骨科醫(yī)療糾紛防范與處理,目錄,前言 骨科醫(yī)療糾紛特點(diǎn) 骨科醫(yī)療糾紛具體表現(xiàn) 骨科醫(yī)療糾紛防范,骨科醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)（1）,骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高 骨科醫(yī)療糾紛在時(shí)間上具有延續(xù)性 骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)多，防范與處理的難度大,骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（2）,2005年省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定113例中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產(chǎn)科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療糾紛最多。 糾紛科室：骨科、婦產(chǎn)科、普外科為高發(fā)科室，神經(jīng)外科、急診科、心內(nèi)科為相對高發(fā)科室。 事故率：產(chǎn)科事故率最高，達(dá)70多； 醫(yī)療糾紛數(shù)量：骨科醫(yī)療糾紛最多； 發(fā)生事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當(dāng)大的比例。,骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（3）,哈市醫(yī)學(xué)會(huì)于年月日受理了第一例醫(yī)療事故鑒定。截至目前，共受理案件例，其中投訴有關(guān)整骨、婦產(chǎn)科方面的案例約占總數(shù)的三成。,醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì) 有沒有相應(yīng)的診療科目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 相關(guān)法律規(guī)定 醫(yī)師的資質(zhì) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證 特殊崗位證 醫(yī)師外出會(huì)診 vs. 醫(yī)師走穴 醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定 法律風(fēng)險(xiǎn) 患方律師“三步曲” 違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償 因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償 非法行醫(yī),骨科執(zhí)業(yè)資格糾紛案例,2006年初，時(shí)年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。 1月31日凌晨死亡。,骨科糾紛的具體表現(xiàn)（病史采集不充分）,問診不到位，沒有采集到必要的診治信息 詢問到的情況要如實(shí)記載 不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理 不能保證患方陳述的真實(shí)性 病歷記錄編造病史 涉及商業(yè)保險(xiǎn)的高血壓患者10年高血壓病史 編造病史的可能原因,骨科糾紛的具體表現(xiàn)（體檢不仔細(xì)）,體格檢查不細(xì)或者不到位，不能充分發(fā)現(xiàn)患者的疾病體征 雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄 利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。 案例 某患者骨盆髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位，此類損傷極易累及坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，由于接診醫(yī)生未仔細(xì)檢查病人就在病史中記載雙下肢感覺未見異常，患者手術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀并將醫(yī)院起訴，法院最后認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）,輔助檢查風(fēng)險(xiǎn)告知不到位，發(fā)生損害或者誤診引發(fā)糾紛 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單 輔助檢查相關(guān)費(fèi)用的告知 輔助檢查對患者健康造成損害或者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥告知 輔助檢查存在的通病檢查手段的局限性不注意告知，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險(xiǎn) 會(huì)診存在的問題及法律風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)現(xiàn)有問題（診斷不清，治療無效，病情危重）應(yīng)當(dāng)會(huì)診 醫(yī)學(xué)是一門思維科學(xué) 會(huì)診可以帶來諸多好處，最大的好處是對患者有利，對醫(yī)師可以有效規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn),骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）,診斷結(jié)論武斷，沒有給自己留有必要的回旋余地 初步診斷、印象診斷 醫(yī)囑一定要有隨診要求 北京協(xié)和醫(yī)院朱令令鉈中毒案 骨科誤診漏診糾紛 誤診是結(jié)果，不能拿來判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及責(zé)任 “倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運(yùn)的醫(yī)生看病尾” 從醫(yī)療過程來判斷誤診的醫(yī)方責(zé)任,骨科漏診案例,某醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診一摔傷老年患者，來院是主訴“摔傷，左胯部疼痛”，接診醫(yī)師予以拍攝左髖部X線片，左髖、左股骨上段均未見異常，患者回家。3個(gè)月后患者家屬將患者帶來醫(yī)院，稱患者回家后一直存在左腿部疼痛，因醫(yī)院說沒事所以沒有再就醫(yī)，但一個(gè)月前到其他醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)做股骨下段粉碎性骨折，要求首診的某醫(yī)院賠償。,骨科漏診案例討論,在一些復(fù)合傷的病例中，常常因?yàn)榛颊邠p傷較多尤其是接診早期為了搶救患者生命而漏診骨折，或者是骨科收治患者后誤診其他科疾病,或者對骨折引起的神經(jīng)血管損傷漏診 本例需要注意 患者是否在回家后再次發(fā)生骨折 處理 對患者重新拍片，對骨折時(shí)間進(jìn)行鑒定 患者最初就診的病歷是重要的維權(quán)證據(jù)，其中主訴、現(xiàn)病史、檢查、離院醫(yī)囑等,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（術(shù)前準(zhǔn)備）,術(shù)前準(zhǔn)備不充分 術(shù)前檢查是否到位 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前談話 術(shù)前麻醉訪視 術(shù)前交代（禁食禁飲） 術(shù)前相關(guān)文件簽字（手術(shù)同意書、醫(yī)療器械同意書、麻醉同意書）,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（適應(yīng)證）,不嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證 就外科手術(shù)而言，適應(yīng)證和禁忌證就是對這種規(guī)律的理論表述。符合適應(yīng)證而無禁忌證的手術(shù)才能起到促進(jìn)疾病恢復(fù)，從而達(dá)到治愈的目的，給患者帶來好處。 案例 患者沙某，在某醫(yī)院診斷頸椎間盤突出、椎管狹窄“行膠原酶溶解術(shù)”，術(shù)后發(fā)生高位截癱，鑒定認(rèn)為，患者頸椎間盤突出伴有椎管狹窄，同時(shí)合并重癥肺結(jié)核，一側(cè)肺損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該例的手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，鑒定為事故。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)時(shí)機(jī)）,選擇手術(shù)時(shí)機(jī)直接決定手術(shù)效果，即使相同部位骨折，由于年齡、傷力大小、軟組織條件、全身情況不同，醫(yī)生會(huì)選擇不同時(shí)段手術(shù)，自然就可能出現(xiàn)先入院者后手術(shù)、后入院者先手術(shù)的情況，偶然有患者不理解而誤認(rèn)為醫(yī)生故意延誤手術(shù)時(shí)間。,案例,劉某，男，56歲。因頭面部拳擊傷左眼視物不清急診來院。眼科 入院第二天CT提示鼻骨骨折。 于入院后第6天復(fù)位骨折，目前鼻外形仍有側(cè)偏 患方提出了，鼻骨骨折復(fù)位不及時(shí)，效果不理想,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)操作）,治療操作違反診療規(guī)范 患者，女，72歲，因“右肩部外傷后疼痛，不敢活動(dòng)2小時(shí)”就診，拍片后診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。給予局麻足蹬法復(fù)位，透視復(fù)位成功。予右上肢吊帶固定回家。20天后活動(dòng)受限伴疼痛，復(fù)查，未行特殊檢查。1個(gè)月后再次就診，訴右肩疼痛加重，活動(dòng)受限，X線示：右肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭脫位，成角，右肱骨大結(jié)節(jié)游離。3天后到另一家醫(yī)院檢查：右肩、右上肢腫脹，右肩部壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可捫及骨擦感。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)方式選擇）,手術(shù)方式選擇 中醫(yī)骨傷手術(shù)方式PK西醫(yī)骨科手術(shù)方式 案例 李××因右前臂摔傷致骨折，到被告醫(yī)院就診，診斷為右前臂雙骨折，并住院。X線片示：右尺橈骨中段骨折，骨折線呈橫行，斷端重疊移位，向掌側(cè)成角。處理：即刻在病房透視下行右側(cè)尺橈骨骨折閉合復(fù)位，夾板外固定術(shù)。5天后出院。10天后復(fù)查發(fā)現(xiàn)沒有接上，遂轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院，診斷為“陳舊性骨折”，已經(jīng)延誤時(shí)間，不能手法復(fù)位，只能切開復(fù)位，進(jìn)行了手術(shù)。,案例分析意見,前臂尺橈骨雙骨折后，在治療上可以選擇保守治療，但是如果效果不理想，最終還是可能要作切開復(fù)位。也可以直接選擇手術(shù)切開復(fù)位。 作為手法復(fù)位，要注意隨時(shí)觀察骨折的情況是否有變化，有變化之后可以調(diào)整。 4月20日的片子情況較差。但是醫(yī)師在這個(gè)時(shí)候不立即調(diào)整復(fù)位的情況也是正確的。因?yàn)橛熊浗M織水腫存在，此時(shí)復(fù)位只會(huì)適得其反。 引起骨折復(fù)位后移位的因素很多，可以是水腫組織消腫后引起，也可以是兒童活動(dòng)時(shí)引起 傷后23周后加墊整復(fù)是可行的，也符合醫(yī)學(xué)常規(guī)?！耙呀?jīng)耽誤治療時(shí)機(jī)，不可能再作手法復(fù)位，只能作手術(shù)切開復(fù)位”的說法沒有道理也沒有根據(jù)。,因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛,診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛 創(chuàng)傷骨科患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險(xiǎn)理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護(hù)理、是否需要全休及全休的時(shí)間、應(yīng)注意的事項(xiàng)等要素應(yīng)實(shí)事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛。 患方經(jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護(hù)、無法從事原工作等,開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第23條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。 注意重復(fù)賠償問題 傷殘賠償金vs.后康復(fù)續(xù)治療費(fèi) 肇事方賠償后又找醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）,術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉不規(guī)范，出院后復(fù)查不及時(shí)引發(fā)醫(yī)療糾紛 系統(tǒng)規(guī)范的功能鍛煉是骨損傷患者醫(yī)療康復(fù)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因醫(yī)師沒有實(shí)施科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，加之患者因懼怕疼痛往往不能很好予以配合，而醫(yī)務(wù)人員又督導(dǎo)不力，亦或患者出院后沒有嚴(yán)格按醫(yī)師指導(dǎo)去做、復(fù)檢又不及時(shí)等原因出現(xiàn)功能障礙或骨折愈合不良時(shí)，患者便以手術(shù)沒做好為由向醫(yī)方提出異議，引發(fā)糾紛。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）,手術(shù)效果不滿意 案例 某男性患者，81歲，主因“雙手麻木伴行走不穩(wěn)4年余，加重半月” ，診斷頸椎病，保守治療無改善，遂行手術(shù)治療，在全麻下行“頸椎后路C4-C6單開門椎管成形術(shù)”。但手術(shù)后患者不能再站立。但醫(yī)院的病歷一直記載：四肢肌力正常、肌張力正常。而患者出院后2個(gè)月到另一家醫(yī)院，病歷記載：術(shù)后雙下肢活動(dòng)不利加重，不能翻身、行走，二便失禁。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn),二次手術(shù)或取內(nèi)固定時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確引發(fā)醫(yī)療糾紛 因手術(shù)對神經(jīng)的副損傷或組織粘連壓迫周圍神經(jīng)、血管引起肌肉萎縮而沒有及時(shí)行松解術(shù)，或取內(nèi)固定時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，造成愈合不理想的，患者往往以延誤治療提出異議，引發(fā)糾紛。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn),不盡責(zé)任心發(fā)生的醫(yī)療糾紛 2009年11月11日某患者在家不慎摔傷右腿，次日被送到了通城縣某醫(yī)院。經(jīng)檢查，患者被確診為“右股骨粗隆間骨折”。醫(yī)院對患者做了牽引等前期治療，最后醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，為老人進(jìn)行手術(shù)，在患部植入鋼板以作固定。17日上午10時(shí)30分，趙榮彬被推入手術(shù)室，歷經(jīng)2個(gè)多小時(shí)的手術(shù)后回到病房。按照家屬事先與院方溝通的治療方案，老人的右腿骨折處將被植入一塊5000多元的鈦合金鋼板以作固定。術(shù)后，趙昌年感覺不對勁：父親是右腿骨折進(jìn)行手術(shù)，但右腿沒有任何進(jìn)行過手術(shù)的跡象，反而是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏繃帶等物。,骨科并發(fā)癥,參見的容易引起糾紛的骨科并發(fā)癥 麻醉意外 深經(jīng)脈血栓 骨折不愈合 術(shù)后感染 骨筋膜室綜合征 并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任 強(qiáng)調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任 侵第60條第三項(xiàng)：限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的 法諺云：法律不強(qiáng)人所難,骨科并發(fā)癥,骨筋膜室綜合征案例 某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。,并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？,由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定 鑒定認(rèn)定的依據(jù) 病歷+當(dāng)事人陳述 該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？ 術(shù)前是否預(yù)計(jì)到該并發(fā)癥 術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生 出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)救治 救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī),骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）,骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對這些標(biāo)本如何處理？ 案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛 某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛,骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）,手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生： 手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照傳染病防治法和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。 經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種: (1)可由較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。 如患方對于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。 對于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第種處置方式。,患者死亡病例的處理,這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)比較高 糾紛防范策略 及時(shí)書寫相應(yīng)的病歷 告知及實(shí)施病歷封存 告知患者家屬尸體解剖事項(xiàng),尸體解剖重要性的告知與記錄（1）,尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷κw解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。,尸體解剖重要性的告知與記錄（2）,第一種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬對死因提出異議，或者當(dāng)時(shí)發(fā)生了醫(yī)療糾紛 醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù) 告知的內(nèi)容包括： 法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限 尸體解剖的重要性 不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的尸體解剖告知書,尸體解剖重要性的告知與記錄（3）,患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實(shí)施，如何補(bǔ)救？ 患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性 其他資料印證診斷，如病歷,尸體解剖重要性的告知與記錄（4）,第二種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬?zèng)]有對死因提出異議，當(dāng)時(shí)也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理 死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉 少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷 應(yīng)對策略 恢復(fù)或者修改死亡通知書,×××醫(yī)院患者死亡通知書 患者×××家屬：患者×××于××××年×月×日×時(shí)×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)衛(wèi)生部尸體解剖規(guī)則的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知×××醫(yī)院××××年×月×日,尸體解剖重要性的告知與記錄（5）,第三種情況：患者出院時(shí)沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛 患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進(jìn)行。,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證 醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效 哪些病歷文書需要患方簽字（55） 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。,骨科醫(yī)療器械糾紛（1）,在過去的35年里，骨科己進(jìn)入一個(gè)機(jī)械化的時(shí)代。用各種內(nèi)置物來治療骨與軟組織的損傷及骨病己越來越普遍，這些產(chǎn)品使用惰性材料以達(dá)到生物愈合，恢復(fù)組織功能。無疑，由于越來越多地使用內(nèi)置產(chǎn)品，二次手術(shù)的幾率也相應(yīng)增多。斷裂、松動(dòng)、不愈合、磨損以及感染、栓塞是常見的并發(fā)癥。因此，產(chǎn)品的質(zhì)量就成了制約生產(chǎn)廠家發(fā)展的重要因素，同時(shí)也深深地影響著參與設(shè)計(jì)和使用該產(chǎn)品的醫(yī)生們。,骨科醫(yī)療器械糾紛（2）,第59條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,案例,某男，16歲，踢球踩空摔傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)障礙21小時(shí)。診斷：右膝關(guān)節(jié)髕骨脫位后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)鏡檢，骨折切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)。清理游離碎骨片、積血，將最大碎骨片植回股骨外側(cè)髁缺損處；用細(xì)克氏針固定（可吸收釘固定+2枚外科螺釘固定）。關(guān)節(jié)沖洗26天出院。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織壞死導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)纖維化，關(guān)節(jié)僵直。,骨科醫(yī)療器械糾紛（3）,產(chǎn)品責(zé)任是一種嚴(yán)格責(zé)任（無過錯(cuò)責(zé)任） 醫(yī)療用品責(zé)任往往是產(chǎn)品責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任混合 本條制定的目的主要是解決“齊二藥”事件中當(dāng)事人維權(quán)難的問題 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠家、商家承擔(dān)連帶責(zé)任 醫(yī)療物品缺陷誰來舉證患方,骨科醫(yī)療器械糾紛（4）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中注意 加強(qiáng)醫(yī)療用品管理，從采購、進(jìn)出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理，每一個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理 保留必要的文件和憑證 必要時(shí)對醫(yī)療用品予以保留、封存參照條例第17條規(guī)定操作 訴訟中注意點(diǎn) 要求追加被告、第三人 摘清醫(yī)療過錯(cuò),患者隱私權(quán)及維護(hù),醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例 患者隱私權(quán)的概念 患者隱私權(quán)的范圍 身體相關(guān)的隱私 生活相關(guān)的隱私 患者隱私權(quán)保護(hù)的難度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個(gè)人信息，將可能面臨“三維立體”責(zé)任,患者隱私權(quán)的立體保護(hù),衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例） 侵第62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 刑法修正案（七）第253條“出售、非法提供公民個(gè)人信息罪 ” 國家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個(gè)人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。,如何防止病人隱匿門診病歷,門診病歷兩種形式并存 掛號：所有病人就診須有病歷 售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳 分診須蓋分診戳，并有時(shí)間和科別 醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯(cuò)號、復(fù)診開藥也不例外 門診病歷制度公開，接受社會(huì)監(jiān)督 基礎(chǔ)醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”,骨科病房管理中的糾紛,患者行動(dòng)不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題 案例：某骨折遷延不愈患者被強(qiáng)奸案某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長期對其進(jìn)行治療和護(hù)理。但后來該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬強(qiáng)奸。,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛防范策略,加強(qiáng)醫(yī)患溝通 切實(shí)履行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知 結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法的新規(guī)定新要求講解 執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因 醫(yī)患之間缺乏信任（見圖） 強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛 一個(gè)臨床醫(yī)師與患者家屬的故事 影響溝通的關(guān)鍵因素時(shí)間,特魯多醫(yī)生的墓志銘,To cure sometimes； to relieve often； to comfort always 有時(shí)，去治愈； 常常，去幫助； 總是，去安慰。,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,心術(shù)內(nèi)容簡介小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個(gè)想實(shí)現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。,執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求 按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷 寫入內(nèi)容的要求 病歷書寫人員的要求 特定文件制作時(shí)間的要求 修改方式方法的要求 既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求,七大變化（特點(diǎn)）,基本原則：增加“規(guī)范”。 病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。 知情同意書簽署的要求 新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。 增加病危（重）通知書，增加兩個(gè)知情同意書 對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。 增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。,保證病歷的真實(shí)性,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷,病歷文書種類和內(nèi)容要完整,病歷文件種類齊全 疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單,如何保證打印病歷的真實(shí)性,及時(shí)打印并簽字 病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁 來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？ 盡快邀請患方代表共同打印病歷 醫(yī)患雙方共同封存病歷 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄 對患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄,謝謝！,