道壓是反映呼吸機(jī)通氣條件的綜合性指標(biāo)，取決于最大吸氣壓力、 PEEP、吸氣時間、I:E、潮氣量等。一定范圍內(nèi)平均氣道壓和氧合效果呈線性關(guān)系。,51,呼吸機(jī)治療后15-30行動脈血氣析，了解機(jī)械通氣效果,適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī),調(diào)整合理后每天1-2次。1.呼吸性酸中毒; 肺通氣量不足引起：pH值, PaCO2>50mmHg，AB>SB；治療：解除呼吸道梗阻,增加通氣量。2.呼吸性堿中毒; 肺通氣量過多引起：pH值,Pa明顯, AB<SB治療：對因治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑及呼吸抑制藥、合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)、加用面罩或延長機(jī)械死腔管以增加CO2重吸入。,血氣分析,52,通過置于手指末端等處的紅外線傳感器來測量氧和血紅蛋白含量，影響測定的因素主要為局部皮膚顏色、末梢灌注狀態(tài)和皮膚角化層厚度。,無創(chuàng)傷血氧飽和度監(jiān)測,53,對于呼吸道分泌物多、肺部聽診有羅音或體溫較高者應(yīng)行床旁胸部X光檢查，及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣壓傷和肺內(nèi)感染的存在。,胸部X光檢查,54,七、常見問題及處理,（一）機(jī)械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào) 1、表現(xiàn)：人機(jī)對抗 2、常見原因：不合作、病情變化、并發(fā)癥出現(xiàn)（氣胸、肺栓塞、循環(huán)障礙）等,55,（二）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 1、插管初期并發(fā)癥 （1）損傷 （2）循環(huán)系統(tǒng)紊亂 2、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 （1）導(dǎo)管阻塞 （2）導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 （3）導(dǎo)管脫出 （4）嗆咳 （5）氣管粘膜潰瘍 （6）皮下、縱隔氣腫：多見氣管切開患者,56,（三）機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥 1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,57,（四）肺部感染及其防治措施 1、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機(jī)管道要消毒。 3、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌。 4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水或生理鹽水。 5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素B。,58,7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。 8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。 9、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。 10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。 11、及時治療氣道閉陷、肺不張。,59,（五）呼吸機(jī)常見報警原因及處理,60,61,八、關(guān)于撤機(jī),(一)撤離呼吸機(jī)的指征 1、病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。 2、呼吸功能明顯改善 3、血氣分析穩(wěn)定、血紅蛋白維持10g/dl以上。 4、水、電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正。 5、肝、腎功能正常。 6、病人在脫機(jī)過程中能夠配合,62,（二）呼吸機(jī)撤離的方法 1、直接撤離 2、分次或間斷撤離 （1）準(zhǔn)備 （2）改變通氣模式 （3）間斷脫機(jī) （4）拔除人工氣道 （5）嚴(yán)密觀察病情,63,（三）脫機(jī)失敗的原因 1、原發(fā)病因未解除 2、呼吸肌長期廢用 ，未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉。 3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑期間。 4、病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙。 5、氣道分泌物多、肺部感染未控制。 6、病人在心理上產(chǎn)生依賴。 7、不具備撤機(jī)條件。,64,（一）氣管插管或切開直接導(dǎo)致的并發(fā)癥氣管插管：1.損傷 口唇或鼻腔至氣管各個部位的損傷， 要求操作時動作輕柔。2.心血管反應(yīng) 由于機(jī)械刺激，可引起交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率加快或出現(xiàn)心律失常等，為一過性表現(xiàn)，可給予呼吸道粘膜麻醉預(yù)防。,九、機(jī)械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,65,氣管切開：1.出血 是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。切口的動脈性出血需打開切口，術(shù)后止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般 24h內(nèi)可改善。2.皮下氣腫或縱隔氣腫 多見于頸部，與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。3.氣胸胸腔頂部胸膜受損可發(fā)生氣胸，多見于兒童、肺氣腫等。4.空氣栓塞 較少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關(guān)。損傷時，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。氣管切開時患者采用平臥位有助于防止空氣栓塞。,66,（二）氣管插管或套管長期留置的并發(fā)癥氣管插管1.氣道黏膜潰瘍 主要由于氣囊壓力過大壓迫氣管壁所致，還與導(dǎo)管與氣管間的機(jī)械摩擦、氣管插管的壓迫、吸痰負(fù)壓過大或次數(shù)過頻等有關(guān)。應(yīng)針對以上原因預(yù)防處理。2.導(dǎo)管易位 插管過深易進(jìn)入右主支氣管 可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，一旦發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時行胸部 X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置。3.人工氣道梗阻 是人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ，常危及生命。原因包括導(dǎo)管扭曲、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、加強(qiáng)吸痰。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即重新建立人工氣道。,67,氣管切開1.切口感染 較常見，感染切口的細(xì)菌可能侵襲至下呼吸道，需加強(qiáng)局部護(hù)理。2.氣管切開后期出血 與感染組織侵蝕切口周圍血管有關(guān)。如無名動脈破裂出血會危及生命。3.氣道梗阻 氣管套管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管套管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁等均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。4.吞咽困難 與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊抽氣或拔除氣管切開管后可緩解。5.氣管食管瘺 主要由氣囊長時間壓迫及局部低灌注引起。,68,（三）機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥及處理1.通氣不足 病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2或PaO2處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E,69,2.通氣過度誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理，自主呼吸增多，輔助呼吸量沒有相應(yīng)減少診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，必要時鎮(zhèn)靜,70,3.氣壓傷 正壓通氣時，吸氣峰壓過高、PEEP過大。吸氣流速過快、吸氣時間過長或存在肺大皰時，平均氣道壓升高或出現(xiàn)部分肺泡過度膨脹，可造成呼吸道或肺泡壁損傷，表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺間質(zhì)積氣、氣腹等。氣胸最常見。及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)防止氣道壓過高。有肺大皰者 應(yīng)用低壓、小潮氣量通氣。出現(xiàn)氣胸時，應(yīng)及時給予胸腔閉式引流。,71,4. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.人工氣道建立后，呼吸道失去空氣凈化、濕化功能，黏膜干燥，屏障功能受損，纖毛運動減弱，對呼吸道分泌物的清除和病原菌侵襲的防御能力下降。2.胃腸道反流和誤吸及氣囊周圍、呼吸機(jī)管路、濕化器等部位的病原菌都會增加肺部感染的機(jī)會。3.應(yīng)用呼吸機(jī)的患者大部分病情危重，機(jī)體抵抗力較低 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的應(yīng)用會削弱機(jī)體的自身免疫力。防治原則：避免交叉感染、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)人工氣道管理、對呼吸道管路嚴(yán)格消毒、對吸入氣體加溫加濕、防治反流與誤吸、針對病原菌選擇敏感抗生素、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。,72,5. 氧中毒 長時間吸入高濃度氧可出現(xiàn)氧中毒。表現(xiàn)為肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡細(xì)胞增生、毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫，以及高濃度氧可使肺泡氮氣壓下降，出現(xiàn)肺不張。氧中毒早期患者可出現(xiàn)刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸悶 是高濃度氧作用于氣道黏膜所致 后期可出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸衰竭。防止氧中毒應(yīng)盡量使 FiO2 50%,必要時可通過增加 PEEP來改善氧合。,73,6.肺不張 常見于氣管插管進(jìn)入一側(cè)主支氣管、痰液阻塞、長時間吸純氧或潮氣量過小等。較低濃度吸氧和大潮氣量可預(yù)防肺不張。如有氣管插管易位應(yīng)及時調(diào)整導(dǎo)管位置。,74,7.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、休克心律失常 主要與呼吸機(jī)應(yīng)用過程中出現(xiàn)的缺血、缺氧、酸堿失衡、電解質(zhì)絮亂或應(yīng)用洋地黃類藥物等相關(guān)。積極尋找心律失常的原因?qū)σ蛱幚恚患庇趹?yīng)用抗心律失常藥。,75,8.消化系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸脹氣 面罩無創(chuàng)通氣時，氣道峰壓超過賁門括約肌壓力時，氣體會進(jìn)入胃腸道。氣管套管氣囊充氣不足時，氣體可由氣道反流入食管。存在氣管-食管瘺時，氣體可直接進(jìn)入胃腸道。氣管-食管瘺時可選擇較長的氣管插管或套管。低鉀血癥者應(yīng)及時糾正。上消化道出血 需要應(yīng)用呼吸機(jī)的患者往往病情危重，存在嚴(yán)重的呼吸衰竭，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍或急性胃黏膜病變，導(dǎo)致上消化道出血。正壓通氣時，胸腔內(nèi)壓升高，胃腸道出血 也可引起消化道出血。,76,9. 腎功能不全 正壓通氣時，胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，抗利尿素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留； 靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排血量降低 使腎臟血流灌注下降。 機(jī)械通氣過程，應(yīng)維持正常的血壓、血容量，保護(hù)腎功能選擇對循環(huán)影響小的通氣模式。必要時給予利尿藥，甚至血液凈化治療。,77,十 精神障礙較常見 表現(xiàn)為恐懼、焦慮、緊張 與睡眠差、疼痛、無法語言交流、對治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。對此類患者 應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致地疏導(dǎo)。必要時給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥。,78,謝謝聆聽,79,