第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,腎小球疾病,1,講授目的和要求,1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的臨床特點(diǎn) 2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制,2,講授主要內(nèi)容,概述 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,3,入球動脈 Afferent arteriole,Efferent arteriole 出球動脈,腎小球基本結(jié)構(gòu),4,5,6,腎小球的作用象一個濾器（filter） 真正的濾過膜是毛細(xì)血管袢的基底膜,這是腎小球最重要的結(jié)構(gòu),7,被基底膜截留？,毛細(xì)血管內(nèi)- 水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)-基底膜濾出,1. Cells(red cells, white cellsand platelets) 2. Large plasmaproteins(albumin and larger),8,濾出液：（水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)）出現(xiàn)在基底膜的外側(cè),收集到 Bowmans space,9,Bowmans space（鮑曼氏囊）,10,腎小球成分：疏松、起支持作用的結(jié) 締組織 mesangium（系膜）,11,光鏡下正常腎小球,正常腎小球內(nèi)有三種細(xì)胞,12,基底膜不同位置 來區(qū)分三種細(xì)胞,13,正常腎小球內(nèi)的三種細(xì)胞,14,紅細(xì)胞：毛細(xì)血管襻內(nèi),電鏡下看三種細(xì)胞,15,正常人腎小球三種細(xì)胞之一,躺在基底膜內(nèi)側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞 endothelial cells,16,躺在基底膜外側(cè)epithelial cell 上皮細(xì)胞,人腎小球正常細(xì)胞之二,17,躺在系膜基質(zhì)（柄）內(nèi) (= mesangium)mesangial cells 系膜細(xì)胞,人腎小球正常細(xì)胞之三,18,19,腎臟結(jié)構(gòu)-功能-疾病聯(lián)系,腎小球=濾器：正常工作的條件 1. 足夠壓力足夠血供 2. 沒有滲漏（leak）,20,1.足夠壓力足夠血供停止濾過：腎衰（renal failure, acute or chronic) 2.沒有滲漏（leak）漏過紅細(xì)胞：血尿（haematuria blood in the urine)漏過蛋白：蛋白尿（proteinuria protein in the urine),腎小球疾病的臨床表現(xiàn),21,腎小球疾病分類,病因 ：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性原發(fā)性腎小球病常病因不明，繼發(fā)性腎小球病系指全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等）中的腎小球損害，遺傳性腎小球病為遺傳變異基因所致的腎小球?。ㄈ鏏lport綜合征等）。,概 述,22,臨床分型,急性腎小球腎炎 AGN acute glomerulonephritis 急進(jìn)性腎炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis 慢性腎炎 CGN chronic glomerulonephritis 隱匿型腎炎 latent glomerulonephritis 腎病綜合征 NS nephrotic syndrome,23,原發(fā)性腎小球疾病的病理分型,一、輕微病變性腎小球腎炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性節(jié)段性病變 focal segmental lesions 三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis 膜性腎病 MN membranous nephropathy 增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritis未分類的腎小球腎炎u(yù)nclassified glomerulonephritis,24,腎臟病理損害1-局部/彌漫（腎臟整體）,25,腎臟病理損害2 節(jié)段/全球（單個腎小球）,26,原發(fā)性腎小球腎炎的組織學(xué)名稱,Membranous glomerulonephritis 膜性腎病,Proliferative glomerulonephritis 增殖性腎炎,Membrano-proliferative glomerulonephritis膜增生性腎炎,Minimal Change glomerulonephritis 微小病變腎病,Focal Glomerulosclerosis 局灶腎小球硬化,細(xì)胞數(shù)增多 =,基底膜增厚 =,細(xì)胞數(shù)增多+基底膜增厚 =,腎小球膠原瘢痕=,腎病綜合征，沒有基底膜增厚 =,27,系膜增生性腎小球腎炎 MsPGNmesangial proliferative glomerulonephritis 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎mesangial capillary glomerulonephritis 新月體和壞死性腎小球腎炎crescentic and necrotizing glomerulonephritis,增生性腎炎,28,上皮細(xì)胞 (像新月在 Bowmans 囊內(nèi)),彌漫增生g/n,增生性腎小球腎炎 (細(xì)胞數(shù)增多),快速進(jìn)展 g/n,炎癥細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,系膜增生g/n 特殊：IgA腎病,29,微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變,30,病因與發(fā)病機(jī)制 （etiology and pathogenesis）,多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用,病因？,31,多數(shù)是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥損傷，免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制, 在慢性進(jìn)展過程中非免疫、非炎癥機(jī)制共同參與一. 免疫反應(yīng)(一) 體液免疫,32,1腎小球原位免疫復(fù)合物形成 腎小球基底膜抗原植入性抗原其它腎小球抗原2循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 免疫復(fù)合物可沉積在內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下或系膜區(qū)內(nèi)。,33,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,34,35,免疫熒光染色，不連續(xù)的顆粒狀熒光,36,原位免疫復(fù)合物形成,37,38,免疫熒光染色，連續(xù)的線性熒光,39,電子致密物沉積部位a上皮下 b基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下 d系膜區(qū),40,(二)細(xì)胞免疫 二. 炎癥反應(yīng): 炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)三. 非免疫因素蛋白尿；高脂血癥；高血壓等,41,細(xì)胞免疫 炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)凝血與纖溶性腎損害非免疫機(jī)制的作用：蛋白尿；高脂血癥；高血壓等,42,臨床表現(xiàn) （clinical feature）,浮腫（眼瞼、四肢） 血尿（肉眼、鏡下） 排尿異常，腰痛 消化道癥狀 貧血 高血壓,43,蛋白尿 正常濾過小于24萬Da蛋白質(zhì)通過 150mg/d 3.5g/d,44,腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）,45,分子屏障：腎小球?yàn)V過屏障,46,電荷屏障：1上皮細(xì)胞 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞 4被濾過物質(zhì),47,血尿 3個/HP，1ml/L。單純或伴蛋白尿、管型尿血尿來源：相差顯微鏡檢查；尿紅細(xì)胞容積分布曲線,48,相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài),均一性,不均一性,49,掃描電鏡下紅細(xì)胞形態(tài),50,腎病性水腫：低白蛋白 下肢開始容量低-RAS-ADH腎內(nèi)因素 腎炎性水腫：球管失衡 容量高- 高血壓、毛細(xì)血管通透性 顏面、眼瞼,浮腫,51,高血壓 hypertension 腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性容量依賴型、腎素依賴型CRF患者90%出現(xiàn)高血壓原因：鈉、水潴留腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺激腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（激肽等）,52,腎功能損害：急性及慢性腎功能衰竭,53,治療,（一）一般治療 注意休息，避免勞累、受涼 避免使用腎毒性藥物或毒物 飲食療法（水鹽、蛋白質(zhì)、鉀、磷）,54,（二）針對發(fā)病機(jī)制的治療 免疫介導(dǎo)：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血液凈化療法（血漿置換、免疫吸附） 非免疫介導(dǎo)：ACEI、ARB、抗氧化劑,55,（三）并發(fā)癥的治療 貧血：重組人紅細(xì)胞生成素 鈣磷代謝紊亂：活性維生素D3 高脂血癥：他汀類 高血壓：CCB、ACEI、ARB等,56,（四）腎臟替代治療,腹膜透析,血液透析,腎移植,57,