2021-11-201-301多器官功能障礙綜合征 2021-11-201-302第一節(jié) 有關(guān)MODS的概念1 1、多器官功能障礙綜合征、多器官功能障礙綜合征 理解要點理解要點6 6個個2 2、全身炎癥反應(yīng)綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征3 3、MODSMODS可分為兩種類型可分為兩種類型2021-11-201-303第二節(jié)第二節(jié) 病因病因一、發(fā)病基礎(chǔ)一、發(fā)病基礎(chǔ) 感染感染 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 組織器官缺血組織器官缺血 其它其它二、發(fā)病機理二、發(fā)病機理廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營養(yǎng)代謝廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營養(yǎng)代謝共同病理變化：組織缺血共同病理變化：組織缺血- -再灌注損傷再灌注損傷 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致病情持續(xù)惡化病情持續(xù)惡化2021-11-201-304( (一一) )全身炎癥反應(yīng)的啟動全身炎癥反應(yīng)的啟動n炎癥反應(yīng)的利與弊炎癥反應(yīng)的利與弊1 1、細菌毒素：、細菌毒素： 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 外毒素如金葡菌腸毒素外毒素如金葡菌腸毒素2 2、缺血損傷、缺血損傷 組織細胞內(nèi)供氧不足和氧供與氧耗失衡組織細胞內(nèi)供氧不足和氧供與氧耗失衡3 3、缺血再灌注損傷、缺血再灌注損傷- -氧自由基損傷氧自由基損傷 血管內(nèi)皮細胞損傷、壞死、凋亡血管內(nèi)皮細胞損傷、壞死、凋亡 內(nèi)皮細胞功能不全內(nèi)皮細胞功能不全 微微循環(huán)障礙循環(huán)障礙4 4、腸道細菌、腸道細菌/ /毒素移位毒素移位 全身灌注不足時，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著全身灌注不足時，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著 腸是體內(nèi)最大的細菌庫腸是體內(nèi)最大的細菌庫2021-11-201-305（二）炎性介質(zhì)（二）炎性介質(zhì)機體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細胞及其產(chǎn)生的細胞因子機體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細胞及其產(chǎn)生的細胞因子 中性粒細胞及其脫顆粒產(chǎn)物中性粒細胞及其脫顆粒產(chǎn)物 血小板及其凝血因子血小板及其凝血因子 T T、B B 淋巴細胞及其產(chǎn)物淋巴細胞及其產(chǎn)物 內(nèi)皮細胞及其產(chǎn)物內(nèi)皮細胞及其產(chǎn)物炎性介質(zhì)大致可分兩類：具有直接生物學(xué)毒性如炎性介質(zhì)大致可分兩類：具有直接生物學(xué)毒性如 酶類、酶類、 氧自由基氧自由基 無直接生物學(xué)毒性無直接生物學(xué)毒性細胞因子細胞因子抗炎系統(tǒng)的介質(zhì)抗炎系統(tǒng)的介質(zhì)2021-11-201-306（三）免疫失衡學(xué)說（三）免疫失衡學(xué)說 炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時，也誘發(fā)抗炎炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生介質(zhì)的產(chǎn)生n代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)(CARS)n混合的抗炎反應(yīng)綜合征混合的抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)(MARS)2021-11-201-307（四）二次打擊假說和基因表達特性（四）二次打擊假說和基因表達特性1 1、“兩次打擊兩次打擊”或或“雙向預(yù)激雙向預(yù)激”假說假說 預(yù)發(fā)狀態(tài)預(yù)發(fā)狀態(tài) 瀑布樣反應(yīng)（級聯(lián)反應(yīng)）瀑布樣反應(yīng)（級聯(lián)反應(yīng)）2 2、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系3 3、免疫細胞凋亡、免疫細胞凋亡4 4、基因表達的特性、基因表達的特性 TNFTNF 2021-11-201-308第三節(jié)第三節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病的表現(xiàn)一、原發(fā)病的表現(xiàn)二、受累器官的表現(xiàn)二、受累器官的表現(xiàn)三、特征性臨床表現(xiàn)三、特征性臨床表現(xiàn)1 1、低血壓與氧利用障礙、低血壓與氧利用障礙2 2、高代謝而對外源性營氧物質(zhì)利用差、高代謝而對外源性營氧物質(zhì)利用差2021-11-201-309四、四、MODSMODS的共同特征的共同特征1 1、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起2 2原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時間隔原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時間隔3 3、原發(fā)病變多為嚴重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心肺、原發(fā)病變多為嚴重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心肺復(fù)蘇術(shù)后復(fù)蘇術(shù)后4、并非所有的病人都有細菌學(xué)證據(jù)，明確并治療感染未必、并非所有的病人都有細菌學(xué)證據(jù)，明確并治療感染未必能提高病人的生存率能提高病人的生存率5、病理學(xué)上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應(yīng)。、病理學(xué)上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應(yīng)。 30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。2021-11-201-3010第四節(jié) MODS的診斷MODS的診斷采取打分制的診斷采取打分制,有許多計分方法，目前尚無一權(quán)有許多計分方法，目前尚無一權(quán)威的標準和方法供統(tǒng)一使用。威的標準和方法供統(tǒng)一使用。1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會通過了年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會通過了“MODS”病情病情分期診斷及嚴重程度的評分標準。按評分計算：分期診斷及嚴重程度的評分標準。按評分計算： 功能受損期定為功能受損期定為1分分 ， 衰竭早期定為衰竭早期定為2分分 衰竭期定為衰竭期定為3分分 若兩個或兩個以上臟器受累，可定為若兩個或兩個以上臟器受累，可定為MODS若干臟器功若干臟器功能受損期或能受損期或/伴若干臟器功能衰竭早期或伴若干臟器功能衰竭早期或/伴若干臟器功能伴若干臟器功能衰竭期衰竭期2021-11-201-3011MODS病情分期診斷標準與病情分期診斷標準與APAGHE危重病評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用能危重病評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用能較精確地評定病情的嚴重程度并判斷預(yù)后較精確地評定病情的嚴重程度并判斷預(yù)后國內(nèi)有報導(dǎo)，將國內(nèi)有報導(dǎo)，將MODS的病情嚴重程度分為三級：一級的病情嚴重程度分為三級：一級APAGHE評分評分20min，病情較重；二級，病情較重；二級APAGHE 20-50 min病情嚴重；三級病情嚴重；三級APAGHE 50分，病情危害重。分，病情危害重。1995年重修年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準病情分期診斷及嚴重程度評分標準:n受累臟器 診 斷 依 據(jù) 評分n外周循環(huán) 無血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血壓時間持續(xù)6小時以上。 1n 無血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h； 2n 肢端冷或暖；無意識障礙。n 無血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)； 尿量7.98KPan (60mmHg)；PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0） 1n 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X線胸片正常。(具備5項中的3項即可確診)n 呼吸頻率28次/分；吸空氣PaO27.98KPa(60mmHg) ,6.6KPa(50mmHg) ；n PaCO226.6KPa(200mmHg)； 2n P（A-）DO2（FiO2=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空氣PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.98KPan (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2n （FiO2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X線胸片示肺泡實變1/2肺野。(具備6項中的3項即可確診)3nn腎腎無血容量不足；尿量40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1n 無血容量不足；尿量20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多； 2 n 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。n 無血容量不足；無尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿腎衰者：尿量600ml/24h，n 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。2021-11-201-3013n肝臟 SGPT參考值2倍以上；血清總膽紅素17.1mol/L(1.0mg/dl),參考值2倍以上；血清總膽紅素34.2mol/L(2.0mg/dl)。 2n 肝性腦病。 3 nn胃腸道 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1n 高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。 2n 麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血。（具備2項中1項者即可確診） 3nn凝血機能 血小板計數(shù)100109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常。 1n 血小板計數(shù)2h；全身性出血不明顯。 2n 血小板計數(shù)50109/L；纖維蛋白原3s；優(yōu)球蛋白n 溶解試驗2h；全身性出血表現(xiàn)明顯。 3nn腦 興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令。 1n 疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)。 2n 對語言無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng)。 3nn代謝 血糖5.6 mmol/L； 血Na+ 145 mmol/L；PH7.45。 1n 血糖6.5 mmol/L； 血Na+ 150 mmol/L；PH7.50。 2n 血糖7.5 mmol/L； 血Na+ 155 mmol/L；PH7.55。 3n以上標準均需持續(xù)12h以上2021-11-201-3014目前尚無特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為目前尚無特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為主主因此，仍把重點放在預(yù)防上，早期認識因此，仍把重點放在預(yù)防上，早期認識SIRS，積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻止其發(fā)展。調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻止其發(fā)展。一、祛除病因，積極治療原發(fā)病，保護支持臟器功能一、祛除病因，積極治療原發(fā)病，保護支持臟器功能（一）、抗感染，積極治療原發(fā)?。ㄒ唬?、抗感染，積極治療原發(fā)?。ǘΓǘ?、對MODS高危病人，加強監(jiān)測高危病人，加強監(jiān)測（三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)（三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定定（四）、器官功能支持及營養(yǎng)代謝支持，防止器官進一步損（四）、器官功能支持及營養(yǎng)代謝支持，防止器官進一步損害害（五）、防治（五）、防治DIC。第五節(jié)第五節(jié) 治療治療2021-11-201-3015二、拮抗促炎介質(zhì)二、拮抗促炎介質(zhì) 1、拮抗內(nèi)毒素、拮抗內(nèi)毒素 多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，、多粘菌素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制LPS 介導(dǎo)的介導(dǎo)的TNF 等炎癥介質(zhì)的釋放。等炎癥介質(zhì)的釋放。 2、拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)，補充細胞因子。、拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)，補充細胞因子。 上述藥物實驗研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意上述藥物實驗研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意人們反思對全身炎癥反應(yīng)和人們反思對全身炎癥反應(yīng)和 MODS的認識和治療策略的認識和治療策略: (1)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果（2）抗炎治療是）抗炎治療是“雙刃劍雙刃劍” （3）耙細胞的狀態(tài)）耙細胞的狀態(tài)（4）實驗研究與臨床治療有差別）實驗研究與臨床治療有差別 （5）免疫失衡的狀態(tài)）免疫失衡的狀態(tài)2021-11-201-3016三、基因治療三、基因治療 基因的特性與全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系基因的特性與全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系 機理機理：希望通過抑制細胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵物質(zhì)：希望通過抑制細胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵物質(zhì)核核因子因子 kB(NF-kB）的活性，干預(yù)炎癥介質(zhì)的刺激信號轉(zhuǎn)錄和）的活性，干預(yù)炎癥介質(zhì)的刺激信號轉(zhuǎn)錄和基因表達來改變?nèi)硌装Y和基因表達來改變?nèi)硌装Y和MODS的病程。的病程。1、抗氧化劑、抗氧化劑 抑制抑制NF-kB活化活化 機理尚不十分清楚，（機理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）、）2、糖皮質(zhì)激素抑制、糖皮質(zhì)激素抑制NF-kB活化活化 糖皮質(zhì)激素受體直接與糖皮質(zhì)激素受體直接與NF-kB的轉(zhuǎn)活化成分的轉(zhuǎn)活化成分RelA發(fā)生反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)，抑制其與抑制其與DNA結(jié)合結(jié)合;糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達和合成。糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達和合成。 NF-kB誘導(dǎo)激酶誘導(dǎo)激酶(NIK)、IkB激酶激酶(Ikk)抑制劑還在研究中。抑制劑還在研究中。2021-11-201-3017 許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對膿毒癥患者有利許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對膿毒癥患者有利其原因可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關(guān)其原因可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關(guān) 小劑量療法如：氫化可的松小劑量療法如：氫化可的松50100mg/8h；10mg/ h持續(xù)泵入，持續(xù)泵入，首劑首劑100mg然后然后200mg/ d持續(xù)泵入。通?？倓┝坎怀^持續(xù)泵入。通?？倓┝坎怀^300mg/ d據(jù)病情療程一般據(jù)病情療程一般57天。天。 抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有：別嘌呤醇，維生素抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有：別嘌呤醇，維生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過氧化氫、西米替丁。，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過氧化氫、西米替丁。2021-11-201-3018四、血液凈化治療四、血液凈化治療使用連續(xù)腎替代治療（使用連續(xù)腎替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)治療）清除炎癥介質(zhì)治療MODS的研究的研究已進行多年，但療效并不理想。已進行多年，但療效并不理想。近年來有人提出聯(lián)合應(yīng)血漿過濾與吸附以及高流量治療膿毒癥近年來有人提出聯(lián)合應(yīng)血漿過濾與吸附以及高流量治療膿毒癥休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實能降低病死率。休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實能降低病死率。不提倡臨床推廣。不提倡臨床推廣。2021-11-201-3019五、早期抗凝治療五、早期抗凝治療機理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外原性凝血系統(tǒng)，機理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外原性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。）。目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常規(guī)治療。目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常規(guī)治療。治療從三個方面入手：抗凝、補充抗凝物質(zhì)、加強纖溶。治療從三個方面入手：抗凝、補充抗凝物質(zhì)、加強纖溶。 抗凝方面，主要使用低分子肝素抗凝方面，主要使用低分子肝素 預(yù)防用藥預(yù)防用藥4080mg/d DIC時用藥劑量更大。時用藥劑量更大。 加強纖溶可使用尿激酶加強纖溶可使用尿激酶近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)的替代治療方面近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)的替代治療方面 抗凝血酶抗凝血酶2021-11-201-3020六、尋找臨床免疫指標指導(dǎo)特異性的免疫治療六、尋找臨床免疫指標指導(dǎo)特異性的免疫治療依據(jù)：在依據(jù)：在SIRS和和MODS的發(fā)生發(fā)展過程中，存在著促炎介質(zhì)的發(fā)生發(fā)展過程中，存在著促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的相持、交替占優(yōu)勢和失衡階段，那么抗炎治和抗炎介質(zhì)的相持、交替占優(yōu)勢和失衡階段，那么抗炎治療的關(guān)鍵是能確認機體當時的免疫狀態(tài)。療的關(guān)鍵是能確認機體當時的免疫狀態(tài)。目前可望被臨床常規(guī)使用的指標有兩個：目前可望被臨床常規(guī)使用的指標有兩個： 1、HLADR CD+14單核細胞的抗原表達位點，與單核細胞單核細胞的抗原表達位點，與單核細胞吞噬和處理抗原后向淋巴細胞提呈抗原直接相關(guān)。其低下吞噬和處理抗原后向淋巴細胞提呈抗原直接相關(guān)。其低下將導(dǎo)致淋巴細胞免疫功能抑制，是使用免疫增強劑的指標將導(dǎo)致淋巴細胞免疫功能抑制，是使用免疫增強劑的指標2、IL6，它提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要抗炎治療。，它提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要抗炎治療。有報告以有報告以IL61000ng/L為閾值，使用為閾值，使用TNF 單克隆抗體單克隆抗體治療膿毒癥降低病死率。治療膿毒癥降低病死率。