建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗 收 申 請 表 項目名稱 建設(shè)單位 (蓋章) 建設(shè)地點 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 郵政編碼環(huán)保部門填 寫收到驗收申請表日期編號國家環(huán)境保護(hù)總局制1 / 7表七負(fù)責(zé)驗收的環(huán)境行政主管部門驗收意見： 環(huán)驗（ ） 號 （公章）經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日表六行業(yè)主管部門驗收意見： （公章）經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日地方環(huán)保行政主管部門驗收意見： （公章）經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日說 明 1、本表根據(jù)建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收管理辦法編制。 2、本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3、表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。 4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。 5、本表屬國家級審批須一式6份，屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式5份。6、本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。表五驗 收 組 成 員 名 單姓 名單 位職務(wù)、職稱簽 名組 長副組長表四驗收組驗收意見：表一項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項目性質(zhì)（新建 改擴建 技術(shù)改造 畫）報告表審批部門、文號及時間初步設(shè)計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例實際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其 它萬元報告表編制單位初步設(shè)計單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力）：表二主要環(huán)境問題及污染情況簡介：廢水排放情況總用水量(噸/日)廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量(標(biāo)米3/時)廢水排放量(噸/日)廢氣處理量(標(biāo)米3/時)設(shè)計處理能力(噸/日)排氣筒數(shù)量實際處理量(噸/日)固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量(噸/年)綜合利用量(噸/年)排放口數(shù)量固廢排放量(噸/年)表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度(毫克/升)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度(毫克/立方米)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值(dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注：1、廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價格總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為 噸/年。2、廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。 溫馨提示：最好仔細(xì)閱讀后才下載使用，萬分感謝！