下肢深靜脈血栓形成及風(fēng)險評估,血管甲狀腺小兒外科,1,Contents,DVT疾病,DVT治療和護理,DVT風(fēng)險評估(Autar 風(fēng)險評估表),DVT預(yù)防,2,定 義,下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。,3,概 述,下肢深靜脈血栓形成是下肢靜脈回流障礙性疾病的一種，它是在各種因素作用下靜脈通道回流受阻而引起的一系列臨床綜合癥。 主要由于血栓形成、腫瘤壓迫、靜脈腔內(nèi)腫瘤生長、炎癥、瘢痕攣縮以及其他原因阻塞血管，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起肢體或臟器淤血腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等臨床表現(xiàn)。,4,盡管對于靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防、診斷、治療都有所進展，但它依舊是導(dǎo)致術(shù)后或住院患者致殘或致死的主要原因之一靜脈血栓通常表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥，大多數(shù)患者可在短短內(nèi)死亡,5,全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見（左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%）。其中肢體遠端發(fā)病率相對近端要高,6,7,病因病理,靜脈血流滯緩（是造成下肢深靜脈血栓形成的重要原因，常見于肢體制動或長期臥床的病人）靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)任何一個單一因素往往都不足以致病，常常是兩個或三個因素綜合作用造成深靜脈血栓形成。,8,導(dǎo)致DVT的三個危險因素,9,下肢深靜脈血栓的類型,下肢深靜脈血栓形成 ，可發(fā)生在下肢深靜脈任何部位。周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，是手術(shù)后深靜脈血栓形 成的好發(fā)部位中央型：髂-股靜脈血栓形成，左側(cè)肢體多見混合型：無論髂-股靜脈血栓形成逆行擴散，還是小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴展，只要累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，均為混合型，是臨床最常見類型。,10,下肢深靜脈血栓的類型,11,股青腫,股青腫 為急性深靜脈血栓形成最嚴重的類型。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動明顯減弱或消失。全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。,12,股白腫,股白腫：也是由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。,13,臨床表現(xiàn),疼痛：最早出現(xiàn)的癥狀,主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。 腫脹：是最主要的或是唯一的體征，多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。 淺靜脈曲張：是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。,14,深靜脈血栓 (DVT),15,靜脈血栓分期,急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi) 亞急性期：指發(fā)病第8天30天（1個月） 慢性期：發(fā)病30天以后 其中早期，包括急性期和亞急性期,16,輔助檢查,彩色多普勒超聲檢查：是目前臨床診斷DVT的首選檢查，測定靜脈最大流出率，可判斷主干靜脈是否有阻塞。但對小血栓形成的診斷敏感性不高。 靜脈造影：是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準。可清楚地顯示靜脈堵塞的部位、性質(zhì)、程度、范圍和側(cè)支循環(huán)以及靜脈瓣膜功能狀態(tài)，但可致局部疼痛、過敏反應(yīng)及靜脈炎加重，甚或栓子脫落，發(fā)生肺栓塞。,17,血漿D-二聚體測定,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷的敏感性很高，但特異性不強，因手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。故其意義是小于500ug/L者提示無急性肺栓塞存在，有排除診斷的價值。,18,深靜脈血栓的治療,1、非手術(shù)治療： （1） 一般處理：臥床休息，抬高患肢，衣著寬松，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑以減輕肢體腫脹，癥狀緩解后可下床活動。聯(lián)合用彈力襪或用彈力繃帶，促進靜脈回流。必要時應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。 （2） 溶栓療法：適用于病情不超過72小時者。常用的藥有尿激酶。主要作用是將體內(nèi)的纖溶酶原激活為纖溶酶。后者可水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達到溶栓目的。維持710天。,19,溶栓治療禁忌證絕對禁忌證：活動性胃腸道出血，2個月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。 相對禁忌證：主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)和分娩，懷孕，近期胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴重創(chuàng)傷及高血壓患者。,20,（3）抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。通過肝素和豆素類抗凝劑預(yù)防血栓繁衍和再生，促進血栓消融。一般以肝素開始，然后使用香豆素衍化物，如華法林。至病人恢復(fù)正常生活約2個月。,（4）祛聚療法：包括右旋糖酐、阿司匹 林和丹參等，能擴充血容量，稀釋血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作為輔助療法。,21,2、手術(shù)治療：適用于急性期的病人，尤其是股青腫和股白腫，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。特別適合下肢深靜脈尤其是髂股靜脈血栓形成不超過48小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象且病情較長者，如及時行急診手術(shù)取栓可以挽救肢體。術(shù)后輔以抗凝，去聚療法，防止再發(fā)。,22,股青腫的治療,治療前,治療中,治療后,23,手術(shù)溶栓,24,3、介入治療：包括腔靜脈濾器植入、經(jīng)靜脈順流或逆流溶栓、經(jīng)動脈留管順流溶栓、血栓消融術(shù)、球囊擴張和支架植入等。,25,常用介入技術(shù),下腔靜脈濾器植入術(shù)： 深靜脈血栓形成（DVT）所引發(fā)的肺栓塞（PE）嚴重威脅患者的生命。臨床上針對DVT的治療主要以抗凝為主，但即使接受足量正規(guī)的抗凝治療，也有約1/3的DVT患者可發(fā)生PE。同時，一部分DVT患者由于手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠等原因無法行抗凝治療那么對于這種情況我們該如何預(yù)防PE呢？下腔靜脈濾器就很好的解決了這個問題,26,靜脈濾器的發(fā)展史,1967年傘狀濾器開創(chuàng)了下腔靜脈濾器的新紀元，此后，隨著介入器材的不斷更新以及植入技術(shù)的日趨簡單化，濾器的種類以及每年使用的數(shù)量逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，1979年美國僅有2,000枚濾器被植入，而在1999年則增至49,000枚；在世界范圍內(nèi)，2003年約有100,000枚濾器植入，且以每年16%的速度遞增。,27,腔靜腔靜脈過濾器多達10余種，分永久性和臨時性濾器，可以根據(jù)患者具體情況選擇。永久性腔靜脈濾器是最早問世用，濾器主體為錐形結(jié)構(gòu)，附有倒鉤可以固定在腔靜脈壁上，防止濾器移位。臨時濾器在設(shè)計上與永久性濾器不同，濾器上沒有倒鉤，不能固定在腔靜脈壁上，而是依靠一個連接導(dǎo)管及重力的作用來固定,28,腔靜脈濾器植入目的是阻攔和捕捉源于下肢的游離血栓,29,頭顱、骨盆和脊髓多發(fā)傷病人有DVT或PE需要手術(shù)，術(shù)前需要停止抗凝藥物；大手術(shù)后病人可能發(fā)生DVT和PE的；大面積的肺栓塞開始進行抗凝或溶栓治療; 年輕患者；對于此類病人可以置入臨時靜脈濾器。,臨時性腔靜脈濾器的使用指征,30,Simon雙傘下腔靜脈濾器,永久性濾器 獨一無二的鎳鈦合金材料- 良好的柔韌性及跟蹤能力，易通過迂曲管腔- 可壓縮到很小的直徑，通過很細的輸送導(dǎo)管 SNF無磁性，不影響MRI檢查,31,方法：1造影2.選擇入路3.確定雙腎 靜脈開口的位置4.選擇濾器5.置入操作6.下腔靜脈造影復(fù)查,32,33,方法：1造影2.選擇入路3.確定雙腎靜脈開口的位置4.選擇濾器5.置入操作6.下腔靜脈造影復(fù)查,34,35,方法：1造影2.選擇入路3.確定雙腎靜脈開口的位置4.選擇濾器5.置入操作6.下腔靜脈造影復(fù)查,36,37,永久性濾器置入體內(nèi)后長期存放，理論上不需要 取出。實際上濾器置入久了，會出現(xiàn)很多并發(fā)癥 （移位、下腔靜脈阻塞等），失去其應(yīng)有的價值。,濾器取出的指征,當(dāng)肺栓塞的風(fēng)險變小，病人抗凝療效果滿意或度過了肺栓塞形成的危險期，可考慮取出臨時性濾器，一般在10-15天后取出,38,深靜脈血栓護理,術(shù)前護理1、心理護理，講解疾病的相關(guān)知識，消除病人的恐懼與焦慮情緒。2、體位，急性期病人應(yīng)絕對臥床休息1014天。床上活動時避免動作幅度過大，患肢禁止按摩和熱敷，以防血栓脫落。抬高患肢：患肢宜高于心臟平面2030CM，以促進血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛。,39,3病情的觀察（1) 測量肢體周徑：下肢腫脹是最主要的或者是惟一的癥狀，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹，腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定，每日定時定部位測量肢體周經(jīng)，一般選擇膝關(guān)節(jié)上下10cm處測量并記錄。嚴密觀察肢體有無股青腫和股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即做好手術(shù)前準備。,40,術(shù)后護理（1）執(zhí)行麻醉術(shù)后護理常規(guī)。（2）體位：抬高患肢300，膝關(guān)節(jié)微曲，穿刺處予彈力繃帶加壓包扎，穿刺肢體制動4-6h，行足背伸屈運動，鼓勵病人盡早活動，以免再次血栓形成。（3）病情觀察：心電監(jiān)護，觀察患肢遠端的皮膚、光澤、感覺和動脈搏強度以判斷術(shù)后血管通暢程度。觀察有無出血傾向及肢體腫脹消退情況。,41,4藥物護理 抗凝療法溶栓療法祛聚療法在治療期間要觀察病人有無出血現(xiàn)象，如果出血是抗凝劑過量所致，應(yīng)暫時停藥或減藥，必要時給予魚精蛋白拮抗。每周監(jiān)測凝血功能。,42,5疼痛護理：急性期絕對臥床，抬高患肢，促進靜脈血回流，遵醫(yī)囑使用利尿劑和激素，必要時使用止痛劑，以減輕疼痛。6飲食護理：進食粗纖維低脂飲食，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。,43,（7）并發(fā)癥的觀察及護理 1，出血：觀察傷口滲血情況,必要時加壓包扎。2，血栓再形成：繼續(xù)抗凝，教會病人使用彈力繃帶和 彈力襪，一般使用三個月以上。加強功能鍛煉，早期下床活動，教會病人用力行足背伸屈運動，每日數(shù)十次，每次35分鐘。,44,3，肺動脈栓塞：是下肢DVT最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%,如病人出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，血壓下降等異常情況，可能有PE發(fā)生，應(yīng)立即處理搶救，平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，給予高濃度吸氧。,45,深靜脈血栓的評估,46,DVT所造成的肺栓塞及后遺癥， 不僅影響病人生活質(zhì)量、 增加住院天數(shù)及治療費用， 甚至威脅病人生命安全。因此， 正確認識DVT 的危險因素， 對住院病人進行風(fēng)險預(yù)測， 并采取積極有效的預(yù)防、 護理措施具有重要意義,47,48,為了幫助臨床醫(yī)生和護理人員鑒別發(fā)生 DVT的危險性， 許多學(xué)者致力于DVT風(fēng)險評估工具的研究，通過文獻檢索， 發(fā)現(xiàn)目前有20多種有關(guān)DVT的風(fēng)險評估表，目前被臨床醫(yī)生和護士廣泛使用的Autar風(fēng)險評估表,49,50,Autar量表 此量表由個危險因素和危險度分級 模塊組成， 危險因素分別是年齡、 體重指數(shù)、 活動度、 特殊危險因素、 創(chuàng)傷、 外科手術(shù)以及高風(fēng)險疾病， 每種危險因素下設(shè)條目并賦值 。,51,52,而年齡的增長、過度肥胖及活動量下降均會使血液粘稠度升高和血液動力學(xué)異常，從而大大增加血管疾病的發(fā)生。,53,54,55,56,助行工具,57,58,創(chuàng)傷風(fēng)險,59,60,特殊風(fēng)險,61,62,潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及 直腸乙狀結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎性反應(yīng), 病程遷延,反復(fù)發(fā)作,患者發(fā)生炎性反應(yīng)時可能 直接或間接地造成組織損傷,腸系膜血管可出 現(xiàn)多灶性的微梗死,發(fā)生血小板栓塞性疾病的 概率比正常人要高,63,64,紅細胞增多癥：紅細胞增多癥指的是患者的紅細胞壓積 、 血紅蛋白增加, 血液粘稠度明顯上升。 有學(xué)者報道紅細胞增多癥患者無論大循環(huán)、 小循環(huán)還是微循環(huán)的血流速度均緩慢, 增加了血小板與血管壁尤其是與靜脈瓣的接觸, 激活凝血系統(tǒng)而易發(fā)生血液凝固 。,65,66,靜脈曲張：下肢深靜脈血栓是大隱靜脈曲張術(shù)后一種較嚴重的并發(fā)癥，所以術(shù)后鼓勵患者早期活動。,深靜脈血栓復(fù)發(fā)：深靜脈血栓是周圍血管疾病中的常見病、 多發(fā)病， 經(jīng)治療后復(fù)發(fā)率高達 50%。,67,心肌梗死；由于心肌梗死患者往往內(nèi)皮細胞都會受損 ，總組織因子途徑抑制物( TFPI) 釋放的含量可能會發(fā)生不同的變化.從而引發(fā)外源性凝血途徑激活，導(dǎo)致血栓的形成。,68,69,70,在各種手術(shù)中，由于進行了脊髓麻醉或全身麻醉，而麻醉容易導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;同時由于麻醉作用也會使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，再加上術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉長期處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，從而誘發(fā)了下肢深靜脈血栓形成,靜脈血流滯緩。,71,72,風(fēng)險等級評估,73,評估時機,74,深靜脈血栓的預(yù)防,基本預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,健康教育,75,抬高患肢：下肢術(shù)后患者，比如大隱靜脈曲張術(shù)后，患肢宜高于心臟平面2030CM，以促進血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛。,基本預(yù)防,76,基本預(yù)防,避免脫水 避免感染 鼓勵病人盡早期功能鍛煉 避免下肢靜脈穿刺：特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè) 戒煙戒酒，控制血糖血脂，低脂飲食,77,早期功能鍛煉 鼓勵患者早期活動，盡早下床，行主動運動，臥床開始、清醒后或術(shù)后6h a 股四頭肌等長收縮：50-100次/每組，根據(jù)病人情況3-4組/d或5-10組/d，雙下肢同做 b 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：主動、用力最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞30次/分 c 如果病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動,基本預(yù)防,78,股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，崩直大腿肌肉5秒或放松2秒為一次或崩直10秒放松10秒為一次 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動，每個動作維持3秒,基本預(yù)防,79,保護血管: 術(shù)中術(shù)后輸液盡量選擇上肢靜脈, 避免下肢輸液, 盡可能用靜脈留置針輸液, 避免重復(fù)穿刺和抽血, 以減輕對血管壁的損傷。高濃度藥物輸注時，要減輕藥物對血管的刺激。輸注刺激性強的藥物, 應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺, 確定針頭在血管內(nèi)方可加入藥物, 輸注完畢用生理鹽水沖洗血管, 使藥物不沉積在血管壁, 以減少刺激。不能長期應(yīng) 用止血藥。嚴禁患側(cè)下肢輸液（患肢溶栓除外）。,基本預(yù)防,80,飲食護理: 指導(dǎo)患者注意平衡膳食, 多選擇清爽低脂食品, 多食維生素含量較高的新鮮蔬菜和水果, 多飲水, 保持大便通暢。 建議患者改善生活方式, 如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂預(yù)防感染: 注意患者皮膚清潔衛(wèi)生,避免呼吸道感染。嚴格杜絕醫(yī)源性感染, 嚴格無菌操作。有開放性傷口或其他潛在感染的, 術(shù)前應(yīng)用抗生素。合理膳食, 增強抵抗力。早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。,基本預(yù)防,81,足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪,物理預(yù)防,82,足底靜脈泵：通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度，消除了血栓形成的三大誘因之一血液淤滯，達到預(yù)防深靜脈血栓目的。,物理預(yù)防,83,物理預(yù)防,間歇性充氣加壓裝置其主要是通過主機內(nèi)的氣泵向套筒或綁帶內(nèi)的氣囊進行充氣及放氣，有序地從足踝、小腿至大腿充氣加壓，能有效促進腿部血液流動，利于腫脹肢體靜脈回流，促進愈合，同時可以幫助腿功能活動障礙的病人增強步行能力和腳踝活動功能。,84,物理預(yù)防,氣壓裝置該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活動或直到患者出院,85,物理預(yù)防,分級彈力襪是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力使靜脈功能不全的臨床癥狀得到明顯的改善,86,遵醫(yī)囑正確使用抗凝、溶栓的藥物：如低 分子肝素鈣、尿激酶、阿司匹林，華法林 等，并熟練掌握這些藥物的禁忌癥和不良 反應(yīng)。預(yù)防 DVT 的另一個重要原則是避 免盲目應(yīng)用止血藥。如止血敏止血芳酸或 者 6氨基己酸之類的藥物，前者是改善 毛細血管的脆性，后者一類是抑止亢進的纖溶,藥物預(yù)防,87,目前臨床上抗凝治療藥物主要有肝素即普通肝素、低分子量肝素、維生素K拮抗劑（華法林）等。 1.普通肝素的抗凝作用可以防止繼續(xù)形成新的血栓，同時還通過加強纖溶酶原活化素(PA)的作用激活纖溶酶，啟動纖溶過程從而溶解已形成的血栓。此外還可以保護血管內(nèi)皮細胞，起到穩(wěn)定和防止內(nèi)皮細胞脫落的作用,藥物預(yù)防,88,低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在體內(nèi)的半衰期約為150min，作用時間長達24h。主要通過腎臟排泄，因此對于腎功不全的患者，血小板減少、致敏的發(fā)生率更低。LMWH一般不需要監(jiān)測。 維生素K拮抗劑（華法林） 華法林是一種雙香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，對已形成的血栓無溶栓作用?？诜蠼?jīng)胃腸道吸收迅速而完全。,藥物預(yù)防,89,健康教育,加強宣教，提高患者的警惕性 講解DVT的病因及后果 講解引起DVT的危險因素 講解DVT常見的癥狀，如有不適，及時告知 嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控制血糖血脂 早期活動的重要性，指導(dǎo)功能鍛煉,90,入院（24h）,手術(shù)后,Autar評估表,評估,低危n10,中危10n14,高危n15,基本預(yù)防,基本預(yù)防+物理預(yù)防，每周評估一次,基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防每三天評估一次,91,謝謝聆聽！,92,