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偏 頭 痛,1,《頭痛疾患的國際分類》（ICHD-Ⅱ）,原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張性頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)痛4.其他原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛5、歸因于頭頸部外傷的頭痛6、頭頸部血管病變的頭痛7、歸因于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛8、歸因于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛9、歸因于感染的頭痛10、歸因于代謝障礙的頭痛11、歸因于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛12、歸因于精神疾患的頭痛 顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛13、顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛14、其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛,2,病史問診要點(diǎn)及診斷思路,頭痛起病形式及病程 疼痛部位 頭痛持續(xù)時間及頻率 疼痛的性質(zhì) 伴隨癥狀和體征 其他,3,偏頭疼,偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性神經(jīng)血管疾患，患病率約為10%，兒童或青春期起病，中青年期為發(fā)病高峰，女性多見。發(fā)作頻繁和程度嚴(yán)重時不僅影響工作、學(xué)習(xí)和生活，而且與腦卒中、情感障礙等多種疾病相關(guān)。臨床分型 無先兆偏頭痛 有先兆偏頭痛 2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 2.3 典型先兆不伴頭痛 2.4 家族性偏癱性偏頭痛 2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛 2.6 基底型偏頭痛 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 3.1 周期性嘔吐 3.2 腹型偏頭痛 3.3 良性兒童發(fā)作性眩暈,4,,視網(wǎng)膜性偏頭痛 偏頭痛的合并癥 5.1 慢性偏頭痛 5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 5.3 無梗死的持續(xù)先兆 5.4 偏頭痛性梗死 5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇性發(fā)作 很可能的偏頭痛 6.1 很可能的無先兆偏頭痛 6.2 很可能的有先兆偏頭痛 6.3 很可能的慢性偏頭痛,5,無先兆偏頭痛,是偏頭痛的最常見類型，約占偏頭痛的80%, 發(fā)作較先兆偏頭痛更頻繁。非常頻繁的偏頭痛發(fā)作歸類于慢性偏頭痛。無先兆偏頭痛最易演變?yōu)槁云^痛，過度使用短效止痛藥物和共存疾患可促其轉(zhuǎn)變。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)2—42.頭痛發(fā)作持續(xù)4—72小時（未治療或治療不成功）3.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中2條：1)單側(cè)2)搏動性3)疼痛程度為中度或重度4)日常體力活動（如散步或爬樓梯）可以加劇頭痛，或造成避免 日常體力活動4.頭痛期間至少具備以下中的1條：1)惡心和（或）嘔吐2)畏光和畏聲5.不歸因于其他疾患,6,有先兆偏頭痛,是反復(fù)發(fā)作的疾患，表現(xiàn)為可逆性局灶癥狀逐漸發(fā)展，時間通常在5—20分鐘以上，持續(xù)時間少于60分鐘，通常在先兆癥狀之后出現(xiàn)頭痛。具有無先兆性偏頭痛的頭痛特點(diǎn)，少數(shù)情況下，可以缺乏其特點(diǎn)或完全不出現(xiàn)頭痛。,7,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) 2.先兆包括至少以下1條，但是無活動力弱1)可完全恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點(diǎn)斑狀或線形閃光）和（或）陰性癥狀（如視野缺損）2)可完全恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和（或）陰性癥狀（如麻木）3)可完全恢復(fù)的言語障礙 3.至少符合以下2條1)雙側(cè)視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5分鐘和（或）不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3)每個癥狀持續(xù)時間≥5分鐘并且≤60分鐘 4.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的2—4標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 5.不歸因于其他疾患,8,9,有先兆的偏頭痛（典型偏頭痛）分四期,10,有先兆的偏頭痛的臨床表現(xiàn),1.有先兆偏頭痛（典型偏頭痛）：分四期 （1）前驅(qū)癥狀：數(shù)小時—數(shù)日 精神癥狀（抑郁、欣快、不安、倦怠） 神經(jīng)癥狀（畏光、畏聲、嗅覺過敏、厭食、口渴） （2）先兆期：數(shù)分鐘—1小時 視覺性—閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、視物變形變色 軀體感覺性—麻木、感覺異常 言語障礙 （3）頭痛期：先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部眶或后搏動性頭痛, 全頭痛、單或雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、易激惹、疲勞感等 （4）頭痛后期：頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn),11,先兆：閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、視物變形變色,,12,普通型偏頭痛和先兆型偏頭痛的一種有用的床邊檢查是，壓迫同側(cè)頸內(nèi)或顳淺動脈可使頭痛減輕 普通型多無明確的先兆，持續(xù)時間較典型偏頭痛長，程度較典型偏頭痛輕。一個簡單有效的檢查措施（PIN釘住偏頭痛）對偏頭痛的診斷有明顯的陽性預(yù)測意義。1）是否頭痛發(fā)作時比沒有頭痛時更討厭光線？（畏光，photophobia）2）是否頭痛影響你的工作、學(xué)習(xí)或者你的正常生活？（損傷，impairment）3）是否感覺惡心或者胃部不適？（惡心，nausea）,13,特殊型偏頭痛,1. 偏癱型偏頭痛(hemiplegic migraine):臨床少見, 多在兒童期發(fā)病偏癱可為偏頭痛先兆, 單獨(dú)發(fā)生，可伴偏側(cè) 麻木、失語偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等 分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作),14,特殊型偏頭痛,2.基底動脈型偏頭痛(basilar artery migraine)：兒童及青春期女性較多見多見閃光、暗點(diǎn)、視物模糊、黑矇、視野缺損等視覺先兆, 持續(xù)20~30min, 后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛, 常伴惡心\嘔吐其先兆癥狀源自腦干和（或）雙側(cè)小腦半球、枕葉，但無活動力弱?；仔推^痛的先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2項：1）構(gòu)音障礙；2）眩暈；3）耳鳴；4）聽覺過敏；5）復(fù)視；6）同時發(fā)生來自雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)視野的視覺癥狀；7）共濟(jì)失調(diào)；8）意識水平下降；9）同時發(fā)生雙側(cè)感覺異常。 先兆逐漸發(fā)展時間≥5分鐘，不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘。每個癥狀持續(xù)時間≥5分鐘并且≤60分鐘。 先兆之后的頭痛與無先兆偏頭痛相似。所有這些先兆類型的偏頭痛，都必須排除任何可以引起相似癥狀的其他原因。,15,特殊型偏頭痛,3.復(fù)雜型偏頭痛(complicated migraine): 4. 眼肌麻痹型偏頭痛； 5.視網(wǎng)膜性偏頭痛,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,16,17,皮層擴(kuò)散抑制學(xué)說cortical spreading depression theory 簡寫CSD持續(xù)時間較短暫的去極化波以3-5mm/min速度沿腦表面從大腦皮質(zhì)后端（枕區(qū)）向前端擴(kuò)散，偏頭痛先兆可能由于擴(kuò)散抑制沿大腦皮質(zhì)傳播時抑制了神經(jīng)元活動所致。,18,Aura,偏頭痛先兆可能由于擴(kuò)散抑制沿大腦皮質(zhì)傳播時抑制了神經(jīng)元活性所致。 但偏頭痛的許多癥狀無法用CSD學(xué)說解釋，如有些人表現(xiàn)為閃光，有些卻表現(xiàn)為連續(xù)的視覺障礙。,19,血管學(xué)說頭痛期部分皮質(zhì)（扣帶回、聽覺和視覺相關(guān)區(qū)）與對側(cè)腦干（5-羥色胺能中縫背核及腎上腺素能藍(lán)斑核）血流增加，有效的藥物（舒馬曲坦、麥角胺）治療可減少大腦皮質(zhì)但不能改變腦干血流變化，提示血流變化及偏頭痛的發(fā)生可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂。,20,第一期：一側(cè)顱內(nèi)發(fā)生血管收縮，產(chǎn)生缺血的先兆癥狀； 第二期：血管擴(kuò)張期，產(chǎn)生搏動性頭痛； 第三期：由于血管壁出現(xiàn)無菌性炎癥，變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛。 第四期：由于顱肌、頸肌的繼發(fā)性收縮，出現(xiàn)肌收縮性頭痛。,,21,三叉神經(jīng)血管學(xué)說顱內(nèi)血管特別是硬膜血管分布著來自三叉神經(jīng)的無髓C纖維，當(dāng)它受到刺激時，將發(fā)生硬膜血管及其周圍血管擴(kuò)張、血漿蛋白滲出、肥大細(xì)胞脫顆粒等無菌性炎癥現(xiàn)象，并通過三叉神經(jīng)傳遞順行性、逆行性刺激，引發(fā)頭痛及自主神經(jīng)癥狀。,22,血管源性學(xué)說 擴(kuò)展性皮質(zhì)抑制 三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說 局部顱內(nèi)外血管陣發(fā)性舒縮功能異常頭 痛,,,,,,,發(fā)作時治療方法選擇,目的：在于迅速緩解頭痛、消除伴隨癥狀恢復(fù)日常功能。 分為：非特異性治療和特異性治療非特異性藥物包括：1）非甾體消炎藥（NSAIDs）-- - 對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等2）巴比妥類鎮(zhèn)靜藥；3）阿片類藥物特異性藥物包括：曲普坦類藥物和麥角類藥物 選擇藥物根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往治療史、具體藥物的不良反應(yīng)、其他因素綜合考慮。,23,階梯法選擇治療藥物：先選擇NSAIDs---如效果不佳，再改用特異性藥物。有先兆偏頭痛的先兆期不推薦使用曲普坦，在復(fù)雜先兆（感覺、運(yùn)動、語言）的患者也不推薦使用。對偏癱型偏頭痛患者禁止使用。對于冠心病、以往有卒中病史及難控制的高血壓患者也應(yīng)該避免使用。出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐時，應(yīng)選擇腸道外給藥，同時使用止吐劑 對單一藥物治療反應(yīng)不滿意的患者，鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs或曲普坦和止吐藥的聯(lián)合使用可能會取得良好的療效。 急性發(fā)作期治療應(yīng)盡早使用，但不宜多用，以免造成藥物過量性頭痛。阿片類藥物療效不充分，且有成癮性，并可能誘發(fā)對其他頭痛藥物的耐藥性，除非絕對必要，應(yīng)該避免使用。,24,預(yù)防性治療,目的：減少發(fā)作頻率、縮短持續(xù)時間和減輕頭痛嚴(yán)重程度。 適應(yīng)癥：1）近3個月平均每月發(fā)作至少2次或頭痛日超過4天；2）急性期治療無效，或因不良反應(yīng)和禁忌癥無法進(jìn)行急性期治療；3）每周至少使用2次以上的鎮(zhèn)痛藥物；4）特殊類型的偏頭痛，如偏癱型偏頭痛，偏頭痛性梗死等5）月經(jīng)性偏頭痛6）患者的傾向,25,,預(yù)防性藥物：1) 鈣離子拮抗劑2）腎上腺素能受體阻滯劑3）抗癲癇藥4）三環(huán)抗抑郁藥5）5-HT拮抗劑6）其他 大劑量維生素B2、鎂劑等 月經(jīng)性偏頭痛 妊娠其偏頭痛非藥物預(yù)防性治療,26,