病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范 知識培訓班醫(yī)院感染管理科2017年3月29日 2016年12月27日國家衛(wèi)計委發(fā)布的10個規(guī)范 國家規(guī)范是感控工作的指南針 同時也是法規(guī) 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS T510 2016 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范 2016 12 27發(fā)布2017 06 01實施 一 管理要求 一 建立醫(yī)院感染管理小組1 應(yīng)建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組 負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作 小組人員職責明確 并落實 2 醫(yī)院感染管理小組人員包括科主任和護士長 監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士 病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人 3 醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員 醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱 一 管理要求 1 醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作 結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點 制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度 并組織實施 2 根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點 如醫(yī)院感染的主要部位 主要病原體 主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染 制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程 并組織落實 3 配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測 及時報告醫(yī)院感染病例 并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測 防控工作的落實情況進行自查 分析 發(fā)現(xiàn)問題及時改進 并做好相應(yīng)記錄 4 結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況 落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定 5 負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓 包括醫(yī)務(wù)人員 保潔員 家屬 患者 陪護及其他相關(guān)人員的培訓并考核 6 接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督 檢查與指導 落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施 評價改進效果 做好相應(yīng)記錄 一 管理要求 二 對工作人員要求1 應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓 2 應(yīng)遵守標準預(yù)防的原則 落實標準預(yù)防的具體措施 手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS T313的要求 隔離工作應(yīng)遵循WS T311的要求 消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS T367的要求 3 應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度 4 應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測 按照醫(yī)院的要求進行報告 5 應(yīng)了解本病區(qū) 本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點 包括感染率 感染部位 感染病原體及多重耐藥菌感染情況 6 在從事無菌技術(shù)診療操作如注射 治療 換藥等時 應(yīng)遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 7 應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則 合理使用抗菌藥物 8 保潔員 配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔 消毒等知識和技能 一 管理要求 三 布局與設(shè)施1 病區(qū)內(nèi)病房 室 治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理 潔污分區(qū)明確 2 收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件 獨立設(shè)區(qū) 病房內(nèi)通風良好 3 設(shè)施 設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求 應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施 4 治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確 潔污分開 配備手衛(wèi)生設(shè)施 應(yīng)保持清潔干燥 通風良好 沒有與室外直接通風條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置 5 新建 改建病房 室 宜設(shè)置獨立衛(wèi)生間 多人房間的床間距應(yīng)大于0 8m 床單元之間可設(shè)置隔簾 病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床 雙排不應(yīng)超過6床 一 管理要求 四 醫(yī)院感染監(jiān)測與報告1 醫(yī)院感染病例監(jiān)測1 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測 包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測 醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測 醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測 多重耐藥菌感染的監(jiān)測等 監(jiān)測方法應(yīng)遵循WS T312的要求 2 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例 對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行分析 并及時采取有效控制措施 3 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時 應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門 并配合調(diào)查 認真落實感染控制措施 4 如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā) 流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時 應(yīng)當遵循疫情報告屬地管理原則 按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容 程序 方式和時限報告 等級醫(yī)院評審標準和這次省院感專項檢查項目里都提到了關(guān)于風險評估 此項工作沒有統(tǒng)一規(guī)范 統(tǒng)一模式 故從今年起要求科室每年一次 但要認真執(zhí)行 要具有真實性 針對性 可操作性 2 消毒相關(guān)監(jiān)測1 應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法 按照WS T367要求開展相應(yīng)監(jiān)測 使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑 過氧乙酸等時 應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 并在每次配制后進行濃度監(jiān)測 符合要求后方可使用 2 采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時 應(yīng)按照WS T367的要求 監(jiān)測紫外線燈輻照強度 3 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手 消毒劑等污染有關(guān)時 應(yīng)對空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手 消毒劑等進行監(jiān)測 并針對目標微生物進行檢測 我們醫(yī)院準備從第三季度開始 普通病區(qū)不再進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測 假如上級部門來檢查說我們此項工作未做 就可以拿此規(guī)范來說服 二 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 標準預(yù)防措施手衛(wèi)生清潔與消毒隔離呼吸機相關(guān)性肺炎 導管相關(guān)血流感染 導尿管相關(guān)泌尿道感染 手術(shù)部位感染 多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制抗菌藥物的使用管理消毒物品與無菌物品的管理 次性醫(yī)療器械的管理醫(yī)療廢物及污水的管理職業(yè)防護 二 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 一 標準預(yù)防措施1 進行有可能接觸患者血液 體液的診療 護理 清潔等工作時應(yīng)戴清潔手套 操作完畢 脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒 2 在診療 護理操作過程中 有可能發(fā)生血液 體液飛濺到面部時 應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩 防護眼鏡或防護面罩 有可能發(fā)生血液 體液大面積飛濺或污染身體時 應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙 3 在進行侵襲性診療 護理操作過程中 如在置人導管 經(jīng)椎管穿刺等時 應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品 并保證光線充足 4 使用后針頭不應(yīng)回套針帽 確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助 不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭 刀片等銳器 廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺 防滲漏的專用銳器盒中 重復(fù)使用的銳器 應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理 5 接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套 6 應(yīng)密封運送被血液 體液 分泌物 排泄物污染的被服 7 有呼吸道癥狀 如咳嗽 鼻塞 流涕等 的患者 探視者 醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生 咳嗽禮儀 相關(guān)感染控制措施 二 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 二 手衛(wèi)生1 應(yīng)配備符合WS T313要求的設(shè)施 包括洗手池 清潔劑 干手設(shè)施如干手紙巾 速干手消毒劑等 設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員 患者和陪護人員使用 應(yīng)有醒目 正確的手衛(wèi)生標識 包括洗手流程圖或洗手圖示等 2 清潔劑 速干手消毒劑宜為一次性包裝 3 應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查 發(fā)現(xiàn)問題 及時改進 1 應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔 干燥 無衛(wèi)生死角 2 應(yīng)按照 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 要求 所使用物品應(yīng)達到以下要求 1 進人人體無菌組織 器官 腔隙 或接觸人體破損皮膚 破損黏膜 組織的診療器械 器具和物品應(yīng)進行滅菌 2 接觸完整皮膚 完整黏膜的診療器械 器具和物品應(yīng)進行消毒 3 各種用于注射 穿刺 采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌 4 使用的消毒藥械 一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定 5 一次性使用的醫(yī)療器械 器具應(yīng)一次性使用 3 診療用品的清潔與消毒1 重復(fù)使用的器械 器具和物品如彎盤 治療碗等 應(yīng)遵循WS310 1 310 3的規(guī)定進行清洗 消毒或滅菌 接觸完整皮膚的醫(yī)療器械 器具及物品如聽診器 監(jiān)護儀導聯(lián) 血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔 被污染時應(yīng)及時清潔與消毒 2 濕化水 濕化瓶 呼吸機管路 呼吸機等的清潔 消毒與更換 應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定 3 治療車上物品應(yīng)擺放有序 上層放置清潔與無菌物品 下層放置使用后物品 治療車應(yīng)配備速干手消毒劑 每天進行清潔與消毒 遇污染隨時進行清潔與消毒 三 清潔與消毒 二 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 二 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 4 患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒1 生活衛(wèi)生用品如毛巾 面盆 痰盂 杯 便器 餐飲具等 應(yīng)保持清潔 個人專用 定期消毒 患者出院 轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進行終末消毒 2 有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器 3 對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定 采取相應(yīng)的消毒 隔離和管理措施 5 床單元的清潔與消毒1 應(yīng)進行定期清潔和 或 消毒 遇污染應(yīng)及時清潔與消毒 患者出院時應(yīng)進行終末消毒 2 床單 被套 枕套等直接接觸患者的床上用品 應(yīng)一人一更換 患者住院時間超過一周時 應(yīng)每周更換 被污染時應(yīng)及時更換 更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒 3 被芯 枕芯 褥子 病床隔簾 床墊等間接接觸患者的床上用品 應(yīng)定期清洗與消毒 被污染時應(yīng)及時更換 清洗與消毒 4 甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者 不明原因病原體感染的患者 使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理 5 消毒方法應(yīng)合法 有效 其使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明 6 物體表面 地面的清潔與消毒1 物體表面 包括監(jiān)護儀器 設(shè)備等的表面 應(yīng)每天濕式清潔 保持清潔 干燥 遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒 新生兒暖箱 ICU物表 2 擦拭物體表面的布巾 不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換 擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換 用后集中清洗 消毒 干燥保存 3 應(yīng)保持通風良好 發(fā)生呼吸道傳染病 麻疹除外 時應(yīng)進行空氣消毒 消毒方法應(yīng)遵循WS T368的相關(guān)要求 二 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 四 隔離1 隔離措施應(yīng)遵循WS T311的要求 2 應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同 采取接觸隔離 飛沫隔離或空氣隔離措施 標識正確 醒目 3 隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者 除確診為同種病原體感染之外 應(yīng)安置在單人隔離房間 4 隔離患者的物品應(yīng)專人專用 定期清潔與消毒 患者出院或轉(zhuǎn)院 死亡后應(yīng)進行終末消毒 5 接觸隔離患者的工作人員 應(yīng)按照隔離要求 穿戴相應(yīng)的隔離防護用品 如穿隔離衣 戴醫(yī)用外科口罩 手套等 并進行手衛(wèi)生 五 呼吸機相關(guān)性肺炎 導管相關(guān)血流感染 導尿管相關(guān)泌尿道感染 手術(shù)部位感染 多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定 六 抗菌藥物的使用管理1 應(yīng)遵照 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 進行抗菌藥物使用的管理 2 應(yīng)對感染患者及時采集標本送檢 并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等 合理選用抗菌藥物 3 應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理 4 使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征 經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后 由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方 5 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30mm 2h 剖宮產(chǎn)手術(shù)除外 抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理 七 消毒物品與無菌物品的管理1 應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液 現(xiàn)用現(xiàn)配 2 抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體 放置時間不應(yīng)超過2h 啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h 3 無菌棉球 紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開 使用時間不應(yīng)超過24h 干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h 4 碘伏 復(fù)合碘消毒劑 季銨鹽類 氯己定類 碘酊 醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期 開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明 無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次 環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限 確保微生物污染指標低于100CFU mL 連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d 對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑 配制后使用時間不應(yīng)超過24h 5 盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器 應(yīng)達到相應(yīng)的消毒與滅菌水平 500ml包裝的消毒劑有效期 七 消毒物品與無菌物品的管理 八 次性醫(yī)療器械的管理1 一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用 2 次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置 妥善保管 正確使用 3 使用前應(yīng)檢查包裝的完好性 有無污損 并在有效期內(nèi)使用 4 使用過程中密切觀察患者反應(yīng) 如發(fā)生異常 應(yīng)立即停止使用 做好留樣與登記 并及時按照醫(yī)院要求報告 同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?5 用后的一次性醫(yī)療器械的處理 應(yīng)按7 9中要求管理 九 醫(yī)療廢物及污水的管理1 應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類 2 醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循 醫(yī)療廢物管理條例 及其配套文件的要求 正確分類與收集 感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi) 銳器置于銳器盒內(nèi) 3 少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi) 但應(yīng)在標簽上注明 4 醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求 不遺灑 標識明顯 正確 醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的3 4 應(yīng)使用有效的封口方式 封閉包裝物或者容器的封口 5 隔離的 疑似 傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝 并及時密封 6 不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物 7 應(yīng)有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失 泄漏 擴散 一旦發(fā)生前述情形時 應(yīng)按照本單位的規(guī)定及時采取緊急處理措施 8 具有污水消毒處理設(shè)施并達標排放的醫(yī)療機構(gòu) 患者的引流液 體液 排泄物等 可直接排人污水處理系統(tǒng) 無污水消毒處理設(shè)施或不能達標排放的 應(yīng)按照國家規(guī)定進行消毒 達到國家規(guī)定的排放標準后方可排人污水處理系統(tǒng) 9 應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字 記錄應(yīng)保存3年 十 職業(yè)防護1 醫(yī)務(wù)人員1 應(yīng)遵循標準預(yù)防的原則 在工作中執(zhí)行標準預(yù)防的具體措施 2 存在職業(yè)暴露風險者 如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用 宜接種相關(guān)疫苗 3 發(fā)生職業(yè)暴露后 應(yīng)及時進行局部處理 并按照要求和流程進行報告 4 發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風險 現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型 例如血液 可見體液 其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒 和職業(yè)暴露類型 即經(jīng)皮傷害 經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬 5 對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者 應(yīng)通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況 并針對性采取相應(yīng)預(yù)防措施 6 職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測相關(guān)指標 7 具體評估 處理 預(yù)防及檢測流程應(yīng)遵循GBZ T213及 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則 8 2其他工作人員其他工作人員的職業(yè)防護參照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護執(zhí) 謝謝