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糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范,,1,2,內(nèi) 容 Content,定義、流行病學(xué)及分型 病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué) 診斷 處理,3,定 義 Definition of DPN,糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多見為： 慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變 也即“狹義DPN”,4,流行病學(xué) Epidemiology of DPN,1991年1月~2000年12月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在全國30個(gè)省/市和自治區(qū)內(nèi)分泌科24,496例住院DM患者中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3% 2型糖尿病患者發(fā)病率更高達(dá)61.8%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) 2002；24：447-51.,患者%,5,流行病學(xué) Epidemiology of DPN,DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。 神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn) 60%-90% 的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%-40%的患者無癥狀。 在吸煙、年齡超過 40 歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。,6,糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型 Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型 局灶性單神經(jīng)病變 或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng) 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變) 多發(fā)神經(jīng)根病變 最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變 主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀 自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,7,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制 Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān),8,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,,,,9,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史 糖尿病類型及病程 糖尿病家族史 吸煙史 飲酒史 既往病史,10,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢 主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。 體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。 局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,11,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。 多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。,12,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 自主神經(jīng)病變： 心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。 其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。,13,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法 痛覺：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng) 溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺的敏感性。 壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。 以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。,10g單絲壓力覺,溫度覺,14,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法 振動(dòng)覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在。 踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。,128Hz音叉振動(dòng)覺,15,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查 神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV) 適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者， 可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。 通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。 形態(tài)學(xué)檢查 皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。 神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。,NCV,16,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 QST定量感覺檢查 QST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式，其中輕觸覺及振動(dòng)覺可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評(píng)估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定 簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo),17,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問題組成的癥狀問卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。 脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。,18,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明確的糖尿病病史； 在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； 以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動(dòng)覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢 排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,19,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變 目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。 其他糖尿病自主神經(jīng)病變 目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)， 主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。,20,糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 加強(qiáng)足部護(hù)理 定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià) 全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN 對(duì)于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,21,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 血糖控制 改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑 如 依帕斯他 抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸 改善微循環(huán)：如前列腺素E2 神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺 其他：如神經(jīng)營養(yǎng) 對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療 治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等,22,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖 2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度( R R ) 降低4 0 % 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能 嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變 尋找最佳的血糖控制速度非常必要,23,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)修復(fù) 神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個(gè)月 通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),24,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,改善代謝紊亂 通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)如 依帕司他等。 改善微循環(huán) 提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。 抗氧化應(yīng)激 通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。 其他 如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。,25,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對(duì)癥治療 甲鈷胺和依帕司他：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。 傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等 阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等 局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕 辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放 局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀,26,THANK YOU,