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中國腦出血診治指南中的熱點問題,1,而在2014年前后，韓國原發(fā)性腦出血內科及外科管理臨床實踐指南2014、歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014以及美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南等相繼發(fā)布。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,中國腦出血診治指南（2014）已于2015年發(fā)表于中華神經科雜志2015年6月第48卷第6期。,2,腦出血是一個非常嚴重的問題，在中國尤其如此。當前備受爭議的治療措施是腦出血急性期的降壓治療，顱內壓增高的處理與外科手術治療等。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,3,一、腦出血急性期的降壓治療二、顱內壓增高的處理三、腦出血的外科手術治療四、神經保護劑和中藥制劑五、腦出血的是否進行止血治療六、抗癲癇治療,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,4,一、腦出血急性期的降壓治療,高血壓不僅預示血腫擴大風險高，還可促進血腫周邊水腫等，但是很多人主張不必要去干涉這方面的意見也很多，因為它是早期反應性的，很快自己又會降下來，同時把血壓降的太低，有可能帶來更多水腫和更惡劣的效果，因此爭議很大。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,5,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,6,一、腦出血急性期的降壓治療,韓國原發(fā)性腦出血內科及外科管理臨床實踐指南2014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150-220mmHg時，收縮壓或許可以在1小時內安全地降至140mmHg以下（A級推薦，Ib級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,7,一、腦出血急性期的降壓治療,歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時內，進行強化降壓（降壓目標：1小時內收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,8,一、腦出血急性期的降壓治療,美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進行修訂）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,9,一、腦出血急性期的降壓治療,中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,10,中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見,①應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,11,中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見,②當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（III級推薦，C級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,12,中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見,③早期積極降壓是安全的，改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（III級推薦，B級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,13,中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見,④在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進行一次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,14,中國腦出血診治指南（2011）的推薦意見,如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監(jiān)測(III級推薦，C級證據(jù))，目標血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級推薦，B級證據(jù))。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,15,二、顱內壓增高的處理,關于顱內壓增高的處理，現(xiàn)在主要是甘露醇的治療。甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治副作用，尤其是使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質紊亂、腎功能和心功能損害等。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,16,二、顱內壓增高的處理,2011年Helbok等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝。呋塞米（速尿）、甘油果糖也常用于加強脫水降低顱內壓，應該酌情個體化應用。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,17,二、顱內壓增高的處理,中國腦出血診治指南2014推薦意見：1）顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭，嚴密觀察生命體征（I級推薦，C級證據(jù)）。2）應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，C級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖或/和白蛋白（II級推薦，B級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,18,二、顱內壓增高的處理,中國腦出血診治指南2011推薦意見：顱內壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級推薦，D級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用；,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,19,二、顱內壓增高的處理,中國腦出血診治指南2011推薦意見：短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(I級推薦，B級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級推薦，B級證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或對于甘露醇無效的顱高壓危象使用(III級推薦，C級證據(jù))。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,20,三、腦出血的外科手術治療,國內外有關顱內出血外科治療的試驗有很多，總的來說，很多臨床試驗基本都是陰性結果,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,21,三、腦出血的外科手術治療,MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對腦內出血的治療效果，關注血腫清除速度及預后，對照組為內科保守治療。結果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當前國內也有類似的臨床試驗。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,22,三、腦出血的外科手術治療,MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對腦內出血的治療效果，關注血腫清除速度及預后，對照組為內科保守治療。結果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當前國內也有類似的臨床試驗。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,23,三、腦出血的外科手術治療,美國自發(fā)性腦出血管理指南2015和中國腦出血診治指南（2014）的推薦意見,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,24,美國自發(fā)性腦出血管理指南2015,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,25,中國腦出血診治指南2014,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,26,四、神經保護劑及中藥制劑,研究顯示自發(fā)性腦出血6h內應用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預后。鐵鰲合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質量RCT研究報告。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,27,四、神經保護劑及中藥制劑,中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質量及研究樣本的局限性，尚需進行高質量、大樣本的RCT予以進一步證實。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,28,四、神經保護劑及中藥制劑,推薦意見：神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（II級推薦，C級證據(jù)）。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,29,五、是否進行止血治療,中國腦出血指南推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,30,五、是否進行止血治療,中國腦出血指南推薦意見：對口服抗凝藥物(華法林)相關腦出血，靜脈應用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))、新鮮凍干血漿和濃縮型凝血酶原復合物（PCC）(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血(IV級推薦，D級證據(jù))。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,31,五、是否進行止血治療,中國腦出血指南推薦意見： 對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。 對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,32,五、是否進行止血治療,2015AHA和ASA推薦意見： 對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的?ICH?患者，可給予患者個體化考慮采用?FEIBA（FVIII?抑制物旁路活性）、其他?PCCs或者?rFVIIa?治療。 如果患者在發(fā)病前?2?小時內服用過達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達比加群的患者可考慮血液透析。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,33,六、抗癲癇治療,中國腦出血指南推薦意見： 有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。 疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)) 如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,34,六、抗癲癇治療,中國腦出血指南推薦意見： 不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,35,六、抗癲癇治療,2015AHA和ASA指南推薦意見： 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應使用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，?A?級證據(jù)） 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， C 級證據(jù)） 不建議預防性應用抗癲癇藥物（Ⅲ 類推薦， B 級證據(jù)）,2015中國腦出血診治指南中的熱點問題,36,謝謝您的聆聽！,37,