靜脈血栓的形成和護(hù)理,.,.,定義,深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。,.,幾個概念,DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。,.,Company Logo,www.themegallery.com,.,情景設(shè)置,病例一 患者xxx，男，35歲， 乘坐飛機(jī)8小時后突發(fā)左下肢腫脹，伴脹痛而急診入院，入院查體左下肢大腿中段以遠(yuǎn)腫脹明顯，皮溫稍高，皮色發(fā)紅，淺靜脈怒張，足背及脛后動脈搏動正常，末梢循環(huán)好。,.,情景設(shè)置,病例二 女性，64歲，主訴：突發(fā)右下肢腫脹3天。 現(xiàn)病史：3天前右下肢受外傷后，出現(xiàn)右下肢疼痛，較為劇烈，不能行走，繼而出現(xiàn)右下肢腫脹，并進(jìn)行性加重，不伴下肢發(fā)涼、麻木。今為求進(jìn)一步治療來我院。發(fā)病來，一般情況可，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。,.,情景設(shè)置,病例三 男性，58歲，主訴：右下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張3年加重伴酸脹3月。 現(xiàn)病史：3年前發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，無明顯疼痛及不適，未行治療，逐漸出現(xiàn)右下肢色素沉著，3年來色素沉著范圍逐漸擴(kuò)大，右小腿內(nèi)側(cè)局部發(fā)紅，3個月前出現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張加重并出現(xiàn)酸脹，休息后可稍緩解，足靴區(qū)可見明顯色素沉著，局部可見發(fā)紅，無明顯破潰，為求診治來我院。發(fā)病以來，一般情況可，飲食正常，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。,.,情景設(shè)置,病例四 男性，35歲，主訴：左足局部腫脹、疼痛2天。 現(xiàn)病史：2天前無明顯誘因出現(xiàn)左足局部腫脹、疼痛，皮溫稍高，局部皮色發(fā)紅，無明顯破潰。僅為求進(jìn)一步治療來我院。發(fā)病以來，一般情況可，飲食正常，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。,.,概述,流行病學(xué)調(diào)查下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率約為上肢的10倍；美國每年因本病并發(fā)肺栓塞者達(dá)15萬人； Schanzer統(tǒng)計，英國患下肢深靜脈功能不全者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后綜合征； Gruss統(tǒng)計，西德慢性下肢深靜脈功能不全者約500萬人，大部分與DVT有關(guān)；我國DVT的發(fā)病率低于西方發(fā)達(dá)國家，但仍屬常見疾病，并有增多趨勢；統(tǒng)計推測我國DVT及PTS病人約3000萬。,.,概述,我國DVT的特點(diǎn)發(fā)病率高：常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈增多趨勢；后果嚴(yán)重：肺栓塞及DVT后綜合征（PTS），嚴(yán)重威脅患者生命及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；治療不規(guī)范：存在一定的誤診率，治療不及時、不規(guī)范，影響該病的預(yù)后。,.,下肢深靜脈血栓形成,肢體制動長期臥床活動減少,手術(shù)創(chuàng)傷感染,妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后,病因,血流緩慢,靜脈壁損傷,血液高凝狀態(tài),.,.,.,.,主要形成原因,靜脈損傷靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的內(nèi)膜是防止深靜脈血栓的前提；靜脈直接損傷時，內(nèi)膜下層及膠原裸露，或創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)皮及其功能損害，均可引起具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。,.,主要形成原因,血流緩慢血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素，但單一的靜脈淤血常不致引起DVT；靜脈血流淤滯，增加了血小板、凝血因子等與靜脈壁接觸的時間，如發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，血栓發(fā)生的幾率將大大增加；靜脈瓣膜是產(chǎn)生血栓的主要部位：瓣窩內(nèi)血流緩慢且易產(chǎn)生渦流；左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因：左髂靜脈易受到右髂動脈的壓迫（Cockett綜合征），導(dǎo)致左下肢靜脈血流較右下肢緩慢。,.,血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,.,主要形成原因,血液高凝狀態(tài)遺傳性高凝狀態(tài)：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖維溶解障礙、高胱氨酸血癥、狼瘡性抗凝因子缺乏等，統(tǒng)稱為原發(fā)性血液高凝綜合征（有深靜脈家族史、不常見部位的血栓形成、青少年血栓形成應(yīng)高度懷疑）獲得性高凝狀態(tài)：手術(shù)、外傷、腫瘤等常見，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及腎病綜合癥等,.,主要形成原因,三大因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，單一的因素不足以引起血栓形成，而是多種因素綜合作用的結(jié)果。,.,下肢深靜脈血栓形成,混合型股青腫、股白腫,周圍型： 血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕 血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛， 行走加劇，Homans征陽性,中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V 曲張，髂窩或股三角壓痛。,臨床表現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),疼痛最早出現(xiàn)的癥狀；多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿或腹股溝區(qū)，但不會表現(xiàn)為足或趾疼痛；活動后加劇，臥床休息或抬高患肢減輕；疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,.,臨床表現(xiàn),疼痛 Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背曲時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhofs征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛,.,臨床表現(xiàn),腫脹是最主要或唯一的癥狀；如血栓位于深部小靜脈，腫脹較輕；如血栓位于主干靜脈，腫脹明顯；膝關(guān)節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈，整個下肢的腫脹則表明髂股靜脈血栓形成；雙下肢周長的測量常有助于判斷腫脹的程度，通常，雙下肢周長在同一水平面應(yīng)小于1cm；皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。,.,臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張是DVT形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)，尤其是血栓累及深靜脈主干，可釀成明顯的下肢、下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。,.,臨床表現(xiàn),全身反應(yīng)體溫增高，一般不超過38.5攝氏度；脈率增快；白細(xì)胞計數(shù)增多，一般不超過10*10 。,.,臨床表現(xiàn),DVT后綜合征（PTS）：曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)，發(fā)生率約為20%-50%，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。,.,病理分類,兩種病情嚴(yán)重的DVT股青腫：DVT發(fā)展到一定程度，髂股靜脈及其側(cè)支全部被阻塞，下肢呈現(xiàn)高度水腫。股白腫：DVT發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)全肢體腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張。特點(diǎn)：劇烈疼痛、皮色暗紫或蒼白；由于常伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，循環(huán)障礙、小腿及足背水泡出現(xiàn)；全身反應(yīng)重，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。,.,病理分類,兩種嚴(yán)重的DVT 股青腫及股白腫是DVT的特殊類型，較少見，但狀況緊急，須緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢！,.,下肢DVT,股青腫,.,股白腫,.,危險因素,原發(fā)危險因素抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白 高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體 纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異蛋白C缺乏 V因子Leiden突變纖溶酶原缺乏 異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏 因子缺乏,.,危險因素,繼發(fā)危險因素?fù)p傷/骨折 腦卒中 高齡 中心靜脈插管 下肢靜脈功能不全吸煙 妊娠/產(chǎn)后 Crohn病腎病綜合癥 血液高凝 血小板異常手術(shù) 制動 惡性腫瘤化療肥胖 心功能衰竭 長途旅行 口服避孕藥 狼瘡抗凝物 人工材料,.,.,DTV的輔助檢查,血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,.,診斷,輔助檢查電阻抗體積描記測定：適用于診斷腘靜脈近側(cè)的深靜脈主干的DVT，對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側(cè)支的陳舊性血栓敏感性較差；血漿D-二聚體測定：敏感性較高，急性DVT，D二聚體大于0.5mg/L有重要的參考價值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、術(shù)后等情況都會引起D二聚體增高，故不能據(jù)此診斷DVT；,.,診斷,輔助檢查靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側(cè)靜息或活動后的靜脈壓，主干靜脈閉塞時，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏感性不高；彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特異性（94%-99%）均高，且無創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行；,.,診斷,輔助檢查放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT，費(fèi)用較高；螺旋CT靜脈造影（CTV）：新方法，利用造影劑在靜脈中的顯影來診斷，費(fèi)用較高；靜脈造影：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，缺點(diǎn)是侵入性和需使用造影劑。,.,鑒別診斷,腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷：癥狀與體征與周圍DVT類似，與下肢外傷有關(guān)，輔助檢查可鑒別；全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、液體過多、貧血、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤等；特點(diǎn)是這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側(cè)的、對稱的，但無淺靜脈怒張，也無皮色改變，輔助檢查可鑒別。,.,Company Logo,www.themegallery.com,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合,預(yù)防在先,加強(qiáng)評估,及時處理,深靜脈血栓重在預(yù)防,.,預(yù)防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險？,危險的程度如何？,.,評估內(nèi)容,詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措,.,基本預(yù)防,1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水，造影、手術(shù)前后禁食、手術(shù)時間長的病人4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動 盡早下床,.,物理預(yù)防,遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等,.,藥物預(yù)防,遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥,.,預(yù)防,各種手術(shù)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要因素，術(shù)后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動是預(yù)防DVT的可靠措施；手術(shù)時應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血的觀念是錯誤的。,.,預(yù)防,藥物預(yù)防抗凝藥物：如華法林，小劑量肝素（LDH），低分子肝素（LMWH）；抗血小板聚集藥物；低分子右旋糖酐不良反應(yīng)較多，如過敏反應(yīng)、血容量增多引起心力衰竭等；,.,預(yù)防,機(jī)械預(yù)防：阻止靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，促進(jìn)血液回流，增加血液流速。循序減壓彈力襪（GEC）間歇性壓力治療（IPC） 可根據(jù)患者發(fā)生DVT的危險程度單一或聯(lián)合使用藥物及機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。,.,預(yù)見性的護(hù)理,環(huán)境：室溫22-25°保持腸道通暢（大便通暢）1-2小時翻身一次加強(qiáng)肢體主動與被動鍛煉：人工的,機(jī)械的保護(hù)靜脈,盡量避免下肢輸液加強(qiáng)病情和DVT癥狀的觀察,檢測下肢周徑(膝上,膝下10CM,差別0.5CM時有意義),.,01,一般處理：臥床休息，抬高患者，2周左右下床，使用彈力襪,02,溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內(nèi)進(jìn)行）,03,抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林（監(jiān)測凝血功能，使其為正常值2倍）,04,處理原則,手術(shù)治療：主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)。（股白腫、青白腫）,01,05,祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。,.,治療,非手術(shù)治療一般處理：臥床休息，抬高患肢，可適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體水腫；溶栓療法：激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解纖維蛋白原，使血栓溶解； 常用藥物：尿激酶 鏈激酶 纖溶酶,.,治療,非手術(shù)治療抗凝療法：抑制體內(nèi)凝血過程中一些環(huán)節(jié)，制止血栓形成和蔓延，但對已形成的血栓不起作用。 藥物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素； 2.口服抗凝藥物：雙香豆素類（華法林） 一般先用前者，然后改用后者，并長期服用。祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。 藥物：低分子右旋糖酐 腸溶阿司匹林 雙密達(dá)莫,.,治療,非手術(shù)治療 溶栓與抗凝藥物的嚴(yán)重并發(fā)癥是出血，且劑量的個體差異很大，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。,.,治療,手術(shù)療法最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者；對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、股白腫征象者，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。方式：Fogarty導(dǎo)管取栓、血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入、大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)等。,.,治療,并發(fā)癥和后遺癥肺栓塞：深靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動脈，可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可致死，應(yīng)十分重視； 下腔靜脈濾器置入可阻止下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓進(jìn)入下腔靜脈，防止肺栓塞的發(fā)生。深靜脈血栓形成后綜合征：深靜脈血栓形成引起深靜脈瓣膜破壞，導(dǎo)致靜脈逆流癥狀加重?？杀憩F(xiàn)為慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。,.,DVT護(hù)理措施,1、絕對臥床休息1014d，抬高患肢20°30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,.,沉寂的“殺手”,住院患者大約 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,肺栓塞,.,肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,.,肺栓塞的觀察,血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。,.,急性肺栓塞的急救處理,立即平臥,避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動,報告醫(yī)生,同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù),配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),.,健康教育,自我監(jiān)測及復(fù)查,藥物,活動,飲食,.,