常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的 使用方法,1,第一部分概述,2,目的,了解常用麻醉藥物及鎮(zhèn)靜藥物種類、特點 了解上述藥物的用法、作用和副作用 了解治療前、治療時以及治療后的注意事項,3,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的分類,包含了從最輕度的鎮(zhèn)靜（抗焦慮）到全身麻醉在內(nèi)一系列連續(xù)的不同程度的狀態(tài)。ASA分類如下：,4,手術(shù)室外鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的治療場所,消化內(nèi)鏡 支氣管鏡 CT和MRI等檢查 人流室 DSA 泌外腔鏡 機械通氣監(jiān)護室 ,5,第二部分常用鎮(zhèn)靜 及鎮(zhèn)痛藥物,6,靜脈非阿片類麻醉藥,巴比妥類 丙泊酚 苯二氮卓類 氯胺酮 依托咪酯 2腎上腺素能受體激動劑：右旋美托咪啶,7,巴比妥類,是一類通過抑制上行激活系統(tǒng)的功能，使大腦皮層細胞興奮性下降而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的藥物。其代表藥物有巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥、硫噴妥鈉等。,8,巴比妥類,心血管系統(tǒng)：通過中樞和外周作用抑制心血管系統(tǒng)。心肌收縮力下降，外周血管擴張，心率加快。呼吸系統(tǒng)：劑量依賴性中樞性呼吸抑制，一過性呼吸暫停發(fā)生率較高。,9,巴比妥類,常用巴比妥類藥物麻醉誘導(dǎo)及維持推薦劑量：,10,巴比妥類,不良反應(yīng)： 感覺有大蒜或洋蔥味、 蕁麻疹、 支氣管痙攣、 過敏反應(yīng)、 局部組織刺激，偶爾發(fā)生組織壞死,11,巴比妥類,禁忌證： 呼吸道梗阻或氣道不通暢 嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或休克患者 哮喘持續(xù)狀態(tài) 卟啉癥患者 無靜脈輸液設(shè)備或氣道管理設(shè)備時,12,丙泊酚,機制不確切，主要認為與-氨基丁酸（GABA）A受體的亞基結(jié)合，增強-氨基丁酸（GABA）誘導(dǎo)的氯電流，從而產(chǎn)生催眠的作用。特點：起效迅速（一次臂腦循環(huán)），作用時間短，蘇醒迅速。,13,丙泊酚,心血管系統(tǒng)：降低動脈壓血管擴張、心肌抑制（呈劑量和血藥濃度依賴性）呼吸系統(tǒng)：可發(fā)生呼吸暫停（劑量、注射速度、合并用藥）,14,丙泊酚,丙泊酚的應(yīng)用及劑量：,15,丙泊酚,不良反應(yīng)： 注射痛 肌陣攣 呼吸暫停 動脈血壓下降 偶有注射部位血栓性靜脈炎,16,丙泊酚,注意事項：血壓下降：用藥前補足液體，小劑量緩慢給藥會減輕血壓下降程度。 選擇較粗的靜脈注射、不用手背靜脈以及在丙泊酚藥液中加入利多卡因可減少注射痛的發(fā)生。,17,苯二氮卓類,是一類通過增強GABA（神經(jīng)信息傳導(dǎo)物質(zhì)）神經(jīng)傳遞功能，使神經(jīng)細胞超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)的鎮(zhèn)靜催眠藥。 所有苯二氮卓類藥物都具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘、抗驚厥和中樞性肌肉松弛的作用。 其代表藥物有地西泮、硝西泮、氟西泮、氟硝西泮、奧沙西泮、勞拉西泮、氯氮平、三唑侖等。,18,苯二氮卓類,心血管系統(tǒng)：血流動力學(xué)相對穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)：劑量依賴性抑制呼吸中樞，可引起呼吸暫停,19,苯二氮卓類,優(yōu)點：遺忘作用、血流動力學(xué)穩(wěn)定缺點：與丙泊酚相比，停藥后可能需較長時間藥效才 消失,20,苯二氮卓類,常用苯二氮卓類藥物靜脈應(yīng)用推薦劑量：,21,苯二氮卓類,不良反應(yīng)： 無變態(tài)反應(yīng)。呼吸抑制是最主要的不良反應(yīng)。如應(yīng)用過量導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過深或時間過長，可用氟馬西尼來拮抗其殘余作用。,22,氟馬西尼,氟馬西尼是苯二氮卓受體競爭性拮抗劑。作用是可逆、可競爭的，且無心血管作用。氟馬西尼的應(yīng)用及劑量：0.10.2 mg 反復(fù)給藥，最多至3.0 mg。注意：半衰期短（血漿半衰期1 h），可能發(fā)生再次鎮(zhèn)靜。,23,氯胺酮,屬于苯環(huán)利定類，可產(chǎn)生意識消失和鎮(zhèn)痛的作用。氯胺酮可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進入夢境、出現(xiàn)幻覺。,24,氯胺酮,心血管系統(tǒng)：可以興奮心血管系統(tǒng)，引起血壓升高、心率增快和心排出量增高。進而引起心臟做功和心肌耗氧量增加。可應(yīng)用苯二氮卓類藥對抗其心血管作用。呼吸系統(tǒng)：影響輕微。少見呼吸暫停?？筛纳品蔚捻槕?yīng)性，緩解支氣管痙攣；可引起流涎增多，在兒童可引起上呼吸道梗阻，若有喉痙攣，可能會加重梗阻。,25,氯胺酮,氯胺酮的應(yīng)用及劑量：,26,氯胺酮,不良反應(yīng)： 麻醉恢復(fù)期有幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀 術(shù)中常有淚液、唾液分泌增多 血壓、顱壓及眼壓升高 偶有一過性呼吸抑制或暫停 喉痙攣及氣管痙攣（多在用量較大、分泌物增多時發(fā)生）,27,氯胺酮,禁忌證： 顱內(nèi)壓升高及顱內(nèi)占位患者、 開放性眼外傷及眼壓升高可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果者 不能單獨用于缺血性心臟病患者 不可用于動脈瘤患者,28,依托咪酯,依托咪酯為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，是咪唑的羥化鹽，不溶于水。可有效鎮(zhèn)靜,無鎮(zhèn)痛作用，安全性大,是麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一。起效迅速（一次臂腦循環(huán)），蘇醒迅速。,29,依托咪酯,心血管系統(tǒng)：血流動力學(xué)穩(wěn)定，不影響交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器。呼吸系統(tǒng)：對通氣影響小，可發(fā)生呃逆或咳嗽。內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期輸注導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能抑制,30,依托咪酯,依托咪酯的應(yīng)用及劑量：,31,依托咪酯,不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐 注射疼痛 肌陣攣性運動及呃逆 長期應(yīng)用致腎上腺皮質(zhì)功能抑制,32,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶為2腎上腺素能受體激動劑具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和解交感作用,33,右旋美托咪啶,心血管系統(tǒng)：減慢心率，降低全身血管阻力，間接降低心肌收縮力、心排出量和血壓呼吸系統(tǒng)：抑制不明顯。達到顯著鎮(zhèn)靜作用時，可使每分通氣量減少，與睡眠相似。因而可用于呼吸機輔助呼吸時起到良好的鎮(zhèn)靜且耐管作用,34,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶的應(yīng)用及劑量：,35,右旋美托咪啶,不良反應(yīng)：減慢心率，降低血壓 唾液分泌減少引起口干,36,靜脈阿片類麻醉藥,按藥物與阿片受體的關(guān)系分類,37,心血管系統(tǒng)：直接心臟作用弱于其它麻醉藥，且有心肌保護作用 通過交感阻斷或刺激迷走引起血壓下降、心動過緩，特別見于容量不足依賴于高交感張力或外源性兒茶酚胺來維持心血管功能的患者 有血管擴張作用（可能引起NO釋放） 部分藥物因組胺釋放引起血壓下降,靜脈阿片類麻醉藥,38,呼吸系統(tǒng)： 呼吸抑制作用是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用 圍術(shù)期呼吸抑制發(fā)生率均為0.1%-1% 預(yù)防疼痛或焦慮所致的過度通氣 抑制上呼吸道、氣管以及下呼吸道反射,減弱或消除氣管插管引起的軀體以及自主神經(jīng)反射，使患者耐受氣管插管，而不引起咳嗽,靜脈阿片類麻醉藥,39,嗎啡,對軀體和內(nèi)臟的疼痛都有效；對持續(xù)性鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳痛 有顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢 釋放組胺和對平滑肌的直接作用而引起支氣管攣縮，對支氣管哮喘病人可激發(fā)哮喘發(fā)作 對血容量正常者的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響 尿潴留,40,嗎啡,成人常用劑量：麻醉：靜脈全麻不應(yīng)1mg/kg 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死： 每530min靜注15mg,41,嗎啡,急性中毒的表現(xiàn)： 昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小 血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐 嚴(yán)重時呼吸麻痹而致死解救措施： 首要處理：氣管插管進行人工通氣 補充血容量以維持循環(huán) 給予特異性拮抗藥納洛酮,42,嗎啡,禁忌證： 支氣管哮喘； 上呼吸道梗阻； 嚴(yán)重肝功能障礙； 伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變； 診斷未明確的急腹癥；待產(chǎn)婦和哺乳婦； 甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全； 前列腺肥大、排尿困難； 1歲以內(nèi)嬰兒,43,芬太尼,臨床上芬太尼的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75125倍，作用時間約30min 對呼吸有抑制作用,主要表現(xiàn)為頻率減慢 對心血管系統(tǒng)的影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓 可引起惡心、嘔吐，但沒有釋放組胺的作用,44,芬太尼,成人常用劑量方法：平衡麻醉或全憑靜脈麻醉： 負荷劑量26g/kg ，維持輸注0.55g/ (kg·h) 常聯(lián)用丙泊酚或咪噠唑侖,45,芬太尼,不良反應(yīng)：快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理（備好插管） 反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后34h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕,46,瑞芬太尼,臨床上其效價與芬太尼相似。注射后起效迅速，藥效消失快 對呼吸有抑制作用，但停止輸注后35min恢復(fù)自主呼吸 可使動脈壓和心率下降20%以上 不引起組胺釋放,47,瑞芬太尼,成人常用劑量方法：平衡麻醉：0.11.0g/(kg·min) 以0.1±0.05g/(kg·min)的速率輸注，可在維持鎮(zhèn)痛的條件下恢復(fù)自主呼吸及反應(yīng)性,48,瑞芬太尼,不良反應(yīng)及缺點：可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發(fā)生率較低手術(shù)結(jié)束停止輸注后沒有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，應(yīng)預(yù)料到需要及時使用替代性鎮(zhèn)痛治療。,49,納洛酮,阿片類受體拮抗劑，用于：拮抗阿片類藥物藥急性中毒的呼吸抑制在應(yīng)用阿片類藥物實施復(fù)合全麻的手術(shù)結(jié)束后，用以拮抗其殘余作用 。,50,納洛酮,解救急性中毒時，可先靜脈注射0.3mg0.4mg，15min后再肌內(nèi)注射0.6mg，或繼之以靜脈輸注5g/(kg·h) 使用納洛酮后出現(xiàn)再發(fā)性呼吸抑制是由于納洛酮的半衰期短所致。,51,第三部分治療前后的注意事項,52,治療前評估與準(zhǔn)備工作,病史及一般情況： 主要臟器功能有無異常 之前鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療、局部或全身麻醉的不良反應(yīng) 藥物過敏史、現(xiàn)服藥情況、藥物間潛在相互作用 禁食禁飲時間 吸煙、飲酒史及藥物濫用史,53,治療前評估與準(zhǔn)備工作,氣道評估困難氣道史：既往麻醉或鎮(zhèn)靜發(fā)生的氣道意外喘鳴、打鼾或睡眠呼吸暫停進展性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎染色體異常（如21三體綜合征）,54,治療前評估與準(zhǔn)備工作,手術(shù)室外鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛禁忌： 循環(huán)不穩(wěn)定、血容量不足的患者 心功能不全或代償邊緣狀態(tài) 明確有困難氣道或可能造成呼吸道梗阻者 缺乏氣道急救設(shè)備、急救藥物時 對某種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過敏者,55,治療前評估與準(zhǔn)備工作,術(shù)前禁食禁飲： 擇期治療的患者應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲 急診患者應(yīng)考慮到深度鎮(zhèn)靜可能發(fā)生反流誤吸，適當(dāng)控制鎮(zhèn)靜深度,56,治療時應(yīng)備好的急救資源,57,治療時應(yīng)備好的急救資源,58,常見藥物使用方法及聯(lián)合用藥,小兒患者： 淺鎮(zhèn)靜：口服咪達唑侖0.20.5 mg/kg，可復(fù)合口服氯胺酮25 mg/kg 深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：氯胺酮0.52mg/kg IV注意：應(yīng)用氯胺酮后口腔分泌物的清理、分泌物對呼吸道的影響、藥物的循環(huán)興奮作用,59,常見藥物使用方法及聯(lián)合用藥,老年患者： 可選擇依托咪酯等對循環(huán)抑制輕微的鎮(zhèn)靜藥物， 必須輔助阿片類藥物時，注意循環(huán)波動 高血壓患者鎮(zhèn)靜后交感興奮性降低、血管擴張導(dǎo)致低血壓 肝腎功能損害患者，注意藥物代謝延遲，酌情減量,60,常見藥物使用方法及聯(lián)合用藥,成人短小操作（10min）： 可選擇丙泊酚等快速起效且快速清醒的藥物 （12 mg/kg IV，必要時重復(fù)使用） 可輔助瑞芬太尼加強鎮(zhèn)痛（注意呼吸抑制風(fēng)險，做好輔助呼吸準(zhǔn)備）,61,治療中的監(jiān)測,氧合功能：氧飽和度 血流動力學(xué)：持續(xù)心電監(jiān)護 鎮(zhèn)靜深度（言語刺激及反應(yīng)） 呼吸功能（視診、聽診、呼氣末CO2監(jiān)測）,62,治療后蘇醒期的監(jiān)護,蘇醒室應(yīng)當(dāng)有監(jiān)測和復(fù)蘇設(shè)備，或者可快速獲取該類設(shè)備 中度到深度鎮(zhèn)靜患者應(yīng)當(dāng)在治療后監(jiān)測直到達到出室標(biāo)準(zhǔn) 氧合的監(jiān)測應(yīng)持續(xù)到確保無呼吸抑制風(fēng)險時為止 意識狀態(tài)、生命體征以及氧合狀態(tài)（有指征時）應(yīng)定時間隔測量,63,治療后蘇醒期的拮抗,苯二氮卓類（咪達唑侖等） 氟馬西尼 0.10.2 mg 反復(fù)給藥，最多至3.0 mg。阿片類納洛酮 0.4mg 稀釋后緩慢小量IV，觀察反應(yīng),64,治療后蘇醒室出室標(biāo)準(zhǔn),患者應(yīng)清醒并有方向感，治療前即有意識障礙者或者嬰兒應(yīng)使其意識狀態(tài)恢復(fù)到治療前的基礎(chǔ)上 生命體征穩(wěn)定，在可接受的范圍內(nèi) 最后一次給予拮抗藥物之后應(yīng)再觀察足夠的時間（可達2h）以確保沒有發(fā)生遲發(fā)性的再次鎮(zhèn)靜 門診患者應(yīng)有家屬陪同離院,65,謝謝!,66,