Company LOGOBentall +Bentall +主動(dòng)脈弓置換主動(dòng)脈弓置換+ +象鼻支架術(shù)后監(jiān)護(hù)象鼻支架術(shù)后監(jiān)護(hù)COMPANY LOGO患者資料 翟冰蘭 女34歲 入院日期2009年12月25日 患者于入院前10余天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT診斷為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”入院后完善各相關(guān)檢查，行心臟彩超診斷同上。于2010年1月7日行“Bentall術(shù)+主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架術(shù)”。COMPANY LOGOBentall 手術(shù)適用于：升主動(dòng)脈瘤伴有明顯的主動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移位以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣病變，臨床最常用于馬方綜合征或部分型夾層動(dòng)脈瘤。手術(shù)方法:切除病變升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人工血管，首先移植到主動(dòng)脈瓣環(huán)位置上，然后將左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口吻合到人造血管根部最后將人造血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端相吻合。 COMPANY LOGOCOMPANY LOGO主動(dòng)脈弓置換術(shù) 部分主動(dòng)脈弓置換術(shù)： 適用于：左鎖骨下動(dòng)脈機(jī)器相對(duì)應(yīng)的主動(dòng)脈弓降部擴(kuò)張不明顯者。 手術(shù)方法：如頭臂血管和左頸總動(dòng)脈雖明顯擴(kuò)張但術(shù)前能肯定腔內(nèi)無(wú)撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式 如頭臂血管及左頸總動(dòng)脈明顯擴(kuò)張且腔內(nèi)有撕脫的內(nèi)膜片則必須選擇下圖所示的手術(shù)方式COMPANY LOGOCOMPANY LOGO全部主動(dòng)脈弓置換術(shù) 適用于型夾層動(dòng)脈瘤導(dǎo)致整個(gè)主動(dòng)脈弓顯著擴(kuò)張者 手術(shù)方法：如頭臂血管、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈雖明顯擴(kuò)張但術(shù)前能肯定腔內(nèi)無(wú)撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式 如頭臂血管、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈明顯擴(kuò)張且腔內(nèi)有撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式COMPANY LOGOCOMPANY LOGO象鼻支架術(shù) 適應(yīng)癥：型夾層動(dòng)脈瘤，升主動(dòng)脈和整個(gè)主動(dòng)脈弓以及胸降主動(dòng)脈均明顯擴(kuò)張，于行升主動(dòng)脈或Bentall手術(shù)以及全弓置換的同時(shí)向遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈真腔內(nèi)放置一段一端游離的人造血管，其目的是借助人造血管支撐和擴(kuò)大吻合口遠(yuǎn)端真腔以及日后利于利用這段人造血管作胸降主動(dòng)脈置換術(shù)，因這段植入的人造血管形態(tài)類(lèi)是大象的鼻子，故稱(chēng)為象鼻子手術(shù)。COMPANY LOGO主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的定義 主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開(kāi)，并且在裂開(kāi)間隙有流動(dòng)或凝固的血液。中層裂開(kāi)通常是在中層內(nèi)1/3和外2/3交界面。夾層將完整的主動(dòng)脈壁一分為二：即由主動(dòng)脈壁內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3所組成的夾層內(nèi)壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁。夾層內(nèi)、外壁間的間隙為夾層腔，或稱(chēng)為假腔。主動(dòng)脈腔為真腔 COMPANY LOGO臨床常用分型DeBakey分型 型：夾層從近端主動(dòng)脈開(kāi)始，累及大部分和整個(gè)主 動(dòng)脈。 型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。 型：夾層僅累及降主動(dòng)脈。型又分為兩種亞型： A型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動(dòng)脈。 B型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分的胸腹降 主動(dòng)脈。COMPANY LOGO 病理生理病理生理 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生后，引起許多病理生理改變。其中最危險(xiǎn)的是主動(dòng)脈壁發(fā)生破裂、出血而引起患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。主動(dòng)脈瘤破裂 86%的急性，亞急性?shī)A層動(dòng)脈瘤患者的死因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂，56%慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤死亡患者死于主動(dòng)脈破裂。組織灌注不良 在夾層形成的過(guò)程中，中動(dòng)脈的分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管的阻塞，血流受影響，引起相應(yīng)組織缺血、灌注不良。COMPANY LOGO 主動(dòng)脈瓣返流 在近端主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中，50%70% 的患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流。除主動(dòng)脈破裂外， 主動(dòng)脈瓣返流是近端主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤另一個(gè) 主要致死原因。 升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤逆行累及室間隔 導(dǎo)致心 臟傳導(dǎo)阻滯或房室瓣的關(guān)閉不全。 夾層有時(shí)也可壓迫主動(dòng)脈的毗鄰結(jié)構(gòu)，如升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可壓迫上腔靜脈和肺動(dòng)脈。COMPANY LOGO術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè) 血壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè) 尿量監(jiān)測(cè) 一般情況和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察 體溫檢測(cè) 引流液監(jiān)測(cè) 電解質(zhì)、酸堿平衡和血?dú)獗O(jiān)測(cè)COMPANY LOGO心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)的心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顯示出心律、心率和S-T段等改變，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率改變、心律失常、心肌缺血、甚至心臟驟停。 COMPANY LOGO血壓監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤置換手術(shù)，僅置換一部分病變主動(dòng)脈仍遺留部分的病變主動(dòng)脈，所以術(shù)后必須控制血壓。同時(shí)，也防止術(shù)后吻合口漏血。血壓的監(jiān)測(cè)以有創(chuàng)動(dòng)脈血壓為主。術(shù)后需分別監(jiān)測(cè)上下肢雙路血壓，有時(shí)甚至要監(jiān)測(cè)左上、左下，右上、右下肢三路、四路血壓，這在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后特別重要，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良。COMPANY LOGO中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè) 術(shù)后保持通常的中心靜脈導(dǎo)管，便于快速輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)和測(cè)定中心靜脈壓。中心靜脈壓能反映右心功能、血容量和三尖瓣功能，有利于指導(dǎo)治療。COMPANY LOGO尿量監(jiān)測(cè) 尿量的監(jiān)測(cè)對(duì)了解循環(huán)狀況、液體的補(bǔ)充、血管活性藥物的反應(yīng)、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助。尿量在1ml/kg/h以上時(shí)，表明患者循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好。COMPANY LOGO一般情況和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察 皮膚色澤與溫度、外周動(dòng)脈搏動(dòng)是反映全身循環(huán)灌注的可靠指標(biāo)。術(shù)后瞳孔、四肢與軀干活動(dòng)、精神狀態(tài)、定向力等的觀察是了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的最基本指標(biāo)。COMPANY LOGO體溫檢測(cè) 體溫的監(jiān)測(cè)能反映組織灌注情況，特別是比較肛溫與末梢溫度差別時(shí)更有意義。當(dāng)溫差大于5時(shí)，為末梢循環(huán)不良，間接地反映血容量、心功能狀況。同時(shí)應(yīng)注意低體溫循環(huán)后體溫反跳升高。并進(jìn)行必要的降溫處理。COMPANY LOGO引流液監(jiān)測(cè) 引流液量能反映體腔內(nèi)創(chuàng)面失血量，同時(shí)根據(jù)引流液中有無(wú)血凝塊，初步了解凝血功能狀況 COMPANY LOGO電解質(zhì)、酸堿平衡和血?dú)?體外循環(huán)中大量輸液、輸血低溫和外周灌注不良等原因常導(dǎo)致術(shù)后電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。幾時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有利于維持血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)穩(wěn)定、防止發(fā)生心律失常和促進(jìn)肌力和胃腸功能的恢復(fù)。用呼吸機(jī)過(guò)程中，除保持呼吸平順、自主呼吸和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)外血?dú)夥治鍪欠从澈粑鼨C(jī)應(yīng)用是否妥當(dāng)?shù)淖钪庇^指標(biāo)，同時(shí)也是判斷有無(wú)通氣、換氣功能障礙的依據(jù)之一。COMPANY LOGO術(shù)后并發(fā)癥出血腦部并發(fā)癥低心排綜合征呼吸衰竭截癱急性腎功能衰竭主動(dòng)脈主要分支阻塞COMPANY LOGO出血 出血是最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一。出血過(guò)多，使循環(huán)灌注不足，心、腦、腎等全身器官組織缺血，甚至產(chǎn)生多臟器衰竭而死亡。腦部并發(fā)癥 由于大腦損傷的程度不同，臨床表現(xiàn)為蘇醒延緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、昏迷等，還有一部分患者表現(xiàn)為精神癥狀、認(rèn)知能力降低。COMPANY LOGO低心排綜合征 常是由于手術(shù)中心肌保護(hù)不當(dāng)或術(shù)后心肌缺血梗死所致。呼吸衰竭 常因體外循環(huán)、大量庫(kù)血應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷等造成。COMPANY LOGO截癱 由于脊髓缺血導(dǎo)致的截癱與大腦缺氧、缺血導(dǎo)致昏迷不醒都是術(shù)后常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并且是迄今尚未完全解決的并發(fā)癥。大多數(shù)截癱在術(shù)后早期出現(xiàn)，偶爾也有遲發(fā)型截癱的報(bào)道。主要因素是：術(shù)中脊髓缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；供應(yīng)脊髓的主要肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈沒(méi)有重建。COMPANY LOGO急性腎功能衰竭 原因主要在于兩方面一是術(shù)中腎缺血時(shí)間太長(zhǎng)，二是腎動(dòng)脈再植不滿(mǎn)意。主動(dòng)脈主要分支阻塞 病變主動(dòng)脈為人造血管置換后主動(dòng)脈的主要分支必須與人造血管再連接。若連接不當(dāng)引起分支扭曲、牽拉將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)分支阻塞和組織灌注不良，另外，這些分支血管起始部及周?chē)鲃?dòng)脈壁有病變累及時(shí)，術(shù)中若處理不當(dāng)，也可導(dǎo)致這些分支阻塞。COMPANY LOGO