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高齡老年人卒中一級預(yù)防中的血壓管理 杭州市第一人民醫(yī)院金石 聯(lián)合國人口數(shù)據(jù)顯示 高齡老年人 80歲 較其他年齡組人群增長更為迅速 在歐美一些發(fā)達(dá)國家已成為增長速度最快的人群 年齡是卒中的獨立危險因素 高齡老年人作為卒中的高危人群 一旦發(fā)生卒中 其病死率較其他人群更高 功能轉(zhuǎn)歸也更差 針對高齡老年人 為其提供最佳的卒中預(yù)防方案將成為醫(yī)療衛(wèi)生工作者當(dāng)前及今后所要面對的重要問題 血壓隨年齡增長呈上升趨勢 是高齡老年人除年齡外最常見的血管危險因素 針對一般人群的研究證實 高血壓是卒中的重要可干預(yù)危險因素 在高齡老年人群中積極控制血壓能否顯著降低卒中風(fēng)險 減少死亡 成為關(guān)注的熱點 近20年來 隨著高齡老年人口數(shù)量的增多 人均壽命的延長及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善 人們對高齡老年人的健康問題更加關(guān)注 并在心腦血管病方面開展了大量研究 有關(guān)抗高血壓在卒中一級預(yù)防中的作用的相關(guān)研究也取得了很大進(jìn)展 我們對有關(guān)高齡老年人卒中一級預(yù)防中的血壓管理文獻(xiàn)和指南進(jìn)行了復(fù)習(xí) 但因?qū)ｉT針對80歲及以上人群的研究較少 也收集了部分入選患者年齡 70歲或平均年齡 70歲且具代表性的研究資料 1降壓治療與高齡患者卒中風(fēng)險的降低 自20世紀(jì)90年代起 人們開始對老年高血壓尤其是70歲以上的老年患者給予了關(guān)注 開展了一系列隨機(jī)對照研究 明確了降壓治療在降低心腦血管事件方面的作用 表1 1991年發(fā)布的瑞典老齡高血壓患者研究納入1627例年齡70 84歲患者 隨機(jī)分組后 治療組 n 812 給予 受體阻滯藥阿替洛爾和利尿藥氯噻酮降壓對照組 n 815 給予安慰劑治療組致死性卒中和非致死性卒中顯著少于對照組 36例對63例 P 0 0079 結(jié)果顯示 老年人認(rèn)知與預(yù)后研究的研究對象為年齡70 89歲輕中度血壓增高的老年患者 收縮壓 SBP 160 179mmHg和 或 舒張壓 DBP 90 99mmHg 治療組給予坎地沙坦降壓治療 對照組服用安慰劑 平均隨訪3 7年 治療組非致死性卒中風(fēng)險降低27 8 95 可信區(qū)間 CI 1 3 47 2 P 0 04 但總體卒中 致死性和非致死性 風(fēng)險與安慰劑組無顯著性差異 P 0 056 單純收縮期高血壓 ISH 在老年患者中更為多見 在70歲以上高血壓患者中ISH占90 以上 針對該特點 一些研究將單純收縮壓增高的老年高血壓患者作為研究對象 如老年人收縮期高血壓項目研究 SHEP 歐洲收縮期高血壓試驗 Syst Eur 和中國收縮期高血壓研究 Syst China 均納入了高齡高血壓患者 結(jié)果顯示 降壓治療后卒中風(fēng)險分別下降36 P 0 0003 42 P 0 003 和38 P 0 01 但是 除SHEP納入患者平均年齡在70歲以上外 Syst Eur和Syst China納入患者的平均年齡偏低 均在70歲以下 由于一直缺乏針對高齡高血壓患者的大型臨床研究 INDANA的匯總分析成為當(dāng)時能獲得的最佳證據(jù) 該匯總分析納入了7項隨機(jī)對照研究 共1670例患者 80歲以上患者的平均年齡為 83 3 歲 占研究人群的13 分析結(jié)果證實 降壓治療使卒中風(fēng)險降低34 95 CI8 52 直至2008年 作為高齡老年人高血壓治療的里程碑 高齡人高血壓試驗 HYVET 公布 為高齡高血壓患者接受降壓治療降低心腦血管事件風(fēng)險提供了切實的證據(jù) HYVET研究對3845例年齡 80歲 收縮壓持續(xù)高于160mmHg的患者進(jìn)行了隨訪 患者隨機(jī)接受吲達(dá)帕胺 緩釋 1 5mg 或安慰劑治療 必要時加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥培哚普利 2mg或4mg 或安慰劑 目標(biāo)血壓為150 80mmHg 結(jié)果顯示 治療組卒中 致死性卒中和全因性死亡風(fēng)險分別下降30 P 0 06 39 P 0 05 和21 P 0 02 且兩組之間嚴(yán)重不良事件無顯著性差異 這不僅肯定了降壓治療對卒中的預(yù)防作用 而且也證實了其安全性 但是 也有學(xué)者對HYVET的結(jié)果提出了質(zhì)疑 HYVET研究平均隨訪時間較短 平均2 1年 獲益有可能被夸大 研究納入的是相對健康的患者 研究人群中既往有心血管病的患者不足12 糖尿病患者的比例也低于7 并排除了癡呆患者 與現(xiàn)實中高齡老年人的概況不符 另外 在該研究中 7 的患者有卒中史 可能會影響降壓治療對于卒中一級預(yù)防的詮釋 盡管存在一定的局限性 HYVET研究對高齡患者血壓管理的重要指導(dǎo)意義依然被臨床醫(yī)生廣泛接受 隨后 一項對包括HYVET研究在內(nèi)的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行的匯總分析也證實 降壓治療可降低年齡 80歲組患者的心血管病及其相關(guān)性死亡風(fēng)險 風(fēng)險比 RR 0 75 95 CI0 65 0 87 與HYVET研究共同奠定了降壓治療在高齡患者卒中一級預(yù)防中的證據(jù)基礎(chǔ) 2不同研究人群的降壓目標(biāo) 美國國家高血壓預(yù)防 檢測 評估和治療聯(lián)合委員會第7次報告 JNC 7 歐洲高血壓學(xué)會 ESH 歐洲心臟病學(xué)會 ESC 動脈性高血壓管理指南一2007 美國心臟協(xié)會 AHA 美國卒中協(xié)會 ASA 卒中一級預(yù)防指南均建議降壓目標(biāo)為 140 90mmHg 中國高血壓防治指南2010年修訂版 針對 80歲的高血壓患者提出更為寬泛的標(biāo)準(zhǔn) 150 90mmHg 指南所推薦的降壓目標(biāo)能否最大程度地降低高齡老年患者心血管事件和相關(guān)死亡風(fēng)險 近年來的一些相關(guān)研究 有助于增強(qiáng)我們的認(rèn)識 2 1老年性高血壓 HYVET研究的目標(biāo)血壓為150 80mmHg 證實高齡患者血壓降至150 80mmHg以下是安全的 并能顯著降低卒中和卒中相關(guān)性死亡風(fēng)險 日本坎地沙坦抗高血壓生存評價 CASE J 研究的亞組分析顯示 74 85歲的老年患者血壓降至150 85mmHg以下可顯著降低心血管事件風(fēng)險 日本老年高血壓患者最佳收縮期血壓評價試驗 JATOS 是近年引起較多關(guān)注的一項針對老年人降壓目標(biāo)的研究 以年齡65 85歲 SBP 160mmHg的老年高血壓患者為研究對象 結(jié)果顯示 嚴(yán)格降壓 SBP 140mmHg 和中度降壓 140mmHg SBP 160mmHg 兩組在減少心血管事件發(fā)生方面無顯著性差異 但因未進(jìn)行年齡亞組分析 在高齡患者中的結(jié)果是否與其他年齡組存在差異尚不清楚 以上研究提示 高齡高血壓患者血壓控制在140 150 80 85mmHg即可顯著降低卒中風(fēng)險 強(qiáng)化降壓可能在降低卒中風(fēng)險方面并不會額外獲益 2 2ISH 2010年發(fā)布的老年單純收縮期高血壓纈沙坦研究 VALSH 以ISH老年患者為研究對象 將年齡70 84歲 合并ISH 160mmHg SBP 290mmHg且DBP 90mmHg 的患者隨機(jī)分為適度降壓組 140mmHg SBP 150mmHg 和強(qiáng)化降壓組 SBP 140mmHg 均口服纈沙坦降壓 結(jié)果顯示 3血壓水平與死亡風(fēng)險 臨床醫(yī)生在關(guān)注降壓降低卒中風(fēng)險的同時 期望降壓相關(guān)性不良事件風(fēng)險也能降至最低 但是 由于隨機(jī)對照研究匯總分析和觀察性研究均顯示血壓水平與全因性死亡密切相關(guān) 因此實施卒中一級預(yù)防降壓治療的同時是否會增高死亡風(fēng)險 成為臨床實踐中需要考慮的主要問題 3 1隨機(jī)對照研究匯總分析 一項匯總分析顯示 降壓治療雖能降低卒中和心血管事件風(fēng)險 但卻有增高全因性死亡風(fēng)險的趨勢 6 P 0 30 若數(shù)據(jù)分析僅限定于雙盲研究 則心血管相關(guān)性死亡風(fēng)險增高11 P 0 41 全因性死亡風(fēng)險增高14 P 0 05 2009年對老年人抗高血壓藥治療匯總分析也提示 降壓治療雖能使心血管性死亡風(fēng)險降低 但全因性死亡風(fēng)險并未降低 RR1 01 95 CI0 90 1 13 降壓治療一方面可降低卒中風(fēng)險 另一方面卻并不降低死亡風(fēng)險 這些結(jié)果的報道曾一度使臨床醫(yī)生對高齡老年患者的降壓治療無所適從 但是 上述2項匯總分析只是提出了總的變化趨勢 并無統(tǒng)計學(xué)意義 且匯總分析中納入的各項研究的降壓目標(biāo)值不盡相同 血壓下降多少或降至何種水平與死亡風(fēng)險增高相關(guān)均無據(jù)可依 有待將來的大型隨機(jī)對照研究證實 3 2觀察性研究及其匯總分析 血壓水平和死亡風(fēng)險的相關(guān)研究仍以觀察性研究為主 但研究結(jié)果存在較大差異 是爭議的熱點 Rastas等對601名年齡 85歲的高齡老年人隨訪了9年 證實SBP低與死亡風(fēng)險增高相關(guān) SBP 140mmHg的患者死亡風(fēng)險最高 HR1 35 95 CIl 04 1 74 P 0 02 而DBP與死亡風(fēng)險無關(guān)聯(lián)性 一項回顧性隊列研究對4071名年齡 80歲的退伍軍人隨訪5年 探討血壓水平和全因性死亡之間的關(guān)系 結(jié)果顯示 在SBP 140mmHg DBP 89mmHg的范圍內(nèi) 血壓越高死亡風(fēng)險越低 SBP和DBP每增高10mmHg的HR分別為0 82 95 C10 74 0 91 和0 85 95 C10 78 0 92 這2項研究均提示 高齡老年人血壓降至140 90mmHg以下 需謹(jǐn)慎小心 因有增高死亡風(fēng)險的可能 但是 也有學(xué)者提出了相反的意見 日本的一項匯總分析納入了13項隊列研究 約180000例患者 平均隨訪7 9年 結(jié)果顯示 血壓水平增高 死亡風(fēng)險也增高 年齡亞組分析顯示 80 89歲年齡組 SBP和DBP每增高10mmHg 全因性死亡的HR分別為1 09 95 CI1 05 2 03 1 12 95 CI1 3 1 22 SBP 140mmHg時 隨著血壓的降低 死亡風(fēng)險會進(jìn)一步降低而非增高 高血壓前期 120mmHg SBP 140mmHg 80mmHg DBP 90mlmHg 高血壓1期 140mmHg SBP 160mmHg 90mmHg DBP 100mmHg 高血壓2期 SBP 160mmHg和DBP 100mmHg 相較于正常血壓 SBP 120mmHg和DBP 80mmHg 者 全因性死亡的HR分別為1 01 95 C10 90 1 15 1 08 95 CI0 96 1 22 1 22 95 CI1 08 1 39 由于高齡患者的死亡風(fēng)險本來就較高 相較于年齡偏低的人群 降壓治療雖使相對死亡風(fēng)險下降不多 但絕對死亡風(fēng)險卻能顯著降低 因此高齡老年人通過積極降壓可能獲益更多 針對以上完全相悖的研究結(jié)淪 臨床上的血壓管理常常無所適從 不過 專家目前的意見仍傾向適度降壓 尤其是將收縮壓降至140mmHg以下應(yīng)慎重 另外 高齡患者常常罹忠多種疾病 多藥合用 2011年發(fā)布的美國心臟病學(xué)基金會 ACCF AHA老年高血壓專家共識建議 高齡老年人應(yīng)實施個體化降壓治療 降壓過程中應(yīng)密切監(jiān)測坐位和立位血壓 4結(jié)語 目前的研究證實 高齡老年人降壓治療可顯著降低卒中和相關(guān)性死亡風(fēng)險 但降壓目標(biāo)尚不明確 已有研究結(jié)果提示 將高齡老年人血壓維持在140 150 80 90mmHg可能是安全的 但這一目標(biāo)值是否權(quán)衡了心血管事件風(fēng)險 死亡和不良事件等各方面的利弊 其效益風(fēng)險比是否最大 仍存在較多爭議 由于還有很多問題有待進(jìn)一步闡明 因此需要更多針對高齡老年人的研究證據(jù) 以指導(dǎo)卒中一級預(yù)防中高齡患者的血壓管理 志謝 感謝輝瑞中國高血壓研究基金項目 高血壓合并高LDL C的非心源性缺血性卒中患者血壓血脂管理及其對預(yù)后影響的研究 北京地區(qū)75歲以上高齡住院患者單中心隊列研究 WSl930385 對本研究的支持 謝謝