《放環(huán)取環(huán)手術(shù)知情同意書》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《放環(huán)取環(huán)手術(shù)知情同意書（2頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 常德華山醫(yī)院 放環(huán)、取環(huán)手術(shù)知情同意書 姓名： 年齡： 婚姻狀況：□未 □已住址: 術(shù)前診斷： 電話： ）取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán) 手術(shù)名稱：（ ）放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán) （ 尊敬的患者： 您接受的手術(shù)是以計劃生育為目的的， 一般情況下是安全的， 但具有一定的安全性， 現(xiàn) 將術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險告知與您， 所列風(fēng)險發(fā)生率雖然很低， 但也有意外發(fā)生，且與個體因素 有關(guān)，主管醫(yī)師除口頭向您好說明外， 同時要與您簽訂知情同意書， 請您與家屬認(rèn)真閱讀下 文，慎重考慮是否接受該手術(shù)。 1、 麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）； 2、 術(shù)中損傷、子宮穿孔； 3、 術(shù)中、術(shù)后少量出血；

2、 4、 術(shù)中環(huán)取出困難或無法取出（環(huán)嵌入子宮肌肉內(nèi)或遠(yuǎn)離子宮在腹腔內(nèi)）； 5、 可能采取其他方法取環(huán)（如宮腔鏡、腹腔鏡等）； 6、 術(shù)后繼發(fā)宮腔感染； 7、 術(shù)后節(jié)育環(huán)斷裂、變形、脫落； 8、 術(shù)后宮頸粘連、宮腔粘連、繼發(fā)不孕； 9、 術(shù)后帶環(huán)懷孕； 10、 術(shù)后繼發(fā)月經(jīng)紊亂； 11、 放環(huán)術(shù)后月經(jīng)量增多、腰痛、頭暈、心悸（放環(huán)綜合征）； 12、 手術(shù)可能誘發(fā)患者原有的腦、心、血管及其他系統(tǒng)疾病的發(fā)作或加重而出現(xiàn)意外 ； 13、 其他可能發(fā)生的無法預(yù)料的意外并發(fā)癥； 在進行上述手術(shù)時，我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)， 做好充分的準(zhǔn)備工 作，以防范和減少以上不良反應(yīng)的發(fā)生。 如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行 救治。 患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患者病情及治療的介紹， 并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi) 容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的條款 （共—項）內(nèi)容，經(jīng)慎重考慮，我（ ） 接受該手術(shù)治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和費用。 患者簽字： 簽字時間： 年 月 日 談話醫(yī)師: 手術(shù)醫(yī)師: 科主任: 簽字時間: