臨床醫(yī)學概論,.,臨床醫(yī)學是研究診斷和防治疾病的學科。在現(xiàn)代醫(yī)學中占居重要地位，其內(nèi)容豐富、領(lǐng)域?qū)拸V、涉及學科諸多。由于受學時的限制以及專業(yè)設(shè)置要求，本課程淡化了學科意識，引入模塊學習理論機制，將基礎(chǔ)理論與臨床學科知識、生物醫(yī)學工程專業(yè)內(nèi)容相整合，實現(xiàn)各交叉學科的自然過渡和相關(guān)知識的融會貫通，形成本課程醫(yī)學教育特色。,序,.,為突出臨床醫(yī)學概論的特點，體現(xiàn)非臨床專業(yè)醫(yī)學教材特色，彰顯與生物醫(yī)學工程專業(yè)知識的相關(guān)性，本課程將與心電圖、B超檢查密切關(guān)聯(lián)的部分疾病的臨床表現(xiàn)和診斷以及儀器的基本知識作為重點，力求簡要闡明病因、發(fā)病機制和儀器檢查的實用性，使同學們易于理解、便于自學，在深刻認識和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及防治疾病的原理與措施的基礎(chǔ)上，更好地指導(dǎo)自己的醫(yī)學儀器原理和實踐，并在實踐中有所創(chuàng)新和發(fā)展。,序 論,.,本課程為24個學時，分六個章節(jié)講授。緊緊圍繞醫(yī)學專業(yè)內(nèi)容，講授部分疾病的臨床特點、診斷方法以及與工程專業(yè)密切相關(guān)的儀器檢查原理和臨床應(yīng)用價值、基本要求。教材以現(xiàn)代臨床醫(yī)學概論為基本版本，擴充診斷學相關(guān)內(nèi)容。體現(xiàn)授課內(nèi)容的權(quán)威性、豐富性和實用性。本課程為1.5個學分；課程結(jié)束后，采用開卷考試。,序 論,.,第一章：常見癥狀,癥狀的概念： 是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。（如：發(fā)熱、疼痛、惡心、眩暈等） 這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀地查出，但可從患者的陳述中獲得。 癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。,.,第一節(jié) 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所控制，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,一、正常體溫與生理變異正常人體溫一般為3637左右，在不同個體之間略有差異，且受機體內(nèi)外因素的影響稍有波動。在24小時內(nèi)下午較早晨稍高；劇烈運動、高溫環(huán)境下、餐后體溫也可略升高（1 ）；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。 老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。,.,二、體溫的測量 通常以腋下體溫檢測為常用測量方法。 口腔（舌下）溫度一般在36.337.2 之間，比腋下溫度高0.20.5；肛門內(nèi)溫度一般在36.537.4之間，比腋下溫度高0.41.0。,.,三、發(fā)熱的發(fā)生機制由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。,發(fā)熱,致熱源性,非致熱源性,外源性,內(nèi)源性,（1）各種微生物病原體及其產(chǎn)物；（2）炎性滲出物及無菌性壞死組織；（3）抗原抗體復(fù)合物；（4）某些類固醇物質(zhì)；（5）多糖體成分及多核苷酸、LC激活因子,白介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。通過血腦脊液屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點。,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。,引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢癥等。,引起散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等。,.,1.  致熱源性發(fā)熱 是主要原因， 外源性和內(nèi)源性兩大類： （1）外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物,中性嗜酸性粒細胞單核-吞噬細胞系統(tǒng),.,（2）內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細胞致熱源（leukocytic pyrogen） 血-腦屏障 體溫調(diào)節(jié)中樞 交感神經(jīng) 皮膚血管及豎毛肌收縮 散熱 運動神經(jīng) 骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱,白細胞介素腫瘤壞死因子干擾素,發(fā)熱,.,四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度 1.低 熱：37.438 2.中度熱：38.139 3.高 熱：39.141 4.超高熱：41以上,.,（二）熱型及臨床意義1.稽留熱：體溫恒定在3940左右，達數(shù)天或數(shù)周。24小時體溫波動不超過1。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒高熱期。,.,2.馳張熱：體溫常在39以上，波動幅度大，24小時波動范圍超過2但都超出正常水平。見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,.,3.間歇熱：體溫驟升達39以上，持續(xù)數(shù)小時又迅速降至正常，間歇期可持續(xù)一天至數(shù)天，體溫再次升高。高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,.,4.回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病等。,.,5.不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,.,胸痛是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，也與疾病病情輕重程度不完全一致。,第二節(jié)：胸 痛,.,.,.,.,.,一、引起胸痛的常見病因1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等。2.心血管疾?。汗跔顒用}硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、心肌病、心瓣膜疾病、心包炎等。3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、血氣胸、肺梗死等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、氣腫等。5.其他：食管炎、食管癌、隔下膿腫等。,.,二、胸痛部位與疾病關(guān)系 *胸壁疾?。禾弁床课痪窒耷矣袎和?。炎癥性病變伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)； *食管與縱隔病變：胸痛多位于胸骨后； *心絞痛和心肌梗死：疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達無名指與小指； *氣胸、胸膜炎和肺梗死：胸痛多位于患側(cè)腋前線與腋中線附近。,.,三、胸痛性質(zhì)與疾病關(guān)系 帶狀皰疹：呈刀割樣或灼熱樣劇痛； 肋間神經(jīng)痛：為陣發(fā)性灼痛或刺痛； 心絞痛：呈絞榨樣痛并有重壓窒息感； 心肌梗死：疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感； 食管炎：多呈燒灼痛； 自發(fā)性氣胸：早期有撕裂樣疼痛； 胸膜炎：常呈隱痛、鈍痛和刺痛； 肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛（常伴呼吸困難與紫紺）,.,四、胸痛伴隨癥狀與疾病關(guān)系 1.胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和肺部疾病；同時伴呼吸困難提示病變范圍大或胸膜病變； 2.胸痛伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌； 3.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見于心肌梗死、主動脈瘤破裂或大塊肺栓塞 4.胸痛伴吞咽困難：提示食管疾病。,.,一、概述 腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使 病人就診的重要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可為功能性的。 腹痛的程度受病變情況和刺激程度的影響，同時也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于發(fā)病原因復(fù)雜、引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認真了解病史、進行全面體格檢查和必要的輔助檢查，才能綜合分析，作出正確診斷。,第三節(jié)：腹 痛,.,圖21腹部四區(qū)分法,.,第三節(jié)：腹 痛,腹部各區(qū)臟器分布表,.,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性和慢性腹痛： 急性腹痛：具有起病急、病情重、變化快的臨床特點。 慢性腹痛：具有起病緩慢、病程長的特點?；驗榧毙云鸩『筮w延不愈的一類疾病。,.,二、病因（一）急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。2.空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗塞等。3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸細膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。4.腹膜炎癥：胃腸穿孔或自發(fā)性腹膜炎。,.,5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。6.腹壁疾?。焊贡诖靷?、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰疹。7.胸腔疾病致腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等。8.全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。,.,（二）慢性腹痛 1.腹腔臟器慢性炎癥：返流性食管炎、慢性胃炎、 慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜 炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crons病等。 2.空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃腸運動障礙。 3.胃、十二指腸潰瘍、臟器粘連性改變。 4.臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌。 5.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。 6.腫瘤壓迫及浸潤。 7.胃腸神經(jīng)功能紊亂。,.,三、發(fā)病機制腹痛發(fā)生可分為三種機制：內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽 涉 痛,.,（一）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓。 其疼痛特點為： 1.疼痛部位不確切，接近腹中線； 2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛； 3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。,.,（二）軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 其特點是： 1.定位準確，可在腹部一側(cè)； 2.程度劇烈而持續(xù)； 3.可有局部腹肌強直； 4.腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。,.,（三）牽涉痛：即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。 特點是：定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。 臨床上不少疾病的疼痛涉及多種發(fā)生機制。 闌尾炎：早期疼痛在臍周或上腹部，常伴有惡心、嘔吐（內(nèi)臟性疼痛） 持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維（出現(xiàn)牽涉痛） 疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏（McBurney）點; 炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層,（出現(xiàn)軀體性疼痛），程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,.,四、臨床表現(xiàn) （一）疼痛部位多為病變所在部位。 中上腹部：胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎； 右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等； 右下腹部：急性闌尾炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫等； 臍部或臍周：小腸疾??； 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位異位妊娠破裂等； 左下腹部：結(jié)腸、直腸疾病、右側(cè)輸尿管結(jié)石等；彌漫性或部位不定：急性腹膜炎、機械性腸梗阻等。,.,（二）腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 胃、十二指腸穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 急性胃炎、急性胰腺炎；陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石；劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛 膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；,.,持續(xù)性、廣泛性腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直 急性彌漫性腹膜炎；隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 胃腸張力變化或臟器輕度炎癥；持續(xù)性脹痛 可能為實質(zhì)性臟器腫大，包膜牽張所致。,.,（三）誘發(fā)因素 進油膩食物膽囊炎或膽石癥； 酗酒、暴飲暴食急性胰腺炎； 腹部受暴力并有休克肝、脾破裂； 腹部有手術(shù)史可能機械性腸梗阻； 饑餓痛呈周期性、節(jié)律性胃竇、十二指腸潰瘍。,.,（四）伴隨癥狀與疾病關(guān)系 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾??；腹痛伴黃疸：與肝膽疾病有關(guān)，也可見于急性溶血。 腹痛伴休克：有貧血者，腹腔臟器破裂； 無貧血者，胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎，腹腔外疾病心梗; 腹痛伴嘔吐、返酸、腹瀉：消化道炎癥、潰瘍、腫瘤； 腹痛伴血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石。,.,第四節(jié)：黃 疸,概 念黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過34.2mol/L時致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為17.1mol/L，膽紅素在17.134.2mol/L時，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺。,.,一、膽紅素的正常代謝 體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解，成為膽紅素、鐵和珠蛋白。 正常人每日由紅細胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素8085，其余1520膽紅素來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)。,.,圖1 膽紅素正常代謝示意圖,.,二、黃疸的分類黃疸根據(jù)病因和發(fā)病機制可分為三類： 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸,.,溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生黃疸。,圖2溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖,.,肝細胞性黃疸：各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸。,圖3 肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖,.,膽汁淤積性黃疸：各種引起膽管阻塞的疾病均可發(fā)生黃疸。 分肝內(nèi)性， 肝外性。,圖4 膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制示意圖,.,三、臨床表現(xiàn) 1溶血性黃疸 *黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。*急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。*血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。嚴重者可發(fā)生腎功能衰竭。*慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。,.,第四節(jié)：黃 疸,3膽汁淤滯性黃疸 皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。皮膚瘙癢及心動過緩。尿色深如茶水。糞便顏色變淺或呈白陶土色。由于膽汁不能進入腸道，可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹、消化不良。因脂溶性維生素K吸收障礙，影響某些凝血因子合成，常有出血傾向。,.,2肝細胞性黃疸 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴乏力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等癥狀，嚴重者有出血傾向。,.,.,練習題：,1.簡述臨床常見的發(fā)熱類型及其臨床意義。 2.試述引起胸痛的常見病因。 3.試述腹痛的臨床表現(xiàn)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。 4.臨床黃疸是如何分類的并概述各類黃疸的原因。,.,謝謝觀看！,