全科醫(yī)生的醫(yī)學臨床思維,1,主要內(nèi)容,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性,2,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性,3,病人,有某種異常的感覺癥狀,發(fā)現(xiàn)某種異常情況體征,就醫(yī),主訴,臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風險的腦力勞動,臨床思維的概念,醫(yī)生,這個過程就是醫(yī)生的臨床思維,醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平,對異常作出解釋診斷,予以解決治療,4,5,6,7,一分為二看高新設(shè)備,可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療,文獻報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率和漏診率并沒有相應(yīng)的下降，甚至反而有所上升,8,Kirsch, Schafii 1996報道各年100例病理與臨床診斷比較,年份 X線 核素/超聲/CT 內(nèi)窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %,Medicine,1996,75(1):29,9,年份 假陰性診斷 假陽性診斷 （有病未診） （實無此?。?959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %,Kirsch, Schafii 1996報道（續(xù)）各年100例病理與臨床診斷比較,Medicine,1996,75(1):29,10,國內(nèi)情況也類似某醫(yī)科大學1989年報道5312例尸體解剖結(jié)果,臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,11,新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎(chǔ)，約6070病例靠它得出正確診斷,正確診治主要是認真進行了臨床思維的結(jié)果,一分為二看高新設(shè)備,12,不要把目光過多集中在高新儀 器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟,鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學科學院副院長及協(xié)和醫(yī)學院副院長,13,2、如何建立臨床思維,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性,14,1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法,2、如何建立臨床思維,15,16,疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程診斷是在一個較短暫的時點進行,就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差病情資料不完整（需要探索）臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）個體差異性（防止一般性、公式化）,臨床工作的特點（1）,17,18,19,20,臨床思維過程（1）,歸納法過程（先收集情況，最后分析）,了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問過去史/用藥史社會/家庭狀況,全面 查體,輔助檢查,診斷,“教學式”：套,21,1)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論2)通過實踐對這些結(jié)論進行驗證(肯定;排除)3)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論,實踐式：“猜”出假設(shè),臨床思維過程（2）,假說-演繹法,支持 (+) 演繹（三段論） 正假 說 結(jié) 果(理論) (實踐) 反   修訂 (-),22,如何學會“套”和“猜”,運用自己已有的知識、經(jīng)驗，通過收集材料，對疾病現(xiàn)象進行 分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷 “去粗取精，去偽存真 由此及彼，由表及里”應(yīng)該貫徹在診斷治療的全過程中,毛澤東,23,1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法,2、如何建立臨床思維,24,臨床思維建立的基礎(chǔ),正確的臨床思維來源于實踐從實踐開始，上升到理論，再用來指導(dǎo)實踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過程從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進行臨床思維的根據(jù)臨床思維的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機理上考慮一個 “為什么？！”,25,建立臨床思維的要點,（一）醫(yī)生的一般知識（二）基礎(chǔ)醫(yī)學知識（三）收集病史的技巧（四）醫(yī)生的查體技術(shù)（五）對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解（六）實事求是的思維模式,26,（一）醫(yī)生的一般知識,包括一般的自然科學社會科學知識、生活知識和社會經(jīng)驗,20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒發(fā)熱病容，體溫39.5，白細胞15×109/L，中性粒細胞90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）陰毛扎手/大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史,27,（二）基礎(chǔ)醫(yī)學知識,基礎(chǔ)醫(yī)學功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用,-65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無效死亡（以為再發(fā)心梗室顫） -尸解證實有來自左股動脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處（騎跨型肺動脈栓塞）,28,左髂總靜脈,右髂總動脈,脊柱,下腔靜脈,腹主動脈,側(cè)面示意圖,病例(續(xù)),29,30,診斷從病人出現(xiàn)時開始要“善觀氣色”,第一眼-性別、體型、大致年齡穿著-生活水平、職業(yè)特點口音-哪里人、生活飲食習慣談吐、語匯-文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)-情緒、心理動作、語音、語速-病情輕重表達方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福,31,（三）收集病史的技巧,診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程： - 不是簡單地聽病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫 - 應(yīng)充分運用所有知識，調(diào)動全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，進行及時分析思考-包括社會特性和個人性格,* 高血壓+面赤、頸短 睡眠呼吸暫停綜合征,32,對主導(dǎo)癥狀的“細分”,目的：全面了解有關(guān)此癥狀的分類、病因和機理，避免因思維上的片面，先入為主，遺漏重要情況通過“細分”，逐步縮小范圍，突出重點，接近客觀實際,33,查體全面而有重點,帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)（體征）陽性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點，對非重點內(nèi)容可以 點到為止，一帶而過 但重點必須深入追蹤！,（四）醫(yī)生的查體技術(shù),34,女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報告-肺門陰影擴大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌-囑查胸部CTCT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診-第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈”先心病，房間隔缺損,病例,（四）醫(yī)生的查體技術(shù),相互補充，反復(fù)印證,既要全面，又有重點,35,輔助檢查的合理應(yīng)用,（五）對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解,新病人,醫(yī)生完全不了解,主訴,醫(yī)生想到很多可能的病,病史、查體、常規(guī)化驗,思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性,輔助檢查,診斷,獲取客觀證據(jù),要有明確的目的性和針對性避免“撒大網(wǎng)”,36,綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟承受力并非愈新、愈貴的檢查項目愈好不是檢查項目愈多愈好不能以儀器代替臨床思維輔助檢查結(jié)果的可靠性應(yīng)以與臨床是否符合來衡量,轉(zhuǎn)診前，全科醫(yī)生建議的輔助檢查,應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準確率、誤差率（陽性病!）,37,如：胸部透視胸部拍片各有優(yōu)缺點,透視價廉當時可得結(jié)果可轉(zhuǎn)動可看呼吸變化分辨率較差,拍片較貴等候結(jié)果影像固定可保存分辨率較高,38,68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。一次丹毒高燒時，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移,39,同位素骨掃描：L5S1 ：同位素濃聚區(qū)膀 胱,病例(續(xù)),40,僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。,病例(續(xù)),41,但臨床醫(yī)生們認為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn),醫(yī)生應(yīng)用了先進診療手段。但是，沒有對它迷信，而是結(jié)合臨床情況來分析，考慮它的實際意義,42,醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進的診療手段。 但是絕不能成為它們的奴隸！ 陶桓樂,陶桓樂（1907）：呼吸科專家，前中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會副主任委員， 曾參與毛澤東主席的會診,43,一元化思維：用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例如：艾滋病 咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏 皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐（不同器官/系統(tǒng)問題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）,多元化思維：多種病并存于一身隨著平均期望壽命的增長和疾病譜的改變，多種疾病（甚至多種癌癥）并存已非少見,（六）實事求是的思維模式,44,恰當估計心理/精神因素,精神/心理疾病比以往增多 醫(yī)生思路不應(yīng)片面 不少器質(zhì)病可有此類表現(xiàn)忽視器質(zhì)病后果嚴重 全科醫(yī)生首先應(yīng)除外器質(zhì)疾病,45,20多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。以往作戰(zhàn)英勇。平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學習時即訴頭痛，故被認為對學文化有抵觸情緒查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。患者自訴一向體健，但識字很少，最怕學文化以上似乎都表明患者是“思想問題”但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷。患者于住院期間突然死亡。尸解證實為頂葉腫瘤潰破入腦室,46,病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同,孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫(yī)藥學家,孫思邈,47,3、臨床思維的程序及貫徹,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性,48,49,50,4、重視臨床思維的社會性,1、臨床思維對醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性,51,希波克拉底（約公元前460377年）歐洲醫(yī)學奠基人 ，被西方尊為“醫(yī)學之父”的古希臘著名醫(yī)生,了解什么樣的人生了病,比了解一個人生了什么病更重要。希波克拉底,病情是第一性 常規(guī)是第二性,曾昭耆,曾昭耆（1928）：曾任賀龍元帥等中央首長的保健醫(yī)生， 現(xiàn)任北京醫(yī)院心內(nèi)科教授， 兼任中華全科醫(yī)師雜志等雜志編委。,52,個體差異性 不僅是生理性差異 -性別年齡基本健康情況伴隨疾病而且是社會性差異 -經(jīng)濟狀況社會地位文化水平工作負擔家庭情況心理素質(zhì)營養(yǎng)狀況性格特點,重視臨床醫(yī)學的社會性,53,社會性差異引起的影響,影響好發(fā)病種類(疾病譜不同)影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒錢沒時間)影響治療方式的選取(病人醫(yī)生)影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的客觀的)影響追隨訪視難度(不重視不懂)影響治療效果疾病預(yù)后,54,治療中的臨床思維,1）試探性治療2）個體化處理3）毒副作用監(jiān)測4）醫(yī)藥源性問題預(yù)防5）并發(fā)癥監(jiān)測6）病勢預(yù)測7）區(qū)別輕重緩急8）總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),55,病情就像人的面孔一樣，沒有兩個是相同的。,張孝騫（1897-1987）：內(nèi)科專家、醫(yī)學教育家、中國消化病學的奠基人， 原協(xié)和醫(yī)學院副校長 ，中華內(nèi)科雜志主編。,張孝騫,56,小結(jié)回顧臨床思維的全過程,陳云（1905-1995）：曾任中央組織部部長，中央紀律委員會第一書記,臨床思維的基礎(chǔ)離不開基本理論和原則得靠自己親手掌握的資料分析思考防止思維定勢（不可僵化）以患者的實際情況為依據(jù)（要個體化）不背教條,不唯書 不唯上 只唯實,陳云,57,診斷的準確性- 通過病史詢問預(yù)見可能有的體征- 通過病史、查體明確化驗的目的- 通過以上，知應(yīng)采用何特殊檢查- 特殊檢查的陽性率高- 對各種材料的綜合分析正確治療的有效性- 治療手段選用恰當- 副反應(yīng)小- 療效理想,效果評估檢驗臨床思維水平的標準,58,兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神。 孫子兵法,武器是戰(zhàn)爭的重要因素, 但不是決定因素。 決定因素是人,不是物！ 毛澤東,59,60,