預(yù)防接種與接種后的不良反應(yīng),1,第一部分 預(yù)防接種,2,一、預(yù)防接種,預(yù)防接種的定義 廣義的預(yù)防接種指利用人工制備的抗原或抗體通過適宜的途徑對機(jī)體進(jìn)行接種，使機(jī)體獲得對某種傳染病的特異免疫力，以提高個體或群體的免疫水平，預(yù)防和控制針對傳染病的發(fā)生和流行 使用含有已知抗原成份的疫苗接種于機(jī)體，以抵御針對病原微生物的侵襲，如注射MV、OPV預(yù)防麻疹、脊灰的發(fā)病 使用含有已知抗體成分的免疫球蛋白(或抗血清)接種于機(jī)體，使機(jī)體被動地獲得免疫力，如注射人乙肝免疫球蛋白、白喉抗毒素，預(yù)防乙肝、白喉的發(fā)生 狹義的預(yù)防接種指接種疫苗，使個體或群體獲得對某種傳染病的免疫力,3,一、預(yù)防接種,疫苗（vaccine）一詞來源于當(dāng)時最大規(guī)模應(yīng)用的用牛制備的疫苗牛痘苗(vaccine) 拉丁文中vacca是指牛的意思 是由Pasteur在19世紀(jì)末為紀(jì)念Edward Jenner對人類的貢獻(xiàn)而創(chuàng)立的術(shù)語 指可用于免除瘟疫的物質(zhì),巴斯德,琴納,4,一、預(yù)防接種,疫苗的定義 廣義的疫苗是指所有的免疫制劑，即包括用于感染性疾病和非感染性疾病的預(yù)防性疫苗和治療性疫苗 狹義的疫苗是指為了預(yù)防、控制傳染病的發(fā)生、流行，用于人體預(yù)防接種的疫苗類預(yù)防性生物制品 引自國務(wù)院頒發(fā)的疫苗流通的預(yù)防接種管理條例,5,一、預(yù)防接種,疫苗發(fā)展簡史原始理念的形成 “以毒攻毒”的方法預(yù)防傳染病的理念 我國左傳（公元前556年）襄公17年中就有“國人逐?。?chì ）狗”的記載，至秦漢時代已知應(yīng)用患狂犬的腦敷于被犬咬傷部位以預(yù)防狂犬病，同期的古羅馬學(xué)者也提出狂犬的肝能夠預(yù)防人狂犬病 至公元284年，葛洪在肘后備急方載，“療狂犬咬人方，仍殺所咬犬，取腦傅之，后不復(fù)發(fā)”，同時記載射工毒蠱，即提倡服用沙虱（即恙蟲）的蟲屑來預(yù)防恙蟲病 公元4世紀(jì)時，我國醫(yī)學(xué)家還采用蟾蜍、蛇肉等作為藥物來防止狂犬病的發(fā)作,6,一、預(yù)防接種,疫苗發(fā)展簡史人工免疫的誕生 我國采用接種痘苗預(yù)防天花是世界上最早采用人工免疫的成功范例 “種痘法起于明隆慶年間（公元15671572年），寧國府太平縣，姓氏失考，得之異人丹徒之家，由此蔓延天下，至今種花者，寧國人居多”（清初俞茂鯤著痘科金鏡賦集解） 1681年，清朝政府把人痘接種列入政府計劃予以推廣，也引起鄰國的注意 18世紀(jì)法國啟蒙思想家、哲學(xué)家伏爾泰曾寫道：“我聽說一百多年來，中國人一直就有這種習(xí)慣（指人痘接種術(shù)），這是被認(rèn)為全世界最聰明最講禮貌的一個民族的偉大先例和榜樣”,7,一、預(yù)防接種,疫苗發(fā)展簡史牛痘疫苗的發(fā)明 正式獲得天花疫苗并廣泛用于預(yù)防這種烈性傳染病的是一個英國外科醫(yī)生愛德華·詹納（Edward Jenner） 他觀察到鄉(xiāng)村里的?；剂伺c天花相似的病，那些擠奶女工在接觸到牛身上的皰疹時受到感染，身上也會長出一些小的皰疹，這就是牛痘，而感染過牛痘的人都不會傳染天花 于1796年進(jìn)行了第一個接種牛痘預(yù)防天花的人體臨床實驗獲得成功，從而發(fā)明了牛痘苗 1805年牛痘接種法引入我國，直到1910年才較為普及,8,一、預(yù)防接種,疫苗發(fā)展簡史第一次疫苗革命 以研制雞霍亂疫苗、炭疽疫苗、狂犬病疫苗為標(biāo)志 用物理、化學(xué)和微生物傳代等方法有目的地處理病原微生物，使其減低或失去毒力，并以此作為疫苗給人接種 1870年，巴斯德首次研制成功細(xì)菌減毒活疫苗(雞霍亂)，1881年研制成功羊炭疽疫苗，1884年研制成功病毒減毒活疫苗(狂犬病) 20世紀(jì)前30年，疫苗學(xué)在3個方面取得了重大進(jìn)展 法國科學(xué)家Calmette和Guerin于1906年從牛體分離到1株結(jié)核菌，經(jīng)過13年在牛膽汁中傳遞230代，獲得1株減毒株，制成卡介苗（Bacilli Calmette-Guerin Vaccine，BCG），于1927年上市 1923年，Ramon應(yīng)用化學(xué)滅活方法獲得白喉和破傷風(fēng)類毒素并研制成疫苗 1936年，Wilson Smith和Thomas Francis分別在禽胚中研制成功2種滅活甲型流行性感冒疫苗,9,一、預(yù)防接種,疫苗發(fā)展簡史第二次疫苗革命 從分子水平上使用微生物的天然成分及其產(chǎn)物制備基因工程重組疫苗、亞單位疫苗和蛋白結(jié)合疫苗 始于20世紀(jì)70年代分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、微生物學(xué)、生物化學(xué)、化學(xué)工程等學(xué)科的發(fā)展 采用重組DNA技術(shù)、蛋白質(zhì)化學(xué)技術(shù)可以從培養(yǎng)的病原微生物中分離、純化、鑒定、分析病原微生物的細(xì)胞組份，如細(xì)菌多糖、多肽、蛋白質(zhì)、脂多糖，這些組份可用于制備亞單位疫苗，也可以根據(jù)這些組份的化學(xué)結(jié)構(gòu)，用化學(xué)方法或重組合成疫苗；或可以將提取的抗原用化學(xué)方法去毒制備成類毒素疫苗,10,一、預(yù)防接種,疫苗發(fā)展簡史第三次疫苗革命 DNA疫苗的誕生 DNA疫苗不僅可作為病毒、細(xì)菌或寄生蟲感染的預(yù)防性疫苗，同時也可作為傳染病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)和自身免疫病的治療性疫苗 20世紀(jì)90年代初DNA免疫的發(fā)現(xiàn)，從根本上改變了人們對疫苗本質(zhì)的認(rèn)識。編碼抗原的遺傳物質(zhì)(而不是抗原本身)可作為DNA疫苗的有效成分 1993年，美國Merck研究室首次報道直接用甲型流感病毒核酸疫苗進(jìn)行基因免疫可在小鼠中預(yù)防流感,11,一、預(yù)防接種,根據(jù)疫苗的研制技術(shù)可分為傳統(tǒng)疫苗和新型疫苗 傳統(tǒng)疫苗是指采用巴斯德等最初研制的方法，疫苗成分是整個細(xì)菌或病毒等病原微生物個體或病原微生物的某些亞單位成分 包括滅活疫苗、減毒活疫苗 新型疫苗主要指基因工程技術(shù)生產(chǎn)的疫苗，包括基因工程亞單位疫苗、基因工程載體疫苗、核酸疫苗、基因缺失疫苗 通常也習(xí)慣地將遺傳重組疫苗、合成肽疫苗和抗獨(dú)特型抗體疫苗包括在新型疫苗的范疇,12,減毒活疫苗與滅活疫苗的比較,13,一、預(yù)防接種,聯(lián)合疫苗 1995年10月美國食品藥品管理局(FDA)在聯(lián)合疫苗的評價要點定義為：“能夠預(yù)防多種疾病的聯(lián)合制品(其中包括在注射前混合的制品和載體疫苗)；或能預(yù)防由同一病原體的不同株或不同血清型引起的同一疾病的多價疫苗。這類產(chǎn)品可以由活的或滅活的多種微生物以及多種純抗原聯(lián)合制成。如果載體疫苗也可以預(yù)防此載體所引起的疾病亦認(rèn)為是聯(lián)合疫苗” 主要有2種形式，一是采用多種具有免疫原性的抗原（不同微生物自然抗原型或類毒素型）聯(lián)合制成多聯(lián)疫苗（如DPT、MMR等）；二是用同一種微生物不同株或不同型別制備成的多價疫苗（如PPV-23，0PV、鉤端螺旋體多價疫苗等）,14,已有聯(lián)合疫苗,15,在研聯(lián)合疫苗,16,一、預(yù)防接種,我國的預(yù)防接種工作 計劃免疫的定義 指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫水平分析，按照國家規(guī)定的免疫程序，有計劃地利用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅針對傳染病的目的 響應(yīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）的擴(kuò)大免疫規(guī)劃（expanded program on immunization，EPI）所提出的 第27屆世界衛(wèi)生大會（WHA）提出的全球?qū)嵤〦PI，包含兩方面的內(nèi)容，一是要擴(kuò)大預(yù)防接種的目標(biāo)人群，提高接種率；二是擴(kuò)大使用疫苗的種類，逐步推廣使用安全、有效的新疫苗,17,一、預(yù)防接種,我國的預(yù)防接種工作 計劃免疫前期（19501977年） 該時期表現(xiàn)為預(yù)防接種工作由突擊性接種逐步納入計劃管理 新中國成立初期，全國開展群眾性普種牛痘苗運(yùn)動，同時由衛(wèi)生部成立的卡介苗接種推廣委員會在全國推行卡介苗接種工作。一些重點地區(qū)還利用每年冬春季節(jié)開展霍亂疫苗、鼠疫疫苗、斑疹傷寒疫苗、傷寒副傷寒聯(lián)合疫苗和百日咳疫苗的突擊接種 1961年在全國消滅了天花后，衛(wèi)生部于1963年首次頒發(fā)預(yù)防接種工作實施辦法，各地逐步將預(yù)防接種工作納入計劃管理的軌道,18,一、預(yù)防接種,我國的預(yù)防接種工作 計劃免疫時期（19782000年） 結(jié)合我國實情，衛(wèi)生部于1977年在全國生物制品計劃平衡會上首次提出計劃免疫的概念。從此我國的預(yù)防接種工作進(jìn)入將WHO的EPI與我國預(yù)防接種工作相結(jié)合并迅猛發(fā)展的兒童計劃免疫時期 此期又大致分為3個階段 第一階段（19781985年），主要是加強(qiáng)計劃免疫的基礎(chǔ)工作 第二階段（19861990年），主要是實現(xiàn)普及兒童免疫目標(biāo) 第三階段（19912000年），主要任務(wù)是在鞏固和保持高接種率的基礎(chǔ)上，控制和消滅針對傳染病,19,一、預(yù)防接種,我國的預(yù)防接種工作 免疫規(guī)劃的定義 國務(wù)院頒發(fā)的疫苗流通和預(yù)防接種管理條例中首次提出 國家免疫規(guī)劃是指按照國家或者省、自治區(qū)、直轄市（以下稱?。┐_定的疫苗品種、免疫程序或者接種方案，在人群中有計劃地進(jìn)行預(yù)防接種，以預(yù)防和控制特定傳染病的發(fā)生和流行 免疫規(guī)劃是計劃免疫工作的發(fā)展，在預(yù)防接種工作規(guī)范化、科學(xué)化、法制化管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固計劃免疫業(yè)已取得的成果，提高和維持接種率，擴(kuò)大預(yù)防接種服務(wù)人群，積極推廣應(yīng)用新疫苗,20,一、預(yù)防接種,我國的預(yù)防接種工作 免疫規(guī)劃時期（2001年至今） 鞏固成績、擴(kuò)大內(nèi)容、提高質(zhì)量，保證預(yù)防接種工作可持續(xù)發(fā)展 2004年12月1日，修訂的傳染病防治法規(guī)定：“國家實行有計劃的預(yù)防接種制度”，“國家對兒童實行預(yù)防接種證制度。國家免疫規(guī)劃項目的預(yù)防接種實行免費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與兒童的監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)相互配合，保證兒童及時接受預(yù)防接種” 2005年3月24日，國務(wù)院頒布疫苗流通和預(yù)防接種管理條例,21,一、預(yù)防接種,指導(dǎo)預(yù)防接種工作的重要法律法規(guī) 疫苗流通和預(yù)防接種管理條例 對疫苗流通、疫苗接種、保障措施、預(yù)防接種異常反應(yīng)處理等作出了明確規(guī)定 預(yù)防接種工作規(guī)范 是開展預(yù)防接種及其相關(guān)工作的行為規(guī)范,22,一、預(yù)防接種,預(yù)防接種組織形式 常規(guī)接種 接種單位按照國家免疫規(guī)劃和當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種工作計劃定期為適齡人群提供的預(yù)防接種服務(wù) 群體性預(yù)防接種 群體性預(yù)防接種是指在特定范圍和時間內(nèi)，針對可能受某種傳染病感染的特定人群，有組織地集中實施預(yù)防接種的活動 應(yīng)急接種 在傳染病流行開始或有流行趨勢時,為控制疫情蔓延,對易感染人群開展的預(yù)防接種活動,23,一、預(yù)防接種,規(guī)范化預(yù)防接種門診的工作職責(zé)主要包括以下10項 按照國家頒布的技術(shù)規(guī)范要求，具體負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)預(yù)防接種工作 制訂上報第一類疫苗、注射器使用計劃和第二類疫苗購買計劃，做好疫苗和注射器管理 負(fù)責(zé)對新生兒建立預(yù)防接種卡（證） 對新發(fā)現(xiàn)流動兒童按規(guī)定建卡（證），給予接種或補(bǔ)種 開展疫苗接種情況報告 開展法定傳染病的報告 開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告，對預(yù)防接種后的一般反應(yīng)進(jìn)行處理 開展健康教育和咨詢活動 負(fù)責(zé)信息管理系統(tǒng)的日常維護(hù)和數(shù)據(jù)備份 收集與預(yù)防接種有關(guān)的基礎(chǔ)資料,24,一、預(yù)防接種,預(yù)防接種的安全實施 預(yù)防接種時嚴(yán)格執(zhí)行安全注射，應(yīng)用合格的疫苗、一次性注射器，進(jìn)行規(guī)范的操作，注射完畢后不得回套針帽，并對使用過的注射器具進(jìn)行安全毀形處理 安全注射有“三個安全”的標(biāo)準(zhǔn) 對受種者安全，使用安全的注射器材和適宜的注射技術(shù) 對實施接種者安全，操作過程中避免針刺傷害 對環(huán)境安全，正確處理使用過的注射器材，避免各種污染和傷害,25,第二部分 預(yù)防接種后的不良反應(yīng),26,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),預(yù)防接種異常反應(yīng)定義 指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng) 引自預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法（2008年）,27,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),監(jiān)測方案中關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) Adverse Event Following Immunization，AEFI 指在預(yù)防接種后發(fā)生的懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)或事件 包括不良反應(yīng)、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥、心因性反應(yīng) 引自全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案（2010年）,28,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),AEFI按發(fā)生原因分類,29,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),預(yù)防接種不良反應(yīng)的分類 一般反應(yīng) 在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀 異常反應(yīng) 合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。異常反應(yīng)是由疫苗本身所固有的特性引起的相對罕見、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，與疫苗的毒株、純度、生產(chǎn)工藝、疫苗中的附加物如防腐劑、穩(wěn)定劑、佐劑等因素有關(guān),30,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),其他與預(yù)防接種相關(guān)的事件定義 疫苗質(zhì)量事故 由于疫苗質(zhì)量不合格，接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害。疫苗質(zhì)量不合格是指疫苗毒株、純度、生產(chǎn)工藝、疫苗中的附加物、外源性因子、疫苗出廠前檢定等不符合國家規(guī)定的疫苗生產(chǎn)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn) 接種事故 由于在預(yù)防接種實施過程中違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案，造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害,31,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),其他與預(yù)防接種相關(guān)的事件定義 偶合癥 受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后巧合發(fā)病 偶合癥不是由疫苗的固有性質(zhì)引起的 心因性反應(yīng) 在預(yù)防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個體或者群體的反應(yīng) 心因性反應(yīng)不是由疫苗的固有性質(zhì)引起的,32,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),33,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),預(yù)防接種后的不良反應(yīng)發(fā)生原因,34,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) 短時間內(nèi)同一接種單位的受種者中，發(fā)生的2例及以上相同或類似臨床癥狀的嚴(yán)重疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) 短時間內(nèi)同一接種單位的同種疫苗受種者中，發(fā)生相同或類似臨床癥狀的非嚴(yán)重疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)明顯增多,35,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測的目的 規(guī)范疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測工作，調(diào)查核實疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生情況和原因，為改進(jìn)疫苗質(zhì)量和提高預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù) 發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,36,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),37,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),機(jī)構(gòu)職責(zé) 衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門 監(jiān)督管理工作 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 報告、組織調(diào)查診斷、參與處理、知識宣傳、培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)和信息反饋、監(jiān)測數(shù)據(jù)的審核、數(shù)據(jù)分析與評價、信息交流、溝通工作 接種單位 向所在地縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告所發(fā)現(xiàn)的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) 向調(diào)查人員提供所需要的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)臨床資料和疫苗接種等情況,38,免疫規(guī)劃疫苗的不良反應(yīng),39,免疫規(guī)劃疫苗的不良反應(yīng),40,免疫規(guī)劃疫苗的不良反應(yīng),41,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),過敏性紫癜(HSP)病因與發(fā)生機(jī)理 致敏原 食物、藥物、微生物、蟲咬等 接種疫苗？ 型變態(tài)反應(yīng) 導(dǎo)致血管通透性增加和血小板破壞 臨床特點 前1-3周可有上感史，起病急 接種部位發(fā)生紫癜病理改變，以全身性小血管炎為主 臨床表現(xiàn) 皮膚紫癜：首發(fā)癥狀,42,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),血小板減少性紫癜(TP) 病因 病毒感染 減毒活病毒疫苗？ 機(jī)制1 疫苗成分作為半抗原進(jìn)入機(jī)體與血細(xì)胞結(jié)合而成全抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體在補(bǔ)體參與下使血細(xì)胞破壞，出現(xiàn)血小板減少，凝血異常 機(jī)制2 病人血漿中存在抗血小板抗體與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，使血小板受到非特異損傷或與相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致血小板破壞或與其相應(yīng)抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板被單核巨噬細(xì)胞破壞,43,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),發(fā)生間隔 疫苗接種后2周 臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜廣泛出血：皮膚瘀點或瘀斑；牙齦出血，鼻衄 內(nèi)臟出血：少見，消化道、泌尿道或顱內(nèi)出血；重者貧血或失血性休克 血小板在50×109以下,44,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),疫苗相關(guān)麻痹型脊灰(VAPP) 服用活疫苗(多見于首劑服苗)后435天內(nèi)發(fā)熱，640天出現(xiàn)AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒,45,VAPP-發(fā)生率,46,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),格林巴利綜合征(GBS) 感染因素 空腸彎曲菌(CJ)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、乙腦病毒(EBV)、水痘帶狀皰疹病毒(VZV)、艾滋病病毒(HIV)、支原體 免疫因素 人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型攜帶者 接種疫苗？ 遺傳因素 微量元素 其它,47,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),發(fā)病機(jī)制不明 通常認(rèn)為系細(xì)胞免疫、體液免疫共同參與的遲發(fā)性過敏的自身免疫性疾病 分子模擬學(xué)說 病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致髓鞘脫失,48,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),臨床表現(xiàn)類型 急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）、急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)?。ˋMAN）、感覺性軸索型神經(jīng)?。ˋMSAN）、及米費(fèi)癥候群（MFS） 經(jīng)典GBS（AIDP) 病前14周胃腸道或呼吸道感染癥狀或接種疫苗史 急性或亞急性起病 發(fā)病時多有肢體感覺異常、腦神經(jīng)損害及自主神經(jīng)功能障礙 肌無力始于下肢、上肢或四肢同時發(fā)生，多于數(shù)日至2周發(fā)展至高峰，發(fā)生四肢完全性癱瘓和呼吸肌麻痹 肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失,49,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),急性播散性腦脊髓炎(ADEM) 感染因素 麻疹、水痘、風(fēng)疹、腮腺炎、單純皰疹、帶狀皰疹、EB病毒、柯薩奇病毒、乙肝病毒、HIV、人冠狀病毒、支原體 疫苗接種？ Rab、BCG、MV、JE、DTP、Influ、HPV 唯一經(jīng)流行病學(xué)及病理學(xué)證實的只有狂犬疫苗（羊/鼠腦制成） 病因機(jī)制不明 通常認(rèn)為系T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病 分子模擬學(xué)說 病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體對中樞神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致髓鞘脫失,50,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),臨床特征 潛伏期4-30天，平均7-14天 臨床表現(xiàn) 病前1個月內(nèi)感染病史 急性起病，病程可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月 多灶性神經(jīng)功能障礙 腦和脊髓廣泛彌漫性損害 精神癥狀和意識障礙突出 腦炎型、脊髓炎型和腦脊髓炎型 可伴嚴(yán)重的神經(jīng)根及周圍神經(jīng)病損,51,AEFI的因果關(guān)聯(lián)判斷流程,52,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),報告程序 屬地化管理 及時向受種者所在地的縣級衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報告，48小時內(nèi)填寫個案報告卡 發(fā)現(xiàn)懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、對社會有重大影響的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)后2小時報告，并填寫個案報告卡或群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表 對于死亡或群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，同時還應(yīng)當(dāng)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告 縣級衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門在2小時內(nèi)逐級向上一級衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報告,53,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),調(diào)查診斷 核實報告 核實疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的基本情況、發(fā)生時間和人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步臨床診斷、疫苗接種等 完善相關(guān)資料 做好深入調(diào)查的準(zhǔn)備工作 調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容見疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表 除明確診斷的一般反應(yīng)（如單純發(fā)熱、接種部位的紅腫、硬結(jié)等）外的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)均需調(diào)查,54,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),調(diào)查診斷 資料收集 臨床資料 了解病人的既往預(yù)防接種異常反應(yīng)史、既往健康狀況（如有無基礎(chǔ)疾病等）、家族史、過敏史，主要癥狀和體征及有關(guān)的實驗室檢查結(jié)果、已采取的治療措施和效果等資料 必要時對病人進(jìn)行訪視和臨床檢查 對于死因不明需要進(jìn)行尸體解剖檢查的病例，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行尸檢,55,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),調(diào)查診斷 資料收集 預(yù)防接種資料 疫苗進(jìn)貨渠道、供貨單位的資質(zhì)證明、疫苗購銷記錄；疫苗運(yùn)輸條件和過程、疫苗貯存條件和冰箱溫度記錄、疫苗送達(dá)基層接種單位前的貯存情況 疫苗的種類、生產(chǎn)企業(yè)、批號、出廠日期、有效期、來源（包括分發(fā)、供應(yīng)或銷售單位）、領(lǐng)取日期、同批次疫苗的感官性狀 接種服務(wù)組織形式、接種現(xiàn)場情況、接種時間和地點、接種單位和接種人員的資質(zhì)；接種實施情況、接種部位、途徑、劑次和劑量、打開的疫苗何時用完 安全注射情況、注射器材的來源、注射操作是否規(guī)范；接種同批次疫苗其他人員的反應(yīng)情況、當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)疾病發(fā)病情況,56,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),調(diào)查診斷 診斷 縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行調(diào)查診斷 死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、對社會有重大影響的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，由市級或省級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組進(jìn)行調(diào)查診斷 調(diào)查診斷結(jié)論應(yīng)當(dāng)在調(diào)查結(jié)束后30天內(nèi)盡早作出 調(diào)查診斷專家組應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和疫苗質(zhì)量檢驗結(jié)果等，進(jìn)行綜合分析，作出調(diào)查診斷結(jié)論,57,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),預(yù)防接種異常反應(yīng)處置原則 因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成受種者死亡、嚴(yán)重殘疾或者器官組織損傷的，依照疫苗流通和預(yù)防接種管理條例規(guī)定給予受種者一次性補(bǔ)償 當(dāng)受種方、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論有爭議時，按照預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法的有關(guān)規(guī)定處理 因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成損害的，以及因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成損害的，依照中華人民共和國藥品管理法及醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定處理 建立媒體溝通機(jī)制，引導(dǎo)媒體對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)作出客觀報道。開展與受種者或其監(jiān)護(hù)人的溝通,58,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)處置的法律規(guī)定 因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成受種者死亡、嚴(yán)重殘疾或者器官組織損傷的，應(yīng)當(dāng)給予一次性補(bǔ)償。因接種第一類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以補(bǔ)償?shù)?，補(bǔ)償費(fèi)用由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財政部門在預(yù)防接種工作經(jīng)費(fèi)中安排。因接種第二類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以補(bǔ)償?shù)?，補(bǔ)償費(fèi)用由相關(guān)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。預(yù)防接種異常反應(yīng)具體補(bǔ)償辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。 引自疫苗流通和預(yù)防接種管理條例第四十六條,59,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),關(guān)于上海市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法 起草準(zhǔn)備工作階段 2008年-2011年，資料收集與前期準(zhǔn)備并完成了補(bǔ)償方案的初稿 起草工作實施階段 2011年-2012年，對初稿進(jìn)行了多次修訂，在市衛(wèi)生局內(nèi)部進(jìn)行十余次專題討論，并邀請法學(xué)界專家進(jìn)行研討 起草工作收尾階段 2013年，完成辦法與起草說明的制定，將于今年由市政府發(fā)布,60,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),關(guān)于上海市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法 在立法過程中參考了大量相關(guān)法律條文和其他國家和地區(qū)的立法經(jīng)驗 疫苗流通和預(yù)防接種管理條例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例和最高法院司法解釋等多部國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī) 廣東省、浙江省和北京市等近二十個已經(jīng)出臺預(yù)防接種不良反應(yīng)補(bǔ)償辦法的省市的辦法內(nèi)容 美國、英國和其他已經(jīng)制定疫苗不良反應(yīng)補(bǔ)償方案的國家的相關(guān)法律法規(guī)以及相關(guān)的法律論著與文獻(xiàn)材料,61,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),關(guān)于上海市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法 起草原則 立法為民，妥善處置合理補(bǔ)償請求 預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)生對象在履行其社會義務(wù)的過程中受到健康損害，是一種公共衛(wèi)生安全的個體犧牲 契合既有法規(guī)，避免實施標(biāo)準(zhǔn)不一 根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理條例明確了補(bǔ)償?shù)脑瓌t 明確流程與時限，提高處置效率 確保補(bǔ)償環(huán)節(jié)公開透明，參與補(bǔ)償各部門的職責(zé)，提高辦理效率 借鑒外省市先行經(jīng)驗，綜合比較 博取眾長，利用外省市先行經(jīng)驗確保補(bǔ)償合情合理,62,二、預(yù)防接種后的不良反應(yīng),63,第三部分 特殊人群的預(yù)防接種,64,三、特殊人群的預(yù)防接種,免疫缺陷和AIDS患者 原發(fā)性免疫缺陷?。≒ID）兒童的預(yù)防接種 對聯(lián)合免疫缺陷或T細(xì)胞缺陷兒童應(yīng)避免接種減毒活疫苗 麻疹、腮腺炎、水痘、風(fēng)疹、卡介苗等 滅活疫苗或基因工程疫苗對重癥的PID患兒沒有感染風(fēng)險但免疫反應(yīng)弱 對輕度免疫缺陷如CD4+T細(xì)胞輕度降低兒童可使用減毒活疫苗 先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和（或）功能缺陷兒童（如慢性肉芽腫、髓過氧化物酶缺陷等）禁用卡介苗，但可接種所有的滅活及減毒活疫苗 對抗體缺陷為主的免疫缺陷兒童禁用減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV） 部分抗體缺陷患兒（如IgG亞型或IgA缺陷）可接種包括白百破、Hib和肺炎鏈球菌滅活疫苗 補(bǔ)體缺陷的患兒建議接種流腦疫苗，其他疫苗可常規(guī)接種 對接受含免疫球蛋白產(chǎn)品治療的兒童，需保證與疫苗的間隔時間,65,三、特殊人群的預(yù)防接種,免疫缺陷和AIDS患者 風(fēng)濕性疾病兒童的預(yù)防接種 對接受免疫抑制治療的患兒應(yīng)避免使用減毒活疫苗 國外報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒可接種流感滅活疫苗、肺炎鏈球菌多糖疫苗、破傷風(fēng)和Hib疫苗 接種激素治療的兒童對疫苗的反應(yīng)較未接受兒童低 使用生理維持劑量皮質(zhì)激素治療的患兒可接種減毒活疫苗 腫瘤患兒的預(yù)防接種 關(guān)于實體腫瘤患兒預(yù)防接種的研究較少 對于白血病和淋巴瘤患兒建議接種的疫苗有：肺炎鏈球菌多糖疫苗、Hib疫苗、流感疫苗、水痘疫苗和麻疹疫苗,66,三、特殊人群的預(yù)防接種,免疫缺陷和AIDS患者 艾滋病病毒感染兒童的預(yù)防接種 白百破疫苗 HIV感染兒童接種后能產(chǎn)生保護(hù)性抗體但抗體滴度較正常兒童降低 新生兒HIV感染應(yīng)及時接種 乙肝疫苗 對未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染患兒僅25%-50%可產(chǎn)生抗體，提高接種劑量和次數(shù)效果不確定 接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染患兒通過加大劑量和強(qiáng)化接種可提高效果 甲肝疫苗 反應(yīng)與乙肝疫苗類似,67,三、特殊人群的預(yù)防接種,免疫缺陷和AIDS患者 艾滋病病毒感染兒童的預(yù)防接種（續(xù)） 多糖和多糖結(jié)合疫苗 接種Hib的失敗率是正常兒童的35倍，接種肺炎鏈球菌多價疫苗結(jié)果類似 接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患兒對肺炎鏈球菌疫苗的反應(yīng)有改善 卡介苗 在結(jié)核病高流行地區(qū)對新生兒早期接種可降低結(jié)核性腦膜炎、肺結(jié)核和播散性結(jié)核的發(fā)病率 對出現(xiàn)癥狀的、年齡較大的、感染HIV的患兒不接種卡介苗 減毒活疫苗 WHO建議對HIV感染患兒按照免疫程序接種OPV、在6月齡時加一劑麻疹疫苗 ACIP建議對有輕微癥狀的HIV感染患兒接種水痘疫苗,68,對癌癥患者的免疫接種建議：摘自疫苗學(xué),69,對干細(xì)胞移植患者的接種建議：摘自疫苗學(xué),70,實體器官移植患者疫苗接種建議：摘自疫苗學(xué),71,三、特殊人群的預(yù)防接種,早產(chǎn)兒的預(yù)防接種 對于大多數(shù)疫苗，不管早產(chǎn)兒的胎齡和出生體重如何，可按足月兒的同樣程序進(jìn)行接種 乙肝疫苗 如出生體重低于2000g，首劑在1月齡時接種 卡介苗 待體重達(dá)2500g后才宜接種,72,三、特殊人群的預(yù)防接種,患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種 ACIP建議有驚厥史的兒童可推遲到確定無進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病時接種百日咳疫苗，如發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)禁忌接種百日咳疫苗，但應(yīng)全程接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT） 如有不受控制的癔癥、進(jìn)行性腦病、腦炎后遺癥等的患兒，禁忌接種乙腦、流腦疫苗及含百日咳抗原的疫苗 有癲癇病史的患兒如控制不穩(wěn)定，暫緩接種百日咳疫苗 腦癱患兒不能接種任何疫苗,73,三、特殊人群的預(yù)防接種,近期使用血液制品兒童的預(yù)防接種 慎用麻腮風(fēng)聯(lián)合疫苗和水痘疫苗 如使用丙種球蛋白至少延遲4周接種減毒活疫苗，但接種滅活疫苗不受影響 過敏性體質(zhì)兒童或哮喘兒童的預(yù)防接種 急性發(fā)作期不應(yīng)接種疫苗 成分過敏兒童不應(yīng)接種該疫苗,74,三、特殊人群的預(yù)防接種,心臟病患兒的預(yù)防接種 先天性心臟病患兒處于穩(wěn)定期可接種疫苗 后天風(fēng)濕性心臟病患兒應(yīng)推遲到炎癥反應(yīng)完全停止才接種 糖尿病患兒的預(yù)防接種 一般認(rèn)為，如病情得到良好控制，全身健康狀況良好，每日尿糖為最低限值，尿量未明顯增多，且尿酮試驗陰性，可接種疫苗,75,三、特殊人群的預(yù)防接種,骨髓或?qū)嶓w移植患兒的預(yù)防接種 必須考慮原發(fā)疾病、免疫抑制治療、供者的免疫力、移植距接種的時間間隔、移植物抗宿主反應(yīng) 肺炎球菌疫苗 移植后6-12個月接種，且患者未發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)，則保護(hù)性應(yīng)答較好 Hib疫苗 于移植后3、6、12和24個月接種4劑 流感疫苗 于移植后至少6個月以上接種才有效果,76,三、特殊人群的預(yù)防接種,骨髓或?qū)嶓w移植患兒的預(yù)防接種（續(xù)） OPV、BCG 不應(yīng)接種 乙肝 可在移植后12個月接種3劑 長期透析患者或慢性肝病患者在移植前接種為佳，移植后陽轉(zhuǎn)比例低 麻疹和水痘疫苗 移植后24個月后可考慮接種,77,三、特殊人群的預(yù)防接種,免疫功能低下的個體接種疫苗的重要性基于兩方面 保護(hù)患者避免受到嚴(yán)重感染 從公共衛(wèi)生的角度減少嚴(yán)重傳染病病原體(如脊髓灰質(zhì)炎病毒)易感個體 另一個重要問題是，是否以及怎樣給醫(yī)院工作人員或家庭成員接種疫苗 這類人群接種疫苗的好處是，降低免疫功能低下患者暴露于傳染病的可能性如流感 但是接種疫苗可能通過疫苗株病毒對病人造成危害，因此照顧免疫功能低下病人的人員應(yīng)避免服用脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，以免導(dǎo)致患者繼發(fā)性感染疫苗病毒,78,79,三、特殊人群的預(yù)防接種,幾點說明 特殊人群的預(yù)防接種一直是學(xué)術(shù)討論的重要內(nèi)容 此次介紹的內(nèi)容主要引自兒科疫苗學(xué)（楊永弘主編，北京科學(xué)技術(shù)出版社） 在實施接種中，需要結(jié)合受種者的整體健康狀況、免疫系統(tǒng)功能、既往接種史、疫苗說明書等資料全面判別接種與不接種的風(fēng)險高低，即接種方案因人而異,80,問題,1、肝移植后病人、膽道梗阻黃疸病人（肝移植前未用免疫抑制藥） 2、過敏性疾病患兒 3、先天性心臟病（術(shù)前術(shù)后）、川崎病、無脾綜合癥或切脾后患兒的疫苗接種 4、造血干細(xì)胞移植后病人 5、長期使用化療藥物、激素藥物的病人 6、免疫低下或缺陷，有肛周膿腫或肛痿的病人，低體腸重造痿病人的預(yù)防接種,81,謝謝！,82,