不同心理障礙的 診斷與治療,1,第一節(jié)心境障礙(情感性精神病),心境障礙的概念 心境障礙(情感性精神障礙)是以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙,并有相應的思維和行為改變.可有精神病性癥狀，如幻覺妄想.大多數病人有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解,部分可有殘留癥狀或轉為慢性。,2,心境障礙的臨床表現,躁狂發(fā)作的臨床表現 抑郁發(fā)作的臨床表現 混合發(fā)作的臨床表現 環(huán)性心境障礙 惡劣心境障礙,3,一 躁狂發(fā)作的臨床表現,躁狂發(fā)作的典型臨床癥狀是情感高漲、思維奔逸和活動增多.情感高漲或易激惹為其核心癥狀。 1 情感高漲:情感活動明顯增多,表現為不同程度的病態(tài)喜悅.可出現夸大觀念，夸大妄想。有時可以出現關系妄想、被害妄想等。 2 思維奔逸:又稱觀念飄忽,表現為聯想過程明顯加快，思維有一定的目的性，但隨境轉移，有音聯和意聯. 3 活動增多:表現興趣廣泛，動作快速敏捷，注重打扮，招引別人注意，亂指揮或訓斥別人，狂妄自大。睡眠時間明顯減少，自控能力下降，有沖動毀物行為。 4 軀體癥狀:面色紅潤，食欲增加，性欲亢進，睡眠減少. 5 其他癥狀:注意增強，但不持久，行為沖動.,4,診斷,癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列三項: 1 注意力不集中或隨境轉移; 2 語量增多; 3 思想奔逸,聯想加快或意念漂浮的體驗; 4 自我評價過高或夸大; 5 精力充沛、不感疲乏,活動增多，難以安靜，或不斷改變計劃和活動。 6 鹵莽行為(如揮霍、不負責任,或不計后果的行為等); 7 睡眠需要減少； 8 性欲亢進;,5,嚴重標準:嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。 病程標準: 1 符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)一周. 2 可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的診斷標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周.,6,心境障礙的治療,躁狂發(fā)作的治療: 1 藥物治療(1)鋰鹽:碳酸鋰常用量為750-1500mg/d,維持量是500-1000mg/d,急性期治療血鋰濃度為(治療窗) 0.8-1.2mmol/L,1.4 mmol/L.為有效濃度上限,超過此值易中毒.維持治療為0.4-0.8mmol/L. 副反應:有震顫,抽搐,食欲不振，惡心嘔吐，腹瀉,體重增加，中毒后則出現意識模糊，反射亢進，共濟失調等. (2)抗癲癇藥:卡馬西平開始100-200mg/d分次服,緩加至1200mg/d,分次服,預防劑量,200-600mg/d;副作用為胃腸刺激，鎮(zhèn)靜，認知遲鈍,過敏性皮疹,肝功能異常和白細胞減少等;丙戊酸鈉:開始劑量為200-400mg/d,緩增至800-1500mg/分次和飯后服藥.副作用是:胃腸刺激，鎮(zhèn)靜，共濟失調,震顫等; (3)氯氮平:100-600mg/d，利培酮等 2 電抽搐治療:對急性重癥躁狂或鋰鹽無效的病人。,7,抑郁發(fā)作的臨床表現以情緒低落，思維遲緩，意志活動減退和軀體癥狀為主.情感低落，興趣缺乏以及快感喪失為抑郁的核心癥狀。 1 情感低落:主要表現為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。輕者,悶悶不樂,無愉快感,凡事缺乏興趣.重者,痛不欲生,悲觀絕望，度日如年，生不如死之感。伴焦慮，激越等.具有晨重夜輕的特點。自我評價低,自責自罪. 2 思維遲緩:以思維活動顯著緩慢，聯想困難，數量減少為特點。病人主動言語減少，內容簡單，語量少，語速慢,語調低.”腦子轉不動”工作效率下降。,二 抑郁發(fā)作的臨床表現,8,3 意志活動減退:病人意志活動呈顯著而持久的抑制.表現為行為緩慢，生活被動懶散，不想做事，不愿和周圍人接觸交往.或整日臥床,不愿外出，回避社交和親友。伴焦慮的人可有坐立不安,心神不定.嚴重者伴自殺觀念和行為。約有15%的抑郁癥病人死于自殺，還可有擴大性自殺。 4 軀體癥狀:主要有睡眠障礙(早醒),食欲減退,體重下降，性欲減退,便秘，身體任何部位的疼痛，陽痿，閉經,乏力等。 5 其他癥狀:人格解體及強迫癥狀。,9,診斷,癥狀標準:以心境低落為主,并至少有下列4項: 1 興趣喪失，無愉快感; 2 精力減退或疲乏感; 3 精神運動性遲滯或激越; 4 自我評價過低,自責或有內疚感; 5 聯想困難或自覺思考能力下降; 6 反復出現想死的念頭或有自殺, 自傷行為; 7 睡眠障礙，如失眠,早醒或睡眠過多； 8 食欲降低或體重明顯減輕; 9 性欲減退;,10,嚴重標準:社會功能受損,給本人造成痛苦或不良后果。 病程標準:1 符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。 2 可存在某些分裂樣癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周; 排除標準:排除器質性精神病，或精神活性物質和非成癮性物質所致的抑郁。,11,抑郁發(fā)作的治療,1 藥物治療:抑郁癥狀嚴重或有自殺傾向的病人急性期以藥物治療為主.常用藥物有: (1)三環(huán)類(TCA) ,阿米替林,鹽酸多塞平，氯米帕明,安拿芬尼,丙米嗪,一般為75-250mg/d ,其中氯米帕明,安拿芬尼多用于強迫癥的治療. (2)四環(huán)類:馬普替林(麥普替林),50-250mg/d: 副作用:鎮(zhèn)靜，抗膽堿能作用.口干,擴瞳,視物模糊,便秘和排尿困難等。 (3)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑;(SSRI)毒副反應少，服用簡單(半衰期長,多數只需每日一次給藥)等特點，氟西酊20-40mg/d,帕羅西酊20-40mg/d;舍曲林50-100mg/d,氟伏沙明50-200mg/d,西酞普蘭15-45mg/d, 副反應:胃腸道反應,惡心,厭食,腹瀉,便秘等 中樞神經癥狀,頭痛，頭暈,焦慮，緊張，失眠,乏力等,12,性功能障礙;發(fā)生率約5%,陽痿，射精延緩和性快感缺失,可換美舒郁,改善性功能，引起異常播起. (4)其他新型抗抑郁藥:曲唑酮(美舒郁),對5-HT既有激動作用有有拮抗作用，劑量范圍50-300mg/d,改善性功能,米安色林:劑量范圍30-90mg/d,萬拉法新;劑量范圍75-375mg/d,米氮平(瑞美隆)劑量范圍15-45mg/d,馬氯貝安300-600mg/d,副作用大，目前很少用. 2 電抽搐治療:有嚴重自殺企圖或使用藥物治療無效的抑郁病人,13,3 心理治療: (1)支持性心理治療:適用于有明顯生活事件的抑郁癥病人或重度抑郁癥病人.包括；傾聽,權威性的建議，解釋和忠告，保證等。 (2)認知治療:是抑郁障礙的最常用治療方法之一,適用于各型抑郁病人，主要是通過改變病人錯誤的認知而達到治療的目的,強調認知對情緒和行為的影響.如樹立自信，造句，尋找優(yōu)點等. (3)行為治療；包括放松訓練，社交訓練等. (4)鍾氏領悟療法:主要讓病人分析自己的成長經歷,特別是創(chuàng)傷性經歷對自己產生的影響，以尋找出引起抑郁的人格特征，潛意識的自卑情結對自己的影響等.,14,三 混合發(fā)作,指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現,臨床比較少見,通常是在躁狂和抑郁的快速轉相時發(fā)生. 病人既有躁狂癥狀,又有抑郁表現，例如，一個活動明顯增多，講話滔滔不絕的病人，同時有嚴重的消極抑郁想法;又如有抑郁心境的病人可有言語和動作的增多。一般持續(xù)時間較短.,15,四 環(huán)性心境障礙,環(huán)性心境障礙指情感高漲與情緒低落反復交替出現,但程度較輕,且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準。 輕度躁狂發(fā)作時表現為十分愉悅,活躍和積極,且在社會生活中會做出一些成績;但轉變?yōu)橐钟魰r不再樂觀自信，而成為痛苦的失敗者.隨后，可能是情緒相對正常的時期或者又轉變?yōu)檩p度的情緒高漲. 一般心境相對正常的間歇期可達數月,其主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定.與生活應激無關,與病人的人格特征有密切關系，過去有人稱為環(huán)性人格。,16,五 惡劣心境障礙,惡劣心境障礙:指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現躁狂.常伴有焦慮和軀體不適感,睡眠障礙等。病人有求治要求?！币钟粜陨窠洶Y” 病人心情沉重,沮喪郁悶，對工作無興趣，缺乏信心，對未來悲觀失望，抑郁程度加重時會有輕生念頭。 社會功能無明顯受損,有自知力,與生活事件和性格有關，伴焦慮情緒和強迫癥狀。 睡眠障礙:入睡困難，噩夢,睡眠較淺為特點伴頭痛，背痛等慢性疼痛和自主神經功能失調癥狀。如,胃部不適,便秘腹瀉等。,17,持續(xù)性心境障礙的診斷,1 環(huán)性心境障礙 癥狀標準:反復出現心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標準 嚴重標準:社會功能受損較輕; 病程標準:符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年，但2年中可有數月心境正常間歇; 排除標準:心境變化并非軀體病或精神活性物質，也非其他精神障礙的附加癥狀;,18,2 惡劣心境:癥狀標準:持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標準，同時無躁狂癥狀，嚴重標準:社會功能受損較輕,自知力完整或較完整。 病程標準;符合癥狀標準和嚴重標準至少2年，在2年中很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期. 排除標準:非軀體病,非精神活性物質，及其他精神障礙的附加癥狀,排除各型抑郁 排除抑郁性人格障礙;,19,第二節(jié) 強迫癥,一 強迫癥基本特征: 1 反復出現的強迫思維或強迫動作; 2 病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己的意愿,使自我強迫和自我反強迫共存； 3 病人能意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫; 什么是強迫現象：以刻板形式反復進入頭腦中的觀念、表象或沖動，由于它的糾纏性，病人感到痛苦而試圖抑制，但不成功，伴強迫行為。,20,二 主要臨床表現,1 以強迫思維為主的臨床相:強迫懷疑，強迫聯想,強迫性窮思竭慮,強迫回憶 2 強迫恐懼:害怕自己會喪失自控或發(fā)瘋，害怕會做出傷天害理的事,但沒有實際的沖動; 3 強迫意向：反復體驗到想要作某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內心沖突，努力控制仍難以擺脫沖動。 4 強迫動作和行為：洗滌，檢查，詢問等或儀式化行為或抗強迫現象。 5 自知力與反復性：知其不合理，又不能擺脫。,21,三 診斷,1 強迫癥的CCMD-3診斷標準： 癥狀標準（1）符合神經癥的診斷標準并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：以強迫思維為主或以強迫行為為主，或以兩種混合形式存在；（2）強迫癥狀起源于自己內心，不是被外界影響強加的。（3）癥狀反復出現，病人痛苦無法擺脫。 病程標準，符合癥狀標準至少3個月。,22,2 強迫癥的心理學診斷,以強迫癥狀為主要就診原因，包括強迫觀念，強迫行為和強迫意向。 對自身的強迫癥狀有一定的認識能力，有試圖克制的欲望但不成功。 與癥狀有關的心理防御機制：壓抑、置換、隔離、反向形成、合理化等。 主要焦點沖突表現為來自本我的攻擊性內驅力和性驅力與超我和現實的沖突。 個人素質或人格障礙的存在：如強迫型、偏執(zhí)型、自戀型、邊緣型人格障礙的某些特點。,23,四 治療,1 藥物治療（1）氯丙米嗪；（2）SSRI類藥物如氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭等（3）抗焦慮藥：阿普唑侖，艾思唑侖，勞拉西泮，硝西泮等。 2 心理治療（1）鐘氏領悟療法：有短程、中程、長程治療。關鍵性的步驟有三：第一初始訪談做出心理動力學的診斷評估和治療設置。如癥狀性質，人格結構，自我體驗和認知，心理沖突，防御機制，早年客體關系等等；第二：進入治療階段，對阻抗的識別和處理，認識癥狀的幼稚性，運用澄清，解釋等使病人領悟；第三，在結束治療階段鞏固自我探索的能力和技巧。（2） 行為療法：第一步是對病人的癥狀形成做行為分析，分析強迫癥狀形成和持續(xù)存在的條件刺激因素；第二步是制定消除強迫癥狀的作業(yè)表，如強迫性洗滌的脫敏作業(yè)表，采用獎勵機制建立新的行為。,24,第三節(jié) 恐怖癥,一 恐怖癥的基本特征： 1 病人對某種場合或客體發(fā)生強烈的恐怖，明知過分，不合理，不必要，卻無法控制； 2 在恐怖發(fā)作時伴有顯著的植物神經癥狀； 3 對恐怖的對象有回避行為； 4 由于不恰當的恐懼和回避行為，影響正常生活和工作。,25,二 臨床表現與分型,1 廣場或場所恐怖癥：恐懼的對象為某些特定的環(huán)境如高處，廣場等，害怕沒有即刻能用的離開這種場合的出口，極力回避這種場合。 2 社交恐怖癥：恐懼對象為社交場合和人際接觸。病人擔心別人看出自己笨拙，出現回避行為；不敢在公共場合講話或書寫，不敢與人對視的對視恐怖，見人臉紅的赤面恐怖等。 3 單純恐怖癥：又稱為物體恐怖癥；恐怖的對象為某些特定的物體或情景，如動物，黑暗、雷雨、流血，創(chuàng)傷等，,26,三 診斷,1 CCMD-3診斷標準： 符號神經癥的診斷標準； 以恐懼為主，須符合以下四項（1）對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；（2）發(fā)作時有焦慮和植物神經癥狀；（3）有反復或持續(xù)的回避行為；（4）知道恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制。 對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀。 排除焦慮癥、精神分裂癥、疑病癥。,27,2 恐怖癥的心理學診斷,以對某些特定情景、物體或與人交往時的緊張為主要就診原因； 對自身的不合理恐懼情緒有認識能力，試圖克制但難以成功，有對恐懼對象的明顯回避行為； 與癥狀有關的心理防御機制：壓抑，置換，退行，投射等 主要的焦點沖突是俄狄普斯期戀母沖突，自我在難以解決和協調時就啟動上述防御機制，形成具有保護個體免受更大焦慮的對外在情景的恐怖癥狀。 在恐怖癥狀出現之前有某些人格障礙的特點，如回避型、依賴型、偏執(zhí)型、強迫型等。,28,四 治療,常用的藥物治療：見強迫癥 心理治療：鐘氏領悟療法，認知行為療法，系統(tǒng)脫敏。,29,第四節(jié) 焦慮癥,一 焦慮癥的基本特點： （1）以焦慮緊張恐懼為主要臨床表現； （2）伴植物神經系統(tǒng)癥狀和運動性不安； （3）焦慮情緒非實際危險所致，緊張恐懼的程度與現實處境不相適應。 （4）自感痛苦，自知力存在；,30,二 主要臨床表現和分型,1 驚恐發(fā)作：在沒有客觀危險的情景下發(fā)作，典型表現是突然出現強烈恐懼，瀕死感，失控感，難以忍受。伴心悸、胸悶、胸痛、氣喘過度換氣，頭暈震顫等，發(fā)作突然，10分鐘達高峰，1小時內緩解。 發(fā)作時意識清晰，事后能回憶經過。發(fā)作間歇期緊張不安，回避單獨外出的傾向和行為，同時伴抑郁癥狀。 2 廣泛性焦慮 （1）自由浮動式焦慮，過分擔心和煩惱 （2）常感到心煩意亂怕有禍事臨頭； （3）植物神經功能癥狀； （4）失眠、注意力不集中 （5）運動性不安,31,三 診斷,一、焦慮癥的CCMD-3診斷： 1 驚恐障礙： 癥狀標準：符合神經癥的診斷標準+基本特征； 嚴重標準： 病程標準：1月內至少3次，首次后持續(xù)1個月的焦慮 2 廣泛性焦慮：癥狀標準，符合神經癥的診斷標準+基本特征， 嚴重標準：社會功能受損，痛苦，難以忍受無法擺脫 病程標準：符合癥狀標準至少已6個月,32,焦慮癥的心理學診斷,以急性驚恐發(fā)作或慢性廣泛性焦慮及不同程度的植物神經癥狀為主要就診原因； 病人痛苦，對自身的焦慮情緒有一定的認識能力，但難以克制。 與癥狀有關的心理防御機制有壓抑、替換、退行、疑病等 心理沖突是本我和超我的沖突。 癥狀出現之前有人格障礙的可能，如；強迫型，依賴型、回避型、自戀型、表演型人格障礙。,33,四 治療,藥物治療：常用藥物：首選丁螺環(huán)酮 10-30mg/日，分2-3次服用；其他藥物見強迫癥的藥物治療，安定類藥物，短暫用藥。 心理治療：同強迫癥心理治療。放松治療,34,謝謝,35,