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甲狀腺功能減退癥,內(nèi)容,概 述 分 類 診 斷 治 療 特殊問(wèn)題,概 述,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。,定 義,患病率,普通人群 約1.0%（女性較男性多見(jiàn)） 隨年齡增加而上升,分 類,根據(jù)病變部位分類,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見(jiàn)原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后 大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致,根據(jù)病因分類,藥物性甲減 手術(shù)后甲減 放射碘治療后甲減 特發(fā)性甲減 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減,根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism） 亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,診 斷,病 史,甲狀腺手術(shù) 甲亢放射碘治療 Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等,發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀 典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕,典型病人 可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭 兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲 青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲 重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷,體格檢查,血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定,實(shí)驗(yàn)室診斷,輕、中度正色素性貧血 血清總膽固醇升高 心肌酶譜可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,其它檢查,甲減的診斷思路,,治 療,臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi) 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。,治療目標(biāo),左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片,替代治療藥物,劑量,取決于患者的年齡和體重 成年患者 L-T4替代劑量 1.6-1.8μg/kg/天 兒童需要較高的劑量，大約 2.0μg/kg/天 老年患者則需要較低的劑量，大約 1.0μg/kg/天 妊娠時(shí)的替代劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天,服藥方法,一般從25-50μg/天開(kāi)始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo) 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 影響T4的吸收的因素 腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、 硫酸亞鐵、 食物纖維添加劑等 加速L-T4的清除的藥物 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以,監(jiān)測(cè)指標(biāo),治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo),碘攝入量,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 碘超足量（MUI 201-300μg/L）和碘過(guò)量（MUI ＞300μg/L） 可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加， 促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減； 碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維持碘攝入量在尿碘100-200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對(duì)于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減的易感人群尤其重要。,甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題,甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題,亞臨床甲減 妊娠與甲減 粘液性水腫昏迷 中樞性甲減 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 新生兒甲減,亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。 美國(guó)為4-8.5% 我國(guó)為3.1% 患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。 超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。,亞臨床甲減,TSH測(cè)定干擾 存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測(cè)定值假性增高 低T3綜合征的恢復(fù)期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整 中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L） 腎功能不全 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高 生理適應(yīng) 暴露于寒冷9個(gè)月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)展為臨床甲減 妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響,主要危害,亞臨床甲減,甲狀腺激素替代治療 2004年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí) TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。 TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH 4-10mIU/L，TPOAb陽(yáng)性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。。,部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病 即60歲以上人群 有甲狀腺手術(shù) 放射碘治療史者 有甲狀腺疾病既往史者 有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者,亞臨床甲減的篩查,粘液性水腫昏迷,粘液性水腫昏迷,由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成 多見(jiàn)于老年患者 通常由并發(fā)疾病所誘發(fā) 預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%,臨床表現(xiàn),嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷。皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸衰竭和心力衰竭等,治療,去除或治療誘因 補(bǔ)充甲狀腺激素 保溫 伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸 低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血 靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天 其它支持療法,中樞性甲減（central hypothyroidism）,中樞性甲減,本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少 典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn) TSH減低 TT4減低 但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）,中樞性甲減,患病率0.005% 高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人,病 因,先天性 垂體發(fā)育不全 中線發(fā)育缺陷 兒童 ：顱咽管瘤 成人 ： 垂體大腺瘤 垂體接受手術(shù)和照射 頭部損傷 Sheehan綜合征 淋巴細(xì)胞性垂體炎等 接受多巴胺治療時(shí) 長(zhǎng)期L-T4替代的患者,中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別,基礎(chǔ)TSH 中樞性減低 原發(fā)性升高 中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為T(mén)SH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別 下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘 垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）,甲狀腺激素抵抗綜合征,亞型,全身型（GRTH ） 垂體選擇型（PRTH ） 外周組織選擇型（perRTH）,病因,位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低 這種突變的發(fā)生率1/50,000,全身型（GRTH ）,臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長(zhǎng)緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動(dòng)和靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速 無(wú)甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償 75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳 血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常,全身型（GRTH ）,與垂體TSH腫瘤鑒別： TRH刺激后TSH增高 T3抑制試驗(yàn)時(shí)血清TSH濃度下降 血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1 垂體MRI檢查無(wú)大腺瘤,垂體選擇型 （PRTH）,臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀 本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫 實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常 本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別 依靠TRH刺激試驗(yàn)和垂體MRI鑒別,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng) 這類疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。 某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。,ESS,發(fā)生機(jī)制,Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ 型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng) D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T(mén)3 D3 Ⅲ 型脫碘酶有兩個(gè)功能 T4轉(zhuǎn)換為rT3 T3脫碘形成T2,臨床表現(xiàn),臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TT3減低，rT3增高 血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高 血清TSH正常 疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān) 嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,治 療,患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。 不需要給予甲狀腺激素替代治療,新生兒甲減,新生兒甲減,本病的發(fā)生率是1/4000 原因 有甲狀腺發(fā)育不良（75%） 甲狀腺激素合成異常（10%） 下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%） 一過(guò)性甲減（10%） 大多數(shù)的病例是散發(fā)的,篩查和診斷,目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法 可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L?？梢刹±M(jìn)一步測(cè)定血清TSH和TT4 本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新生兒1-4周期間，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL) 采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi),治療,治療原則是早期診斷，足量治療 甲狀腺激素治療啟動(dòng)得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開(kāi)始。 隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動(dòng)治療，患兒5-7歲時(shí)的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會(huì)影響患者的神經(jīng)智力發(fā)育。,治 療,治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。 L- T4起始劑量10-15μg/kg/天。 治療目標(biāo)是使血清TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在正常值的上1/3范圍，即10-16μg/dL。為保證治療的確切性，達(dá)到目標(biāo)后要再測(cè)定FT4，使FT4維持在正常值的上1/2范圍。 血清TSH值一般不作為治療目標(biāo)值。因?yàn)樵龈叩腡SH要持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，這是因?yàn)橄虑鹉X-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時(shí)間。 一過(guò)性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。 發(fā)育異常者則需要長(zhǎng)期服藥,Thanks,《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),