兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理 ,Status Epilepticus(SE) in Children,1,1,癲癇發(fā)作 Epileptic seizure 任何原因?qū)е麓竽X神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床癥狀和/或體征,驚厥性癲癇發(fā)作 Convulsive epileptic seizure 伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,非驚厥性癲癇發(fā)作 Nonconvulsive epileptic seizure 不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,癲癇 Epilepsy 是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病,2,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,3,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,昆明神康癲癇病醫(yī)院,4,兒童SE的定義,與成人定義一致 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) (ILAE,2001) 爭議 30min? 5min? 兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時間常較成人更長,Key time periods in nautral history of seizure,Interval within which most seizure spontaneously stop,operation Interval for intention of rescue therapy,時間定義(治療目的，操作性),Time after onset of seizure (minutes),0,5,15,30,時間定義(流行病學(xué)，病生理和預(yù)后目的),5,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,6,兒童SE流行病學(xué),發(fā)病率10-58/100,000/year(1-19歲) 31,600/year(7,300 to 41,600) (美國，18歲以下) 1歲以下發(fā)病率更高 135.2/100,000/year 156/100,000/year 癲癇患兒中SE的發(fā)生率 9.1-27% 成人發(fā)病率 歐洲 CSE 3.6-6.6/100,000/year 美國 41/100,000/year,7,Neurology. 2010;74:636642,144例兒童新發(fā)生的SE ,8,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,9,根據(jù)持續(xù)時間及治療反應(yīng) 根據(jù)發(fā)作類型 根據(jù)病因,SE的分類,10,SE的分類,根據(jù)持續(xù)時間及治療反應(yīng) Impending SE(early SE) 5min Established SE 30min Refractory SE (RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉治療 Super RSE 全身麻醉治療24小時仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā) ,早期SE 5min,確定性SE 30min,難治性SE 60-­120min,超級難治性SE,11,SE隨時間的演變過程,Neurol Clin. 2012, 30 : 1141,12,SE的分類,根據(jù)發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性Generalized CSE (GCSE) 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 可以活動的患者 Ambulatory NCSE 全面性 Generalized 局灶性 Focal 危重患兒 NCSE in critically ill children,13,SE的分類,根據(jù)病因,Neurology. 2006; 67: 15421550,14,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,昆明神康癲癇病醫(yī)院,15,兒童SE的預(yù)后（CSE）,死亡 近期死亡（SE后30天內(nèi)）35% 熱性驚厥SE (0.2%) 急性癥狀性 CSE (12.5%16%) 遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 繼發(fā)癲癇，認(rèn)知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害 癲癇的風(fēng)險：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風(fēng)險為3036% 可能更主要取決于潛在病因 SE復(fù)發(fā),16,兒童SE的預(yù)后（CSE）,死亡 遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 SE復(fù)發(fā) 16%患兒在1年內(nèi)復(fù)發(fā) 另一項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率 17%（2年內(nèi)） 20%（4年內(nèi)） 10% （10年后） 本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復(fù)發(fā)（88%） 特發(fā)性SE和熱性SE復(fù)發(fā)率分別為4%和3%,17,下列對兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的特點(diǎn)描述不正確的是( ) 兒童的發(fā)作持續(xù)時間較成人更長 癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)持續(xù)時間和治療反應(yīng)進(jìn)行分類，持續(xù)時間30min的為確定性SE 癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)病因進(jìn)行分類，可分為驚厥性SE和非驚厥性SE 急性腦病及腦損傷可能誘發(fā)急性癥狀性SE，臨床上約占26%的比例,請您及時在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！,18,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,19,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) (2093 children from 20 class III studies) 血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs血濃度 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG CT/MRI,20,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8% 推薦 對于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù)建議或否定常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)及腰穿（Level U） AEDs血濃度 32%癲癇患兒存在血濃度低 推薦 對于癲癇患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（Level B） 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG CT/MRI,21,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs血濃度 毒物檢測 陽性率3.6% 遺傳代謝篩查 陽性率4.2% 推薦 對于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應(yīng)進(jìn)行毒物及遺傳代謝檢測（Level C) EEG CT/MRI,22,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs血濃度 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG 推薦 對于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進(jìn)行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭?，尤其對于懷疑NCSE者（Level C） CT/MRI 8%可提示病因 推薦 臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時進(jìn)行 (Level C）,Neurology. 2006,67:15421550,23,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學(xué) 分類 預(yù)后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,24,SE的藥物治療,院前治療 Out-­of-hospital managements苯二氮卓類 地西泮( 直腸） 咪達(dá)唑侖（鼻腔、口腔、肌注）,Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:169175,25,SE的院內(nèi)治療,一線藥物,二線藥物,三線藥物,四線或 其他治療,26,SE的藥物治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements 一線治療 苯二氮卓類 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.30.5mg/kg 直腸 咪達(dá)唑侖 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv 1min 地西泮(DZP) 0.20.3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次 40%患兒一線治療可終止發(fā)作,27,SE的藥物治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements 二線治療 苯妥英或磷苯妥英 PHT 15­30 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) FosPHT 2530 mg PE/kg IV at 3mg PE/kg/min (max150mgPE/min) MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作 注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度,28,SE的藥物治療,In-hospital managements 二線 苯巴比妥 20­30mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg/min) 新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究 注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制 丙戊酸 2040 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） RSE終止率65%100% 注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用 左乙拉西坦 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min) 小樣本前瞻性研究表明對于RSE有效 安全性較好,29,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 咪達(dá)唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城兒童醫(yī)院）,30,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 咪達(dá)唑侖 劑量 0.1-0.3mg/kg iv，繼之1-­10µg/kg/min(我院) 0.2mg/kg負(fù)荷(max 10mg) over 2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復(fù)負(fù)荷量，最大2-­3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院) 優(yōu)點(diǎn) 抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快 藥代動力學(xué)優(yōu)勢(適合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積) 缺點(diǎn) 低血壓、心臟呼吸抑制 耐藥風(fēng)險，Breakthrough of Szs 50%,31,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 戊巴比妥 3-­5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3-­3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院) 5mg/kg負(fù)荷，繼之5mg/kg.hr 硫噴妥 2-­3mg/kg負(fù)荷，繼之3-­5mg/kg.hr 優(yōu)點(diǎn) 抗癲癇效果強(qiáng) 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長 可導(dǎo)致體溫降低 理論上可能具有腦保護(hù)作用 缺點(diǎn) 藥代動力學(xué)特點(diǎn)(0級動力學(xué)，蓄積，藥物相互作用) 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,32,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 丙泊酚 2-­3mg/kg負(fù)荷，可重復(fù)1-­2mg/kg負(fù)荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr (費(fèi)城兒童醫(yī)院) 1-­2mg/kg負(fù)荷，1-­7mg/kg.hr (如48hr，48hr，尤其兒童，合用激素及兒茶酚時) 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動作(如肌陣攣),33,丙泊酚輸注綜合征,34,SE的藥物治療,In-hospital managements 三、四線治療(難治性SE) 咪達(dá)唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城）,35,美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,院外或無IV通道 Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直腸）,院內(nèi) 勞拉西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次 給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖,仍發(fā)作 苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_ 2歲，VitB6 iv,血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué) PHT濃度（結(jié)束后10min),維持氣道、呼吸、血流動力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查,36,美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量(咪達(dá)唑侖每3小時0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時),仍發(fā)作 PB/VPA/LEV 中可再換用另一種 ivgtt OR 麻醉藥 咪達(dá)挫侖 負(fù)荷量繼之ivgtt 如無效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital/異氟烷isourane/丙泊酚Propofol 考慮加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV 維持至少24小時，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制,仍發(fā)作 (RSE) 苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV) ivgtt,如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE) 重新使用麻醉藥，再至少維持24小時 增加口服AEDs,維持氣道、呼吸、血流動力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查,37,英國NICE兒童CSE處理流程(2011),38,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,39,超級難治性CSE占CSE10-15% 病因?qū)ふ壹爸委?支持治療 其他治療 麻醉藥 AEDs添加 低溫 MgSO4 VitB6 免疫治療 外科 KD 物理治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,難治性及超級難治性CSE的治療,40,一線治療 麻醉藥 咪達(dá)唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚 至少維持無發(fā)作24-48hr, 緩慢減量，如復(fù)發(fā)則重復(fù)(周期性) 吸入麻醉：異氟烷isourane/地氟醚Desurane(研究較少) 在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加,難治性及超級難治性CSE的治療,41,難治性及超級難治性CSE的治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,一線治療 麻醉藥 在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加 通過管飼 選藥原則 兩藥聯(lián)合 大劑量 避免頻繁換藥 相互作用少的藥物 PK特性好的藥物 肝腎毒性小的藥物 避免GABA能藥物 如：LEV、TPM、LCS、PGB,42,難治性及超級難治性CSE的治療,二線治療 低溫 32-35度 MgSO4 2-6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/L VitB6 180-300mg 免疫 甲潑尼龍(試用1周)、IVIG、血漿置換 KD 外科手術(shù),43,KD 個例報(bào)告(回顧性) 4例兒童+1例成人 超級RSE(部分性發(fā)作伴泛化)，病毒性腦炎 4:1，管飼,44,KD 個例報(bào)告(回顧性) 發(fā)作減少50%的時間為3-19天 KD1個月：2例無發(fā)作，2例減少75%，1例90% 不良反應(yīng)：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥,45,KD 個例報(bào)告(回顧性) 9例FIRES(Fever Induced Refractory Epileptic Encephalopathy in School Age Children) 7例有效,46,難治性及超級難治性CSE的治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,三線治療 迷走神經(jīng)刺激 深部腦刺激 電休克,47,超級難治性CSE的治療,麻醉藥(包括氯胺酮)、抗癲癇藥、支持治療；積極尋找病因 ,無明確病因 ,明確病因,病因治療,IV Mg(兒童試用VitB6),考慮糖皮質(zhì)激素+/-­IVIG+/­血漿置換,如有病灶考慮外科治療,考慮低溫治療,考慮生酮治療,其他治療,48,下列對兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療方案描述不正確的是( ) 在院前治療和入院后IV通路尚未建立的情況下，均可直腸給予地西泮 入院后IV通路建立的情況下，可給予勞拉西泮和地西泮治療 苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作為二線治療藥物 若癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者經(jīng)治療控制發(fā)作后，在減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時,請您及時在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！,49,病例介紹,主訴： 2小時內(nèi)連續(xù)全身性抽搐4次,現(xiàn)病史,患者： 男，12歲,患者于2小時前突然出現(xiàn)意識喪失，喚之不能應(yīng)答，抽搐表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有小便失禁，無寒戰(zhàn)高熱，無摔傷，約持續(xù)20min抽搐緩解，喚之不能應(yīng)答。1.5h前再次出現(xiàn)上述癥狀，約持續(xù)20min緩解，仍意識不清，共發(fā)作4次 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時測血壓為150/80mmHg，未經(jīng)特殊診治而來我院，急診查頭顱CT示：平掃未見異常。為求進(jìn)一步診治收入神經(jīng)內(nèi)科 自發(fā)病以來，患者神志不清，暫未進(jìn)食，小便失禁，體重?zé)o明顯變化,50,其他病史,既往史：既往有癲癇病史5年，服用苯妥英鈉控制尚可，近1年未發(fā)作，因服藥后出現(xiàn)齒齦增生、頭暈、視物不清，近一周未服用藥物，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷史，無手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳 個人史：無煙、酒等不良嗜好 家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病 藥物及食物過敏史：無,51,體格檢查,一般狀況：男性，12歲，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好 生命體征：T 36.7， Bp 152/83mmHg 皮膚：無黃染、無水腫 五官：頭部正常，無創(chuàng)傷 頸部/淋巴結(jié)：頸軟，未觸及腫大淋巴結(jié) 心臟：心率68次/分，律整，心臟各瓣膜聽診區(qū)聞及雜音 胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音 腹部：腹軟，肝脾肋下未觸及 神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，喚之不能應(yīng)答。雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，等大等圓，對光反射靈敏，眼球可活動，雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌不合作。四肢可活動，四肢肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射(+)。雙側(cè)巴氏征陰性。感覺檢查、共濟(jì)檢查不合作，頸軟，雙側(cè)克氏征(-),52,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，NEUT% 70.8%，RBC 4.9×1012/L，HGB 140.0 (g/L)，PLT 158×109/L 尿常規(guī)： 未見異常 便常規(guī)：未見異常 凝血常規(guī)：未見異常 血生化：ALT 18.00U/L，AST 23.00U/L，BUN 5.40mmol/L，CREA 86.0mol/L，Na+ 139mmol/L，K+ 4.49mmol/L 隨機(jī)血糖：5.6mmol/L 心電圖：竇性心律，正常心電圖 頭顱CT平掃：未見異常 腦電圖：左額及左中央導(dǎo)聯(lián)可見癲癇樣異常放電,53,討論,請對該患者做出診斷，并說明可行的治療方案。,54,初步診斷結(jié)果,癲癇持續(xù)狀態(tài),55,入院后立即給予患者地西泮注射液0.2mg/kg，緩慢靜脈推注10分鐘，觀察患者的發(fā)作情況及呼吸情況 給藥5min后患者仍有發(fā)作，繼續(xù)給予地西泮注射液0.2mg/kg，緩慢靜脈推注10分鐘，觀察患者的發(fā)作情況及呼吸情況 患者未再發(fā)作，給予注射用丙戊酸鈉30mg/kg靜脈泵點(diǎn)，調(diào)整速度，靜滴10min以上，觀察患者的發(fā)作情況。急查隨機(jī)血糖，再行血、尿、便、凝血常規(guī)、生化全項(xiàng)檢查，了解患者一般情況，吸氧，鼻飼飲食，綜合心電監(jiān)護(hù)，給予甘油果糖氯化鈉注射液125ml，每天12h 1次靜脈滴注，減輕腦水腫。觀察病情變化,治療經(jīng)過,56,治療經(jīng)過(續(xù)),第6天患者病情平穩(wěn)，可以出院。囑其繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉片，并定期監(jiān)測肝、腎功能，定期復(fù)查腦電圖，避免勞累及感冒，避免熬夜，忌食用酒精、可樂等,57,最終解釋權(quán)歸昆明神康癲癇病醫(yī)院所有,58,