泌尿系統(tǒng)感染診斷治療指南,基本定義,泌尿系感染又稱尿路感染，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱,分類,上尿路感染下尿路感染單純性尿路感染復雜性尿路感染（包括導管相關的感染）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染,單純性尿路感染,定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響,單純性尿路感染,臨床表現(xiàn)1急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱2急性單純性腎盂腎炎 患者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀,單純尿路感染,診斷通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。,單純性尿路感染,治療1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (l)短程療法：可選擇采用呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰 (2)對癥治療2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法,單純性尿路感染,3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療  對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療 治療后應追蹤復查，如用藥14日后仍有菌尿，則應根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周,單純性尿路感染,對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒 癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程 藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮 等對銅綠假單胞菌有較好的療效,單純性尿路感染,4.無癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準備接受可能導致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導尿管、腎造瘺管或輸尿管導管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療,5復發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：呋喃妥因50mg或左氧氟沙星100mg等。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再發(fā)，則再給予此療法1-2年或更長。復發(fā)：應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥,單純尿路感染,6男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復雜因素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素,復雜性尿路感染,定義和分級復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或1條以上的因素,復雜性尿路感染,復雜性尿路感染,按照伴隨疾病將其分為兩類：尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導管的拔除尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱,復雜性尿路感染,臨床表現(xiàn)復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病之外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭,復雜性尿路感染,診斷1病史采集（推薦）包括：尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應用史。2體格檢查（推薦）,復雜性尿路感染,3輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）(2)尿培養(yǎng)（推薦）(3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的血液學檢查。當患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗(4)影像學檢查（可選）,復雜性尿路感染,1抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時進行修正(表15-2),復雜性尿路感染,復雜性尿路感染,一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā),復雜性尿路感染,復雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉素氨丁三醇對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療,復雜性尿路感染,如果初始治療失敗，微生物學檢查結(jié)果尚未報告，或者作為臨床嚴重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類,復雜性尿路感染,2治療后的隨訪 復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。,導管相關的尿路感染,導管相關尿路感染的診斷1癥狀和體征 超過90%的院內(nèi)導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱2菌尿和膿尿 不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測,導管相關的尿路感染,導管相關感染的治療無癥狀菌尿的治療  大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應用適當抗菌藥物：(1) 為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分(2) 具有出現(xiàn)嚴重并發(fā)感染風險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）(3) 泌尿系手術的患者(4) 患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌,導管相關的尿路感染,有癥狀感染的治療導管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導管。導管的移除推薦作為治療的一部分 抗菌藥物的應用：初始選擇可給予廣譜抗菌藥物。當?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應當進行調(diào)整。用藥后48-72小時應對治療情況進行評價，癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。有證據(jù)顯示是由該菌引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療,導管相關的尿路感染,導管相關感染的預防推薦采用封閉引流系統(tǒng)嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導尿?qū)Ч懿馁|(zhì)的選擇 長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導管,導管相關的尿路感染,導管相關的管理  留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導管的時間不應長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導管破損、導管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經(jīng)常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查,導管相關的尿路感染,不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查,尿膿毒血癥,定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象 (systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS) 即可診斷為尿膿毒血癥,尿膿毒血癥,流行病學約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升,尿膿毒血癥,臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面,尿膿毒血癥,診斷當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥臨床感染各個階段的診斷標準見表15-3,尿膿毒血癥,尿膿毒血癥,尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略：,尿膿毒血癥,復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴容的標準：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達6590mmHg，應該應用血管活性藥物。(3)氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，應該輸紅細胞使紅細胞壓積30%。,尿膿毒血癥,抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內(nèi)的大部分細菌,尿膿毒血癥,3控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關鍵措施,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,幾點注意事項1圍手術期應用抗菌藥物的目的是預防手術后切口感染，預防清潔一污染或污染手術后手術部位感染，以及治療已存在的感染2應用抗菌藥物只是預防和治療感染的一部分，精心的術前準備、術中嚴格的無菌操作及術后全面的護理都是保證患者順利康復的重要部分3圍手術期抗菌藥物應用應掌握正確的給藥時機和劑量，應根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案4某些危險因素會影響圍手術期抗菌藥物的應用，參見表15-7,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,常見泌尿外科手術的分類按照1999年美國疾病預防和控制中心（CDC）外科手術感染預防指南中對外科手術切口的分類，將常見泌尿外科手術分為4類，參見表15-8,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,預防性應用抗菌藥物的選擇及給藥方法預防性應用抗菌藥物的選擇 為預防術后切口感染，應針對金黃色葡茍球菌選用藥物。預防手術部位感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用。清潔手術（理論上講清潔手術通常不需預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應用：手術范圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔-污染手術推薦應用一代頭孢菌素，污染手術推薦應用二代頭孢菌素,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,給藥方法 接受清潔手術者，術前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大( >1500ml)，需要手術中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔一污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應用尿動力學檢查 通常情況下在尿動為學檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦在檢查后24小時內(nèi)給予單次日服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復方磺胺甲噁唑(SMZ),泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,2.經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時間不超過72小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時?？紤]到存在對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后應密切觀察患者的體溫，高熱時應及時行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,3膀胱鏡檢查 推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險因素應延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,ESWL的圍手術期抗菌藥物應用對存在上表15-7中危險因素的非復雜性腎或輸尿管結(jié)石患者，推薦ESWL前3060分鐘靜脈輸注二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI(內(nèi)酰胺酶抑制劑 )或復方磺胺甲噁唑作為預防性應用抗茵藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌皿癥表現(xiàn)應進一步治療，否則抗菌藥物使用時間不應超過24小時。對ESWL前存在尿路感染者應根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予治療,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,腔內(nèi)手術的圍手術期抗菌藥物應用TURP 推薦在術前30分鐘靜脈輸注青霉素類、或氨基青霉素加BLI、或二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或氟喹諾酮類抗菌藥物，當對以上藥物過敏時可換用氨基糖苷類，術后繼續(xù)應用，總用藥時間不超過72小時,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,TURBt 推薦在手術前30-60分鐘靜脈輸注青霉素類、二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類、或復方磺胺甲噁唑，抗菌藥物使用時間不超過24小時。當有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時間長、殘留腫瘤等危險因素時，可延長抗菌藥物使用時間至72小時,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術 對單純輸尿管鏡檢查、輸尿管下段碎石術或經(jīng)皮腎鏡手術，手術時間較短，推薦在術前30-60分鐘靜脈輸注氟喹諾酮類、或頭孢菌素類，單次用藥即可。對輸尿管中上段碎石術、嵌頓性結(jié)石、感染性結(jié)石，時間長，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、殘野結(jié)石或腫瘤等危險因素者，應在術前首次用藥后維持用藥達72小時。對于術前有明顯尿路感染、菌尿的患者，應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗給予充分抗感染治療后再行手術。存在結(jié)石梗阻合并腎積膿或膿毒血癥者，應行腎穿刺造瘺置管引流，積極抗休克、抗感染治療后再行二期手術治療,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,開放手術的圍手術期抗菌藥物   應用開放手術圍手術期抗菌藥物的應用應根據(jù)表15-8對手術的分類而定,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,清潔手術者 不推薦常規(guī)預防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應用：手術范圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。推薦在術前30-60分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超過24小時 清潔-污染手術者 推薦在術前3060分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或復方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達48-72小時,泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,污染手術者 推薦在術前30-60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達72-96小時。涉及腸道手術者應加用甲硝唑，并在術前24小時口服新霉素加甲硝唑感染手術者 應盡早應用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用適當?shù)目咕幬镏委煛?泌尿外科圍手術期抗菌藥物的應用,腹腔鏡手術的圍手術期抗菌藥物應用對清潔手術者，不推薦常規(guī)預防用抗菌藥物；對高危人群推薦術前30分鐘單次給予一代頭孢菌素或二代頭孢菌素即可，若手術時間超過3小時可加用一次。對清潔·污染手術者，推薦術前30分鐘給予二代或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI，手術時每3-4小時加用一次，維持用藥時間不超過72小時,Thank you,.,