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靜脈輸液安全隱患及防范措施 虎林市人民醫(yī)院宋麗杰 靜脈輸液質(zhì)量安全管理是確保護(hù)理操作安全最有效的措施之一 如何加強(qiáng)靜脈輸液流程管理 減少靜脈輸液安全隱患 使靜脈輸液治療更趨于正規(guī)化 專業(yè)化 已引起護(hù)理管理者的高度關(guān)注 據(jù)統(tǒng)計(jì) 90 95 的住院患者需要靜脈輸液治療 因此規(guī)范靜脈輸液操作 提高輸液治療護(hù)理質(zhì)量 是保證患者安全醫(yī)療的重要環(huán)節(jié) 隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及 患者的法律保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng) 而靜脈輸液技術(shù)作為一種侵入性護(hù)理操作技術(shù) 如果在實(shí)施中不對(duì)其過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控極易引發(fā)護(hù)理糾紛 差錯(cuò) 事故 一 靜脈輸液的概念1 靜脈輸液是將一定量的無(wú)菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法 2 原理靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓將液體直接輸入靜脈內(nèi) 二 穿刺血管的特點(diǎn) 周圍靜脈穿刺因病人年齡 疾病 治療不同 其穿刺部位的選擇也各有不同 3歲以下的小兒常采用頭皮正中 額淺 顳淺等靜脈 3歲以上的小兒及成人常采用四肢遠(yuǎn)端淺表靜脈 在非特殊情況下 以上肢遠(yuǎn)端的淺靜脈為主要穿刺部位 二 穿刺血管的特點(diǎn)有資料顯示 臨床采用下肢靜脈穿刺時(shí) 靜脈血栓性栓塞 肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高 并有日益增高的趨勢(shì) 故成人尤以長(zhǎng)期臥床病人 心血管疾病病人 老年人等 原則上不采用或避免使用下肢靜脈 由于個(gè)體靜脈條件受多種因素的影響 臨床差異較大 因此護(hù)理人員必須了解各類血管的特點(diǎn) 靈活掌握穿刺技巧 提高穿刺的成功率 一 生理性血管特點(diǎn)及對(duì)策 1 老年病人 隨著年齡的增長(zhǎng) 人體各組織器官機(jī)能逐漸減退 大多數(shù)病人都有不同程度的動(dòng)脈硬化 因而血管壁增厚 管腔狹窄 血管彈性差 脆性增大 皮膚組織松弛 對(duì)此類病人進(jìn)行靜脈輸液時(shí) 應(yīng)特別注意繃緊皮膚 選擇手背較直的靜脈 穿刺時(shí)進(jìn)針力度要稍小一些 2 消瘦病人 此類病人皮下脂肪少 血管位置淺 暴露充分 但血管管壁脆 易滑動(dòng) 且皮膚松弛 握拳后指掌關(guān)節(jié)明顯高于手背肌層組織 對(duì)進(jìn)針角度有一定影響 因此穿刺時(shí)要采用握指法 并從血管的側(cè)面進(jìn)針 進(jìn)針角度和力度不宜過(guò)大 回血后繼續(xù)平行進(jìn)針1mm為宜 以防刺破血管 3 肥胖病人 由于病人皮下脂肪豐滿 血管通常不隆出皮膚 但血管較固定 故穿刺時(shí)操作者要以食指和中指探明靜脈走行方向和深淺度 然后從血管上方進(jìn)針 沿前方探索血管 其進(jìn)針角度和力度要稍大些 但進(jìn)針角度一般不超過(guò)40度 4 小兒 小兒頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分布 細(xì)小 固定 暴露明顯 但穿刺時(shí) 往往哭鬧不止 多汗 面紅 因此操作前必須將頭發(fā)剃凈 并繃緊頭部皮膚 回血后不宜繼續(xù)前行 應(yīng)立即固定 否則易刺破血管 穿刺時(shí)應(yīng)注意頭皮靜脈和動(dòng)脈的鑒別 二 病理性血管特點(diǎn)及對(duì)策 1 化療病人化學(xué)藥物在殺死癌細(xì)泡的同時(shí) 對(duì)局部靜脈也有較強(qiáng)的刺激作用 長(zhǎng)期輸注可致靜脈硬化 萎縮 造成手背靜脈網(wǎng)的破壞 因此 靜脈給藥時(shí)原則上選擇彈性好且較粗的血管 先遠(yuǎn)端后近端 盡可能保護(hù)血管 避免選擇關(guān)節(jié) 神經(jīng)和韌帶處的血管 否則一旦發(fā)生滲漏后果嚴(yán)重 如果病人血管條件極差 應(yīng)采用指間靜脈交替使用的方法 這樣不僅避免了主要靜脈的破壞 也有利于靜脈的恢復(fù) 但由于指間神經(jīng)豐富 皮下脂肪少 穿刺時(shí)痛覺(jué)敏感 故應(yīng)做好病人的心理疏導(dǎo) 2 水腫病人由于疾病的影響 組織間隙積聚過(guò)多的液體 致使表淺靜脈不易看到或觸及 對(duì)于此類病人的血管 可用兩條止血帶捆扎病人肢體 上下相距15cm 肢體遠(yuǎn)端一條最好選較寬的止血帶 捆扎在病人的肘部 腕部或踝部 1min后松開下面一條 這時(shí)即可看到靜脈 脫水或血管充盈不足的病人 先采用熱敷使血管擴(kuò)充 針頭從正面以25 角快速進(jìn)皮 然后輕輕挑起皮膚 當(dāng)針頭進(jìn)到1 4時(shí) 針尖稍向下傾 再挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位 這樣使上下血管壁分離 以免刺破血管 有利于穿刺成功 三 靜脈輸液操作環(huán)節(jié)中的安全隱患及對(duì)策 1 輸液微粒的污染中國(guó)藥典規(guī)定 每1ml注射液中含10 m以上的微粒 不得超過(guò)50粒 25 m以上的微粒不得超過(guò)5粒 如輸入超過(guò)數(shù)量的微粒 將會(huì)對(duì)人體造成極嚴(yán)重的危害 故微粒污染在護(hù)理界已引起了高度重視 輸液劑中的微粒來(lái)源有橡膠塞 炭粒 碳酸鈣 氧化鋅 黏土 紙屑 玻璃屑 細(xì)菌 藥物微晶等 微粒進(jìn)入人體 其危害是嚴(yán)重而持久的 包括血管栓塞 肉芽腫 過(guò)敏反應(yīng) 癌反應(yīng) 熱源反應(yīng) 靜脈炎 血小板減少 甚至?xí)＜吧?故輸液微粒越來(lái)越引起醫(yī)藥界的重視及人們的普遍關(guān)注 為了防止微粒的污染 我們要注意以下的操作環(huán)節(jié) 減少微粒的產(chǎn)生 保證輸液安全 1 1操作環(huán)境的凈化 保持環(huán)境清潔整齊 有序 無(wú)菌物品放置盡量遠(yuǎn)離污染區(qū) 操作者應(yīng)按要求穿護(hù)士服 戴護(hù)士帽 口罩 流動(dòng)水洗手 操作時(shí) 治療室內(nèi)盡量減少人員流動(dòng) 關(guān)閉門窗形成一個(gè)密閉的空間 以減少細(xì)菌微粒的污染 強(qiáng)調(diào)為每名病人行靜脈穿刺后 應(yīng)用隨車消毒液洗手 方能為第二者穿刺 以減少細(xì)菌微粒的污染 目前有的醫(yī)院采用100級(jí)凈化工作臺(tái) 它是由低 中 高效過(guò)濾器慮過(guò)清除空氣中塵粒 以達(dá)到凈化空氣目的 從而清除微粒污染 1 2玻璃安瓿的正確切割 首先切忌用鑷子等物品敲開安瓿 對(duì) 非易折 型安瓿割鋸痕長(zhǎng)應(yīng)小于頸段的1 4周 因?yàn)楦钿彴碴硶r(shí)砂鋸與玻璃摩擦 在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒 割痕越長(zhǎng) 玻璃碎屑越多 不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加 在開啟安瓿前 以75 酒精擦拭頸段是減少微粒污染的有效措施 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 未經(jīng)擦拭開啟的安瓿與擦拭后開啟的安瓿中藥液微粒量差異有顯著性 因安瓿開啟瞬間 瓶?jī)?nèi)負(fù)壓吸引作用會(huì)致藥液污染微粒 有實(shí)驗(yàn)表明 割鋸的安瓿用75 酒精棉簽擦拭一次 徒手掰開的方法效果可靠 操作簡(jiǎn)單 節(jié)省時(shí)間 經(jīng)濟(jì)實(shí)用 1 3正確抽吸藥液 抽藥操作時(shí)不能橫握注射器 即 一把抓 應(yīng)采用正確的抽吸方法 抽藥的空針也不能反復(fù)多次使用 因使用的次數(shù)越多微粒的數(shù)量也越多 抽吸時(shí)安瓿不應(yīng)倒置 枕頭置于瓶口時(shí) 玻璃微粒污染越多 于底部抽吸時(shí)微粒最少 但針頭觸及底部易引起鈍針 因此 主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部 向輸液瓶?jī)?nèi)加藥或注射時(shí) 應(yīng)將針管垂直靜止片刻 因大于50um以上的微粒沉淀較快 可使其沉淀于針管內(nèi) 再緩緩注入 同時(shí)盡量減少液體瓶的擺動(dòng) 這樣會(huì)使瓶?jī)?nèi)的較大微粒平穩(wěn)沉淀于瓶口周圍 以減少微粒進(jìn)入體內(nèi) 1 4輸液配制針頭的選擇 經(jīng)研究證實(shí)未使用過(guò)的注射針頭與使用過(guò)1次 2次 3次后的針頭比較 流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關(guān) 提出臨床配液最好使用一次性針頭 這樣既可減少針頭反復(fù)使用在銳利度與牢固度方面產(chǎn)生的問(wèn)題 又可減少微粒 通常加藥用的針頭型號(hào)9 12號(hào) 其針徑是0 9 1 2mm即900 1200um 也就是說(shuō)加藥時(shí)針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達(dá)1200um 而人的毛細(xì)血管直徑平均為7 9um 最大的小靜脈為200 300um 所以瓶塞微粒一旦進(jìn)入人體是不能通過(guò)一般的小靜脈和毛細(xì)血管 只能引起血管栓塞 配液的針頭越大 液體中的膠屑越大 對(duì)此問(wèn)題應(yīng)引起操作者重視 1 5安裝輸液終端濾器 終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒 是解決微粒危害的理想措施 目前我國(guó)的終端濾器能可靠地濾過(guò)10um以上的微粒 其中以袋式濾器的截留效果最為優(yōu)異 它對(duì)2um 5um 10um 25um的濾除率分別為97 4 96 6 93 4 100 與其它濾器相比 具有非常顯著性差異 另外輸液器中的微粒大部分存在于最初流出30ml藥液中 而到100ml時(shí) 實(shí)際已全部流出 因此 也有主張拋棄最初流出的50ml藥液 2 靜脈輸液程序消毒效果 在無(wú)菌操作過(guò)程 消毒劑的使用非常關(guān)鍵 為了達(dá)到消毒的目的和減少消毒劑的副作用 我院應(yīng)用0 5 碘伏進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒2次 既杜絕了炎性反應(yīng) 又使操作時(shí)間有所縮短 但傳統(tǒng)的靜脈輸液流程中 碘伏消毒后都有一待干過(guò)程 因碘伏在皮膚表面2分鐘才能達(dá)到消毒效果 實(shí)際操作過(guò)程中 往往達(dá)不到有效消毒時(shí)間即進(jìn)行穿刺 樣有可能增加感染機(jī)會(huì) 碘伏是國(guó)家衛(wèi)生部認(rèn)可的新型消毒劑 它高效 低毒 速效 廣譜 對(duì)皮膚刺激性小 值得臨床推廣使用 3 輸液卡的安全隱患 護(hù)理人員的法制觀念不強(qiáng) 安全意識(shí)不夠 服務(wù)對(duì)象在消費(fèi)的同時(shí)越來(lái)越注意自身權(quán)益的維護(hù) 隨著新的 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 的出臺(tái) 輸液卡成為可以公開的資料或證據(jù) 輸液卡普遍存在的問(wèn)題有 操作者字跡潦草 以姓代全名 所有的輸液時(shí)間都是同一個(gè)時(shí)間點(diǎn) 輸液瓶上的執(zhí)行時(shí)間 操作者總是忘簽名 所簽滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)不符 首次巡視滴入液體量隨意填寫 以上這些情況都是我們身邊隨時(shí)可以看得到的 危險(xiǎn)啊 護(hù)理姐妹們 它可是舉證的材料 是有法律效應(yīng)的 目前很多醫(yī)院已將輸液卡歸入住院病歷統(tǒng)一保存與管理 所以輸液卡的填寫我們一定要重視 要求簽字工整 規(guī)范 使用國(guó)際24h制 不可隨意涂改 輸液滴數(shù)與輸液量要與輸液換算時(shí)間相吻合 嚴(yán)格執(zhí)行 三查八對(duì) 制度 用藥前核對(duì)病人姓名時(shí) 采取 呼喚應(yīng)答法 進(jìn)行查對(duì) 四 靜脈輸液中的技巧 1 選擇血管的技巧選擇血管宜 先遠(yuǎn)后近 先淺后深 先細(xì)后粗 先手后足 先難后易 做到計(jì)劃性 長(zhǎng)期性 盡量避免重復(fù)一處穿刺 因?yàn)橥徊课欢啻未┐虝?huì)加重疼痛 且易造成血管彈性差 脆性增加 易滲出 選擇血管時(shí)應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肢體內(nèi)側(cè)血管 關(guān)節(jié)處不易固定 易因患者肢體輕微活動(dòng)而致針頭刺破血管 肢體內(nèi)側(cè) 如前臂中下1 3段掌側(cè) 此處皮膚薄 皮下脂肪少 血管表淺 易致液體及血液自針眼外滲而形成淤青腫脹 由于長(zhǎng)期輸液 血管破壞過(guò)多 常規(guī)選擇部位難以穿刺成功者 可選擇手足背下1 2至指趾處的靜脈血管進(jìn)行逆行靜脈穿刺 此處因不易固定 平時(shí)穿刺較少 血管未被破壞 手足靜脈有很好的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 多條靜脈吻合支 交通支與深靜脈相通而回流心臟 所以逆行靜脈輸液時(shí)滴速不受影響 2 排氣的技巧 2 1輸液前排氣掛瓶前先關(guān)閉調(diào)節(jié)器 液體瓶掛于輸液架上后 使滴壺下垂 一手反折滴壺下段輸液管 一手輕輕擠捏滴壺 使滴壺內(nèi)液面上達(dá)1 2 2 3處 再緩緩打開調(diào)節(jié)器 并使過(guò)濾網(wǎng)遠(yuǎn)端向上 讓液體呈線狀流下 待藥液自針頭滴出2 3滴時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器 使用這種方法排氣 輸液管壁以及過(guò)濾網(wǎng)處都不容易產(chǎn)生氣泡 2 2輸液中排氣輸液過(guò)程中 因患者及家屬呼叫不及時(shí) 護(hù)士巡視不及時(shí)而致輸液管中液面下降至滴壺以下的情況時(shí)有發(fā)生 此時(shí)若采用傳統(tǒng)的指彈輸液管排氣法就難以達(dá)到排凈空氣的目的 這里介紹一種纏繞式排氣法 首先輕輕擠捏滴壺 使滴壺內(nèi)液面上達(dá)1 2 2 3處 再將調(diào)節(jié)器推至輸液管末端濾網(wǎng)處關(guān)閉 左手自調(diào)節(jié)器上方用力捏住輸液管 使管壁呈扁平狀向上滑行 并將輸液管纏繞于右手手指上 迫使氣體自下而上由滴壺排出 纏繞過(guò)程中囑患者抬高輸液側(cè)肢體 不能配合者 可先降低輸液架高度 此方法簡(jiǎn)便易行 速度快 不浪費(fèi)藥液 且符合無(wú)菌操作原則 筆者在操作過(guò)程中 曾受到多位患者及家屬好評(píng) 3 靜脈穿刺的技巧 靜脈穿刺時(shí) 患者采用自然放松法 操作者左手握住患者預(yù)穿刺手的4 5個(gè)手指 將患者手固定成背隆掌空的握杯狀 使患者手背皮膚上下左右四個(gè)方向被動(dòng)牽拉繃緊 使手背血管充盈 暴露 固定 易于穿刺 穿刺時(shí)針頭斜面可略偏向左 這樣可以減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉 達(dá)到減輕疼痛 減少組織損傷的目的 血管情況較差的 如休克 失血過(guò)多 水腫 腹瀉 肥胖等血管細(xì)或不易顯露的患者 可采用局部濕熱敷 局部涂擦阿托品或1 硝酸甘油 待血管擴(kuò)張充盈時(shí)再行穿刺 一些一般情況較差的 如失血過(guò)多或脫水嚴(yán)重的患者 在靜脈穿刺時(shí)不易見(jiàn)回血或回血量少 回血太慢 護(hù)士反復(fù)重穿造成患者痛苦 這里介紹兩種穿刺易見(jiàn)回血的方法 供大家參考 一種是穿刺前將調(diào)節(jié)器推至滴壺下端關(guān)閉 同時(shí)降低輸液瓶高度 再行穿刺 這樣輸液管末端液體壓強(qiáng)減小 且承受回血的余地增加 針頭一旦進(jìn)入血管 血液就很容易回入輸液管內(nèi) 另一種是負(fù)壓穿刺法 按常規(guī)關(guān)閉調(diào)節(jié)器后 將調(diào)節(jié)器下段輸液管前端返折 擠出前端液體約0 2 0 6ml 左手固定好返折處 保持針頭液體呈掛珠狀 再行穿刺 當(dāng)針頭斜面完全進(jìn)入皮下后 左手松開返折 一旦針頭刺入血管 可見(jiàn)快速回血 4 拔針的技巧 4 1拔針的時(shí)間最佳拔針時(shí)間應(yīng)在輸液瓶?jī)?nèi)液體滴完 輸液管中殘液面下降速度減慢或停止時(shí) 這樣可保證藥物的治療量 避免浪費(fèi) 4 2無(wú)痛拔針?lè)ò吾槙r(shí)多與患者交談 分散其注意力 可減輕疼痛感 清除膠布時(shí) 固定針柄 防止針頭移動(dòng) 只留下遮蓋針眼的 帶吸收墊的一條膠布 調(diào)節(jié)器盡量置于輸液管末端關(guān)閉 防止血液回入輸液管及拔針過(guò)程中藥液滲入皮下 拔針時(shí)手捏針柄下方的軟管處 利用軟管柔軟的特性 使針柄自然地順血管方向快速拔出 4 拔針的技巧 這樣可避免手捏針柄拔針時(shí)人為的方向掌握不當(dāng)而致針尖劃傷血管壁 針頭要離開皮膚時(shí) 迅速用拇指指腹沿血管方向按壓針眼 因進(jìn)針角度及針梗走行方向的不同 針尖刺入血管的位置比肉眼所見(jiàn)刺入皮膚的位置高出0 2 1 5cm 而拇指指腹面積狹長(zhǎng) 可使這兩個(gè)針眼都得到有效按壓 達(dá)到止血的目的 按壓時(shí)力度要適當(dāng) 過(guò)重會(huì)增加疼痛 過(guò)輕則不能有效止血 按壓時(shí)切忌邊按邊揉 凝血功能正常的患者 按壓時(shí)間不少于2 5min 凝血功能障礙者 按壓時(shí)間不少于15min 拔針后囑患者30min內(nèi)穿刺肢勿用力或負(fù)重 五 靜脈輸液中護(hù)士的安全防護(hù) 據(jù)美國(guó)國(guó)立職業(yè)安全和健康研究所 NIOSH 提供的數(shù)據(jù)顯示 在美國(guó) 每年有60 80萬(wàn)專業(yè)人員被針頭刺傷 因此 如何有效地避免針刺傷的發(fā)生 減少和避免使用鋼針靜脈輸液的幾率 從而進(jìn)行高效而且安全的護(hù)理操作 是臨床護(hù)理將要面臨的問(wèn)題 近年來(lái) 靜脈輸液無(wú)針化連接管理在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛 這一技術(shù)具有以下的優(yōu)點(diǎn) 一是有效減少了護(hù)士職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素 臨床使用方便 可行性強(qiáng) 二是減輕了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度及工作量 保證了患者的用藥安全和有效補(bǔ)液 利于輸液管理規(guī)范 值得在臨床推廣 三是有效避免了橡膠類異物沿著靜脈輸液通路進(jìn)入人體 因而控制了外源性感染的發(fā)生 所謂靜脈輸液無(wú)針化是指除用套管針經(jīng)皮對(duì)皮下血管進(jìn)行一次穿刺外 配藥 注藥 輸液 輸血 抽血等一系列的臨床操作都不再需要使用頭皮針來(lái)連接輸液通道 只采用無(wú)針輸液接頭 使輸液器 注射器直接相連 從而取消了鋼針穿刺肝素帽的連接方式 將有針注射改為無(wú)針注射系統(tǒng)的一種新型靜脈輸液連接方式 其優(yōu)點(diǎn)具有以下幾個(gè)方面 1 肝素帽被正壓接頭替代正常的留置針連接法 將輸液器與普通的留置針連接或用頭皮針與肝素帽連接 用普通膠布將肝素帽與頭皮針針柄粘接 以防頭皮針脫出 在此連接過(guò)程中 常會(huì)因穿刺而產(chǎn)生微粒污染 將留置針的肝素帽改進(jìn)成正壓無(wú)針接頭 與輸液器螺旋式連接 使用密閉的無(wú)針輸液系統(tǒng)可避免針頭穿刺肝素帽而致微小顆粒進(jìn)入輸液系統(tǒng) 螺旋式連接比穿刺式連接更牢固 防止意外脫落 使輸液順利進(jìn)行 一體式連接 減少院感發(fā)生環(huán)節(jié) 2 減少護(hù)士發(fā)生針刺傷的危險(xiǎn)因素護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染的高危人群 針刺傷的發(fā)生不僅與工作環(huán)境 未按操作規(guī)程執(zhí)行 醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度 服務(wù)對(duì)象的特殊性有關(guān) 還與使用的醫(yī)療器具有關(guān) 正壓接頭無(wú)須使用針頭 正壓接頭端口采用旋口式設(shè)計(jì) 旋口設(shè)計(jì)的無(wú)針連接符合美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn) 可避免醫(yī)務(wù)人員被針頭扎傷造成意外的感染 進(jìn)而完全克服了有針輸液連接的弊病 無(wú)針化連接可從根源上消除有關(guān)輸液過(guò)程中的針刺傷 避免了因穿刺 更換 使用 丟棄外露鋼針而造成的穿刺傷 有效增加了醫(yī)務(wù)人員的工作安全性 同時(shí)廢棄橡膠肝素帽的使用而改用正壓接頭 也減少了因鋼針穿刺肝素帽時(shí)所攜帶橡膠類異物進(jìn)入人體血液循環(huán)的不良后果 六 輸液器材的發(fā)展 1 頭皮針 留置時(shí)間 大約2 4h 1957年發(fā)明的 2 留置針 留置時(shí)間 3 5天3 中心靜脈導(dǎo)管 CVC 留置時(shí)間 2周4 植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)5 輸液港 VPA 可長(zhǎng)期留置或不確定 其它 輸液夾 精密輸液器 微量注射泵 便攜式輸液泵 七 靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)因素 光線 灰塵 垃圾 液體瓶口消毒與否等等 治療車封閉式與開放式 藥物自身有危險(xiǎn)致反應(yīng)源 戴口罩 注意無(wú)菌技術(shù) 體質(zhì)差 過(guò)敏體質(zhì) 藥品蓄積等 環(huán)境因素 設(shè)備因素 藥物因素 人員因素 患者因素 職業(yè)因素 八 靜脈輸液并發(fā)癥 1 外滲 滲漏 2 靜脈炎 3 發(fā)熱反應(yīng) 4 空氣栓塞 5 急性肺水腫 6 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 一 外滲 滲漏 臨床表現(xiàn) 皮膚發(fā)白或半透明或水腫 伴有疼痛 皮膚緊繃 有滲出 或 皮膚變色 有瘀傷 血腫脹等 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì) INS 級(jí)別滲出 外滲臨床表現(xiàn)0沒(méi)有癥狀1皮膚發(fā)白 水腫范圍最大處直徑小于1英寸 皮膚發(fā)涼 伴有或不伴有疼痛 2 3皮膚發(fā)白 水腫范圍最大處直徑1 6英寸 皮膚發(fā)涼 伴有或不伴有疼痛 4皮膚發(fā)白 半透明狀 水腫范圍大于6英寸 皮膚發(fā)涼 輕到中度疼痛 可能有麻木感 皮膚緊繃 有滲出 皮膚變色 有瘀傷 腫脹 可凹性水腫 循環(huán)障礙 中度到重度疼痛 任何容量的血液制品 刺激性或腐蝕性的液體滲出 化療藥物外滲的臨床表現(xiàn) 1 輸液中有腫脹及急性燒灼痛 2 外滲部位形成硬結(jié) 嚴(yán)重出現(xiàn)簇庖疹及水皰 潰瘍或斑塊 在潰瘍或斑塊下面可見(jiàn)組織壞死 3 潰瘍 斑塊部位最終出現(xiàn)堅(jiān)硬的黑色焦痂 4 關(guān)節(jié)僵硬 活動(dòng)受限 化療藥物外滲后的處理原則 1 立即停止輸入 盡量回抽 2 更換輸液器 輸入生理鹽水 局部封閉 3 抬高患肢48小時(shí) 局部冷敷或冰敷 一般用硫酸鎂濕敷 時(shí)間約為24小時(shí) 4 局部封閉 常用藥物有 生理鹽水5 10ml 碳酸氫鈉或硫代硫酸鈉2ml 利多卡因2ml 地塞米松1ml局部封閉的方法 用20ml注射器從穿刺點(diǎn)下1 2cm處作扇形皮下注射 注射范圍直徑大于10cm 5 有局部皮膚破潰時(shí)不要涂任何膏劑 應(yīng)該采用無(wú)菌換藥的方法處理 清理創(chuàng)面后也可以用高滲鹽水紗布濕敷 上面覆蓋凡士林紗布 如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死 可以請(qǐng)外科會(huì)診 清創(chuàng)處理 靜脈外滲的處理 1 熱敷 較多學(xué)者報(bào)道 熱敷可用于血管收縮劑 陽(yáng)離子溶液 高滲液 如去甲腎上腺素 腎上腺素 阿拉明 氯化鈣 葡萄糖酸鈣 氯化鉀 甘露醇 鹽酸氨芥等 2 冷敷 冷敷可使局部血管收縮 減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散 從而減輕局部組織的損害 主要用于抗腫瘤藥物 3 藥物濕敷 臨床上最常用硫酸鎂進(jìn)行各種藥物外滲的濕敷 有臨床試驗(yàn)報(bào)道 紅花醇 654 2 黃連黃柏 3 硼酸 復(fù)方丹參治療效果明顯優(yōu)于硫酸鎂 4 拮抗處理 血管收縮藥物 如去甲腎上腺素 多巴胺 阿拉明 外滲可采用酚妥拉明5 10mg溶于20ml生理鹽水中作局部注射 高滲液用透明質(zhì)酸酶等 預(yù)防藥物外滲的方法 1 用適量的液體稀釋藥液 避免濃度過(guò)高 2 化療前應(yīng)該識(shí)別了解所輸入藥物的性質(zhì) 對(duì)局部和靜脈刺激程度 3 正確評(píng)估所選擇的靜脈和穿刺的部位 4 在輸入藥物前要抽回血來(lái)證明靜脈是否通暢 由另外一名護(hù)士確認(rèn)被穿刺的靜脈是否正常 正常后方可注藥 5 給藥過(guò)程中不斷觀察靜脈情況 不斷詢問(wèn)病人穿刺處有無(wú)疼痛和燒灼感 對(duì)于言障礙 意識(shí)欠清患者重點(diǎn)關(guān)注 預(yù)防藥物外滲的方法 6 通過(guò)莫非氏滴管時(shí)不要給予壓力 7 對(duì)腋窩手術(shù)后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥 8 有上腔靜脈壓迫綜合癥的病人應(yīng)該選擇下肢靜脈 9 先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物 如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物 應(yīng)該先輸入稀釋較少的藥物 兩種藥物之間要給予生理鹽水或葡萄糖液體 10 讓患者了解藥物外滲的癥狀 主動(dòng)參與早期觀察 對(duì)預(yù)防藥物外滲有積極作用 二 靜脈炎 1 臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線 局部組織發(fā)紅 腫脹 灼熱 疼痛 有時(shí)伴畏寒發(fā)熱等全身癥狀 美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)輸液部位無(wú)紅 腫 熱 痛及不適感覺(jué)1級(jí)局部疼痛 紅腫靜脈無(wú)條索狀改變 未觸及硬結(jié)2級(jí)局部疼痛 紅 腫 靜脈條索狀改變 未觸及硬結(jié)3級(jí)局部疼痛 紅腫 靜脈條索改變 可觸及硬結(jié) 二 靜脈炎 2 預(yù)防 1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則 藥物及注射用物均符合操作要求 嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)入血管 2 嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液 輸液最好選用上肢靜脈 輸入刺激性較強(qiáng)的藥物 氨基酸類或其他高滲藥液時(shí) 應(yīng)盡量選用粗血管 輸注速度要慢 3 嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌 4 對(duì)長(zhǎng)期靜脈輸液者要有計(jì)劃的更換注射部位 有留置針的患者 加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理 5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥的抗炎能力 3 處理 一旦發(fā)生靜脈炎 立即停止在此部位輸液 制動(dòng)并抬高患肢 局部用50 硫酸鎂濕熱敷 每次20分鐘以上 每日兩次 或進(jìn)行超短波理療或用各種方法進(jìn)行中藥外敷 如合并感染 遵醫(yī)囑給予抗生素治療 三 發(fā)熱反應(yīng) 1 臨床表現(xiàn) 在輸液過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)冷 寒戰(zhàn)和發(fā)熱 輕者38C左右 并伴有頭痛 惡心 嘔吐 心悸 重者高熱 呼吸困難 煩燥不安 血壓下降等 2 預(yù)防 1 加強(qiáng)責(zé)任心 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 認(rèn)真檢查藥物及注射用物是否符合要求 2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 安瓶割鋸后消毒 加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人一具 不得重復(fù)使用 輸液操作規(guī)范 避免液體輸入操作時(shí)污染等 3 加藥時(shí)避免反復(fù)多次同一部位穿刺瓶塞 4 提高穿刺技術(shù) 盡量做到一針見(jiàn)血 穿刺成功后固定好 以避免反復(fù)穿刺靜脈增加污染的危險(xiǎn) 5 注意藥物配伍禁忌 3 處理 1 發(fā)熱反應(yīng)輕者 減慢輸液速度 注意保暖 2 高熱者給予物理降溫 觀察生命體征 按醫(yī)囑及時(shí)處理 3 對(duì)嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液 予對(duì)癥處理外 應(yīng)保留輸液器具和溶液備查 四 空氣栓塞 1 臨床表現(xiàn) 患者突發(fā)性胸悶 胸骨后疼痛 眩暈 血壓下降 隨即呼吸困難 嚴(yán)重紫紺 病人有瀕死感 2 預(yù)防 1 檢查輸液裝置連接是否完好 穿刺前徹底排氣 2 輸液過(guò)程中勤巡視 及時(shí)更換添加藥物 輸液完畢及時(shí)撥針 加壓輸液需專人守護(hù) 3 處理 1 立即置患者于左側(cè)臥位 并保持頭低足高位 2 給予高流量氧氣吸入 嚴(yán)密觀察患者病情變化 五 急性肺水腫 1 臨床表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)呼吸困難 胸悶 氣促 咳嗽 咳泡沫痰或泡沫樣血性痰 2 預(yù)防 1 做好健康教育 根據(jù)不同人群 不同患者的病情調(diào)節(jié)好滴速 并且告知患者切勿隨意調(diào)節(jié) 2 經(jīng)常巡視患者 觀察輸液速度和患者反應(yīng)感覺(jué) 3 處理 發(fā)生肺水腫時(shí)立即減慢或停止輸液 在病情允許情況下使患者取端坐位 兩腿下垂 給予高濃度氧氣吸入 6 8L min 予20 30 的乙醇溶液濕化氧氣 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜 強(qiáng)心 利尿和平喘的藥物 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎 減少回心血量 六 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 1 臨床表現(xiàn) 輸液速度減慢或停止 發(fā)熱或不舒服 無(wú)法沖洗導(dǎo)管 撤出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管粗糙不平 胸痛 心動(dòng)過(guò)速 2 發(fā)生原因 導(dǎo)管在血管彎曲處或關(guān)節(jié)處受壓或扭曲 導(dǎo)管內(nèi)有異物塞管腔 3 處理 拔掉導(dǎo)管 根據(jù)醫(yī)囑溶栓 靜脈輸液是臨床重要的治療手段之一 采取積極有效的防范措施 是保證輸液護(hù)理安全的關(guān)鍵 重視藥理知識(shí)學(xué)習(xí) 根據(jù)藥物性質(zhì) 選擇專用溶媒和指定稀釋液 合理安排輸液順序 特殊藥做到現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物質(zhì)量防止藥物變色 同時(shí)在輸液過(guò)程中 加強(qiáng)巡視 嚴(yán)格控制輸液滴速 嚴(yán)密觀察病情 注意傾聽和重視患者的主訴 對(duì)于藥物造成的不可避免的靜脈炎 向患者和家屬做好解釋工作 積極采取預(yù)防措施 減輕局部反應(yīng) 促進(jìn)早日康復(fù) 同時(shí)我們護(hù)理人員要加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí) 增強(qiáng)法制觀念 深刻理解新的 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 的內(nèi)容 了解自己實(shí)際工作中存在的潛在性法律問(wèn)題 在護(hù)理工作中自覺(jué)遵紀(jì)守法 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 對(duì)靜脈輸液要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 對(duì)輸液過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題要心中有數(shù) 專業(yè)護(hù)士要做到勤巡視 勤觀察 認(rèn)真負(fù)責(zé)輸液中的微觀質(zhì)量監(jiān)測(cè) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不安全隱患 使護(hù)理工作忙而不亂 忙而不錯(cuò) 忙中有細(xì) 謝謝大家