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局部血液循環(huán)障礙 Local Circulatory Disturbances,局部血液循環(huán)障礙,,正常的血液循環(huán)和體液內(nèi)環(huán)境是保證組織和細胞健全的必要條件 血管內(nèi)循環(huán)血量的異常 過多--充血:動脈性充血 靜脈性充血 過少--缺血 血管內(nèi)容物及血液性狀 血栓形成 的異常 栓塞 梗死 血管壁完整性與通透性 出血:破裂性出血 的變化 漏出性出血,充血 Hyperemia,概念 局部組織或器官血管內(nèi)血液含量增多，稱充血。,血液循環(huán)障礙模式圖,,,動脈性充血 Arterial Hyperemia,概念 又稱主動性充血或充血 原因 動脈血管平滑肌松弛，血管擴張 類型 生理性充血 病理性充血 炎癥性充血 減壓后性充血 病變 色鮮紅、稍腫脹、溫度高、有搏動感 后果 一過性、暫時性 若有高血壓或動脈粥樣硬化等疾病，可造成腦血管充血破裂，后果嚴(yán)重。,靜脈性充血 Venous Hyperemia,概念 指器官或組織由于靜脈回流受阻，血液淤積于毛細血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血，又稱被動性充血，簡稱淤血（Congestion）。 原因 病變 肉眼---色紫紅、稍腫脹、溫度低 鏡下---小靜脈及毛細血管擴張,紅細胞滯留 后果 重要器官的淤血 肺淤血 肝淤血,淤血的原因,靜脈受壓：如腫瘤壓迫，妊娠子宮壓迫或肝硬化時 靜脈腔阻塞：靜脈內(nèi)血栓形成 心力衰竭：左心衰竭（肺淤血），右心衰竭（肝淤血） 肌肉泵功能不足 靜脈瓣功能不全,,淤血的后果,血液內(nèi)氧合血紅蛋白減少而還原血紅蛋白含量增加，局部皮膚呈紫藍色——紫紺 毛細血管流體靜壓升高和血管壁通透性增加——淤血性水腫或積液 毛細血管通透性進一步增加或破裂——淤血性出血 實質(zhì)細胞萎縮、變性、壞死，間質(zhì)纖維組織增生——淤血性硬化 側(cè)支循環(huán)建立,肝硬化時側(cè)枝循環(huán)建立示意圖,,肺淤血,病變 多見于左心衰竭 早期 肺水腫早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細血管和小靜脈擴張。 晚期 晚期肺泡腔內(nèi)巨噬細胞吞噬紅細胞后在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素，即心衰細胞（heart failure cells)；肺褐色硬化。 臨床表現(xiàn) 氣促，發(fā)紺，咳大量漿液性粉紅色泡沫痰。,,慢性肺淤血（早期）,慢性肺淤血（早期）,,慢性肺淤血（晚期）,顯示心衰細胞,肺褐色硬化,,肝淤血,病變 多見于右心衰 檳榔肝 nutmeg liver 肉眼 肝臟體積增大，切面可見紅黃相間的條紋，形似檳榔。 鏡下 肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細胞萎縮消失或壞死，小葉周邊肝細胞脂肪變性。 　　 淤血性肝硬化,,慢性肝淤血（檳榔肝）,,檳榔切面,慢性肝淤血,慢性肝淤血,,出血hemorrhage,血液從血管或心腔逸出 病因和發(fā)病機制：破裂性出血，漏出性出血 病理變化：內(nèi)出血和外出血 后果,Figure 4-5 A, Punctate petechial hemorrhages of the colonic mucosa, a consequence of thrombocytopenia. B, Fatal intracerebral hemorrhage. Even relatively inconsequential volumes of hemorrhage in a critical location, or into a closed space (such as the cranium), can have fatal outcomes.,血栓形成 Thrombosis,概念 血栓形成 血栓 (thrombus) 血栓形成條件和機制 血栓形成過程和血栓形態(tài) 血栓的結(jié)局 血栓對機體的影響,,在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程,,靜脈血栓（燒傷后）,血栓形成可以看作是凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)（纖維蛋白溶解系統(tǒng)）動態(tài)平衡的破壞觸發(fā)了凝血過程,血栓形成條件和機制,血栓形成條件和機制,一、心血管內(nèi)皮細胞的損傷 正常內(nèi)皮細胞作用 二、血流狀態(tài)的改變 三、血液凝固性的增高 圖示,內(nèi)皮損傷,膠原暴露,血小板粘附,形成粘集堆,激活Ⅻ因子,啟動內(nèi)源性凝血,釋放組織因子,激活Ⅶ因子,啟動外源性凝血,血流緩慢 或有渦流,血小板進入邊流，與內(nèi)皮細胞接觸機會增加,凝血因子易在局部堆積、活化,沖擊管壁，內(nèi)皮細胞受損,血栓 形成,,,,,,,,,,,,,,,,釋放vW因子,,病例介紹,正常內(nèi)皮細胞的作用,抗凝作用,促凝作用,,血小板的活化,,粘附反應(yīng)－①,釋放反應(yīng)－②③,粘集反應(yīng)－④⑤,血流狀態(tài)改變：血流緩慢、形成渦流。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,軸流 邊流,血流緩慢，血小板靠邊,,渦流形成，產(chǎn)生離心力,,靜脈瓣,,血流緩慢是靜脈血栓形成的主要原因 血液渦流是動脈和心臟血栓行程的主要原因,,,靜脈血栓多見的原因,,靜脈血栓最常見的部位是下肢靜脈，其次為上肢靜脈。常見于發(fā)生心力衰竭、久病和術(shù)后臥床患者，發(fā)生率比動脈血栓多4倍，其原因有： 靜脈血流緩慢，可出現(xiàn)短暫停滯 靜脈瓣處易出現(xiàn)渦流 靜脈壁薄，易受壓 靜脈血粘性增加,,遺傳性高凝狀態(tài) 第Ⅴ因子基因突變，抵抗蛋白C的降解 獲得性高凝狀態(tài)： 轉(zhuǎn)移癌 釋放組織因子樣物質(zhì)入血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù) 凝血因子增多； 新生血小板增多，粘性增加。 DIC （Disseminated intravascular coagulation） 凝血因子激活；組織因子釋放,,,,血液凝固性增高,,,血栓形成過程,,血小板粘集堆,白色血栓 (血小板小梁形成),混合血栓 (小梁間纖維素網(wǎng) 形成并網(wǎng)羅紅細胞),紅色血栓,,,,,,血栓形成過程模式圖,血栓形成過程模式圖,,,靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓及其形成過程示意圖,血 栓 類 型,血栓的大小、形態(tài)和組成成分各異，取決于血栓發(fā)生的部位和局部的血流狀態(tài)。 白色血栓 pale thrombus 混合血栓 mixed thrombus 紅色血栓 red thrombus 透明血栓 hyaline thrombus,,白色血栓 pale thrombus,常位于血流較快的心瓣膜、心室壁和動脈內(nèi) 在靜脈延續(xù)性血栓中構(gòu)成頭部 肉眼觀 灰白色小結(jié)節(jié)或贅生物，粗糙，質(zhì)實，不易脫落 鏡下觀 主要由血小板小梁和少量纖維蛋白構(gòu)成，血小板小梁上附著白細胞，又稱血小板血栓或析出性血栓,,肉眼觀 灰白色，質(zhì)實，粗糙，與血管壁或瓣膜緊連,白 色 血 栓,白 色 血 栓,鏡下觀 血小板形成紅染、珊瑚狀小梁，有少許白細胞、纖維素、紅細胞。,,紅色血栓 red thrombus,血液凝固而形成，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。 形態(tài) 呈暗紅色，新鮮時濕潤、有彈性，陳舊時則干燥、質(zhì)脆易碎，可脫落形成栓塞。 鏡下見纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)充滿血細胞，比例與正常血液相似,,混合血栓 mixed thrombus,常構(gòu)成靜脈延續(xù)性血栓的體部或動脈血栓 形成過程 形態(tài) 灰白色與紅褐色相間的層狀結(jié)構(gòu)，故又名層狀血栓。,左心室附壁血栓,即發(fā)生于心腔內(nèi)、動脈粥樣硬化潰瘍部位或動脈瘤內(nèi)的混合血栓,混合血栓,,混合血栓鏡下觀,,透明血栓 hyaline thrombus,發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又名微血栓。 常見于DIC。 主要由纖維蛋白構(gòu)成，HE染色呈紅色、透明、同質(zhì)狀物質(zhì)。,,,,肺泡壁毛細血管微血栓,,血栓的結(jié)局,1、軟化、溶解、 吸收 2、機化與再通 3、鈣化,,血栓對機體的影響,有利的作用：防止大量出血 不利的作用 1 阻塞血管 阻塞動脈 阻塞靜脈 2 栓塞 如深部靜脈內(nèi)血栓、心瓣膜血栓 3 心瓣膜變形 由血栓機化導(dǎo)致 4 廣泛性出血 見于DIC,不完全阻塞,完全阻塞,缺血、萎縮,梗死,局部淤血、水腫、出血、壞死,,,,,,,,栓 塞 Embolism,概念 栓塞 栓子 embolus 栓子運行途徑 栓塞的類型及對機體的影響 血栓栓塞 氣體栓塞 羊水栓塞 脂肪栓塞 其他栓塞 如腫瘤細胞栓塞、寄生蟲及其蟲卵栓塞,,在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運行阻塞血管腔的現(xiàn)象,栓子運行途徑,,1.一般運行途徑 與血流方向一致 （見左圖）,2.罕見情況,逆行性栓塞 下腔靜脈栓子逆行 交叉性栓塞 房或室間隔缺損,,血栓栓塞 Thromboembolism,是由血栓引起的栓塞 最常見，占所有栓塞的99% 肺動脈栓塞 95％栓子來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng) 阻塞部位為肺動脈及其分支 后果取決于栓子的大小、數(shù)量、心肺功能狀況、側(cè)枝循環(huán)情況，包括引起出血性梗死、猝死。 體循環(huán)動脈栓塞 栓子多來源于左心，或為附壁血栓，或為心瓣膜上的贅生物 阻塞部位多見于心、腦、脾、腎及下肢動脈 可引起相應(yīng)器官的梗死,,肺動脈栓塞 肺動脈小分支栓塞 無明顯后果 肺出血性梗死 下肢深靜脈栓子 肺動脈大分支栓塞 呼吸、循環(huán)衰竭 腘v、股v、髂v 肺動脈廣泛分支栓塞 右心衰竭 猝死,肺淤血,,,,,,,,肺動脈機 械性梗阻,血栓刺激動脈內(nèi) 膜引起神經(jīng)反射,血栓釋出 TXA2和5-HT,肺動脈阻力增加,支氣管動 脈痙攣,冠脈痙攣,支氣管痙攣,,死亡,肺缺血缺氧、左心輸出量下降 急性肺動脈高壓、右心衰竭,,,,猝死原因,肺栓塞 血管造影片,肺動脈內(nèi)血栓栓子,,,肺動脈血栓栓塞肉眼觀,肺栓塞,肺動脈小分支血栓栓塞,肺動脈血栓栓塞鏡下觀,,氣體栓塞 Gas embolism,空氣栓塞 多量空氣迅速進入血循環(huán)引起 多見于頭頸、胸肺的創(chuàng)傷或手術(shù)以及分娩 可導(dǎo)致循環(huán)中斷引起猝死 減壓病 氣體在液體中的溶解度與氣壓成正比 常發(fā)生于氣壓驟減時 溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離引起,,,,氣體栓塞,,脂肪栓塞 Fat embolism,由脂肪滴構(gòu)成的栓子阻塞血管引起 多見于含黃骨髓的長骨骨折或脂肪組織嚴(yán)重挫傷 主要影響肺和神經(jīng)系統(tǒng) 后果取決于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。,,下肢長骨骨折致 肺動脈分支脂肪栓塞,,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,分娩時子宮強烈收縮將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，羊水中的角化物質(zhì)、胎毛、胎脂等不溶于水，形成栓塞。 一般發(fā)生于產(chǎn)程或產(chǎn)后數(shù)小時，死亡率大于80％ 阻塞部位多為肺臟 后果 引起肺動脈分支和毛細血管栓塞 胎兒代謝產(chǎn)物、羊水內(nèi)活性物質(zhì)引起過敏性休克、DIC 臨床表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷，嚴(yán)重可致死。,,肺小動脈羊水栓塞， 可見角化物和胎脂成分等,,,,其它栓塞,腫瘤細胞栓塞,膽固醇結(jié)晶栓塞,細菌菌落栓塞,,梗死 Infarction,概念 由于血管阻塞又沒有及時建立有效的側(cè)支 循環(huán)而引起的局部組織缺血性壞死稱梗死。 梗死的病因 梗死形成的條件 梗死的病變和類型 梗死對機體的影響,梗死的病因,血栓形成----梗死最常見的原因，如心肌梗死、腦梗死 動脈栓塞：多為血栓栓塞，如腎、脾、肺梗死 動脈痙攣 血管受壓閉塞：多為靜脈受壓回流受阻,,梗死形成的條件,供血血管的類型 終末血管供血的器官容易梗死（如脾、腎） 有雙重血液供應(yīng)的器官不易發(fā)生梗死（如肺、肝） 血流阻斷發(fā)生的速度 急速發(fā)生的血流阻斷易梗死 緩慢發(fā)生的血流阻斷不易梗死 組織對缺血缺氧的耐受性 神經(jīng)細胞——3～4分鐘 心肌細胞——20～30分鐘 肝細胞——30～35分鐘 支氣管上皮細胞——90分鐘 腎小管上皮細胞——60～180分鐘,,,,梗死的病變,形狀----取決于器官的血管分布 肺、腎、脾----錐體形 心----地圖狀 腸----節(jié)段性 質(zhì)地----取決于壞死的類型 干燥、質(zhì)實----心、肝、腎、脾（凝固性壞死） 質(zhì)軟、舒松----腦（液化性壞死） 顏色----取決于梗死灶內(nèi)的含血量 貧血性梗死 出血性梗死,,,,梗死的類型,根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量的多少和有無合并細菌感染，可分為三種類型： 貧血性梗死 出血性梗死 敗血性梗死,貧血性梗死 Anemic Infarct,梗死灶含血量少，色灰白，亦稱白色梗死。 多發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)致密、側(cè)支循環(huán)不充分的器官，如腎、脾、心等。 病變 肉眼觀 灰白色，質(zhì)實,脾臟貧血性梗死,,,貧血性梗死（白色梗死）肉眼觀,脾,腎,心,腦,,,貧血性梗死鏡下觀 示梗死灶內(nèi)含血量少,邊緣可有肉芽組織增生,脾,腎,心,出血性梗死 Hemorrhagic Infarct,梗死灶含血量多，色暗紅。亦稱紅色梗死。 形成條件 動脈血管阻塞 血供豐富 嚴(yán)重淤血 組織結(jié)構(gòu)疏松,,肺出血性梗死形成機理,,,,,肺 出 血性梗死肉眼觀,肺出血性梗死,臨床癥狀：胸痛——纖維素性胸膜炎 咳嗽及咯血——肺出血及支氣管粘膜受刺激 發(fā)熱、白細胞增高——組織壞死,腸出血性梗死,多見于腸系膜動脈栓塞、 靜脈血栓形成，或腸套 疊、腸扭轉(zhuǎn)等 臨床癥狀： 劇烈腹痛、嘔吐 ——腸痙攣、蠕動增強 麻痹性腸梗阻 ——腸壁壞死，累及神經(jīng) 腸穿孔、腹膜炎 ——腸壁全層壞死,敗血性梗死 Septic Infarct,由含有細菌的栓子阻塞血管引起 常見于急性感染性心內(nèi)膜炎 鏡下可見梗死灶內(nèi)有細菌團及大量炎細胞浸潤,,,感染性心內(nèi)膜炎，瓣膜贅生物含有細菌菌落,急性感染性心內(nèi)膜炎合并敗血性腦梗死,梗死的結(jié)局和影響,結(jié)局 被肉芽組織機化 對機體的影響 取決于梗死的器官和梗死灶的大小和部位 心—心功 、猝死 腦—功能障礙、猝死 腎—腰痛、血尿 肺—胸痛、咯血 腸—腹痛、便血 四肢等—壞疽,局部血液循環(huán)障礙,,充血 概念、類型、病變特點、舉例 血栓形成 概念、條件、過程、類型、特點、結(jié)局及影響 栓塞 概念、途徑、類型及特點 梗死 概念、條件、類型、病變特點,Question 1A 61 year old female in the hospital for several weeks with complications following surgery for endometrial adenocarcinoma becomes suddenly short of breath. This microscopic appearance from the lung is most typical for:,A、 Metastatic adenocarcinoma B、 Traumatic intubation C、 Abscessing bronchopneumonia D、 Severe occlusive atherosclerosis E、Thromboembolism,Correct E,There is a thrombus within a large branch of pulmonary artery. Pulmonary thromboembolism is most frequent in patients who have had a prolonged hospitalization providing for immobilization that promotes venous stasis and thrombosis.,,,