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肝功能不全 Hepaticinsufficiency 1 2 一 概述 Introduction 一 正常功能 二 定義 三 病因 四 分類及特點 3 一 肝臟的正常功能 1 代謝 物質(zhì)代謝2 物質(zhì)合成 白蛋白 凝血因子3 分泌與排泄 膽汁4 解毒 藥物 毒物及代謝廢物5 免疫功能 抗原遞呈 4 5 二 定義肝功能不全 各種因素引起肝細(xì)胞 包括肝實質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞 受損 導(dǎo)致肝臟代謝 分泌 合成 解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙 機體常出現(xiàn)黃疸 出血 繼發(fā)性感染 腎功能障礙 腦病等一系列臨床綜合征 肝功能衰竭 一般指肝功能不全的晚期階段 6 三 病因 環(huán)境因素 85 遺傳因素 15 1 感染2 藥物3 酒精4 遺傳代謝障礙5 免疫抑制 7 1 病毒肝炎病毒 2 細(xì)菌 3 阿米巴 4 寄生蟲 1 感染 8 1 肝炎病毒 9 10 2 藥物 1 肝細(xì)胞毒損傷 2 肝內(nèi)膽汁淤積 3 混合性肝損害 11 12 4 遺傳因素肝豆?fàn)詈俗冃?原發(fā)性血色病5 免疫因素激活T淋巴細(xì)胞 CTL 13 二 肝功能不全臨床綜合征 一 物質(zhì)代謝障礙1 糖代謝障礙 14 2 低蛋白血癥 15 3 低鉀血癥 16 細(xì)胞釋鉀 鈉入細(xì)胞 17 二 激素代謝障礙 18 19 20 21 22 2 肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積原因 肝細(xì)胞分泌器結(jié)構(gòu)與功能障礙表現(xiàn) 黃疸 瘙癢 出血等 23 24 3 后果 1 肝細(xì)胞變性壞死 膽鹽 纖維化 肝硬變 2 出血 3 腸源性內(nèi)毒素血癥 4 BP 心動過緩 25 四 凝血功能障礙1 正常 1 合成全部凝血因子 除 因子外 2 清除活化的凝血因子 3 制造纖溶酶原 4 制造抗纖溶酶 5 清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物 26 2 異常 1 凝血因子合成 2 凝血因子消耗 3 抗凝物質(zhì) FDP 4 原發(fā)性纖維蛋白溶解 5 Pt質(zhì) 量異常 27 五 生物轉(zhuǎn)化功能障礙 黃疸肝性腦病藥物中毒 28 六 免疫功能障礙機理1 側(cè)支循環(huán) 肝竇血流量2 枯否細(xì)胞功能受抑3 內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出4 內(nèi)毒素吸收過多內(nèi)毒素 肝損害1 直接作用2 細(xì)胞因子3 肝微循環(huán)障礙4 過度炎癥反應(yīng) 29 正常1 枯否細(xì)胞2 Ig 補體3 處理Ag Ab復(fù)合物的場地后果1 細(xì)菌感染2 腸源性內(nèi)毒素血癥 intestinalendotoxemia 30 31 七 水電解質(zhì)及酸堿平衡障礙肝性腹水 hepaticascites 局部因素 腹腔內(nèi)因素 門脈高壓 血漿膠體滲透壓 淋巴回流障礙 全身因素 腹腔外因素 GFR ADS 利鈉激素活性 32 肝性腹水 hepaticascites 33 八 器官功能障礙肝腎綜合征 hepatorenalsyndrome 三個階段 1 門脈高壓明顯 無腹水2 鈉水滁留 腹水性肝硬化 3 功能性腎功能衰竭 34 肝性腦病 hepaticencephalopathy 35 肝性腦病 hepaticencephalopathy 排除其它已知腦疾患前提下 繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征 晚期肝昏迷 hepaticcoma 一 概念 36 二 分期與臨床表現(xiàn) 37 38 肝性腦病第三期 第三期 昏睡期 精神錯亂 易怒 暴躁 昏睡期 39 肝性腦病第四期 第四期 昏迷期 神志喪失 不能喚醒 昏迷期 40 41 氨中毒 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 血漿氨基酸失衡學(xué)說 GABA學(xué)說 當(dāng)前觀點 影響肝性腦病發(fā)生的因素 三 發(fā)病機制 42 血氨升高 氨的清除不足 ammoniaintoxicationhypothesis 氨中毒學(xué)說 A 酶系統(tǒng)受損B 底物不足C 消耗大量ATP 43 44 肝硬化食道靜脈曲張 易破裂出血 45 46 氨對腦組織的毒性作用示意圖 能量代謝 47 48 氨對腦組織的毒性作用示意圖 神經(jīng)遞質(zhì) 49 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能 干擾Na K ATPase活性 NH3 K 內(nèi)流減少 神經(jīng)沖動的形成 傳導(dǎo)受抑制 50 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ) 1 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識 2 假性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)與形成 3 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 51 假性神經(jīng)遞質(zhì)定義 與正常 真性 神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似 但其功能卻遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱的一類物質(zhì) 遞質(zhì) 52 正常及假性神經(jīng)遞質(zhì) 53 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說示意圖 54 55 1 血漿氨基酸分類支鏈氨基酸 branchchainaminoacid BCAA 芳香氨基酸 aromaticaminoacid AAA 3 血漿氨基酸失衡學(xué)說 56 1 1 氨基酸平衡思考題 以上兩圖中哪一個才是正常時氨基酸平衡圖 57 氨基酸平衡圖 58 2 血漿氨基酸失衡及機制AAA AAA代謝 蛋白質(zhì)分解 BCAA 胰島素 59 60 61 62 4 氨基丁酸學(xué)說 63 5 當(dāng)前的觀點 高血氨 氨基酸失衡學(xué)說 氨的作用 1 高血氨 氨基酸失衡 胰島素 胰高血糖素 2 谷氨酰胺 中性氨基酸出腦 AAA入腦 3 高血氨直接增強GABA能神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo) 64 6 影響肝性腦病發(fā)生的因素誘因的作用機制 1 氮負(fù)荷的增加 2 血腦屏障通透性增加 前提條件 3 腦的敏感性增加 4 神經(jīng)毒質(zhì)之間或與代謝異常之間的協(xié)同作用其它神經(jīng)毒質(zhì) 硫醇 脂肪酸 酚等誘因 65 66 肝腎綜合征 hepatorenalsyndrome 67 一 定義繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭 二 分類1 肝性功能性腎衰 大多數(shù)肝硬化晚期和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎功能障礙 但腎臟并無器質(zhì)性病變 2 肝性器質(zhì)性腎衰 32 48例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙 約1 2病人出現(xiàn)腎小管壞死 68 三 發(fā)病機制1 血流動力學(xué)異常 有效循環(huán)血量下降2 腎血管收縮 1 交感神經(jīng)張力增高 2 R A A激活 3 激肽釋放酶 激肽系統(tǒng)活動異常 4 PG合成不足 5 內(nèi)毒素血癥 6 假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積 69 肝腎綜合征發(fā)生機制示意圖 70 防治原則 1 病因防治 預(yù)防肝功能進(jìn)一步惡化 人工肝 肝移植等 2 肝性腦病治療原則 針對發(fā)病機制 降低血氨 腸道抗生素 乳果糖 谷氨酸 精氨酸等 L 多巴 進(jìn)入CNS后生成NNT 改善腎功能 氨基酸治療 輸入富含BCAA的溶液 預(yù)防誘因 防止出血 感染 電解質(zhì)紊亂 蛋白攝入過多等 3 肝性功能性腎衰竭治療原則 藥物 八肽加壓素 升壓 改善腎血流 手術(shù) 腹腔 頸靜脈分流術(shù) 71 典型病例 患者 男 52歲 3天前進(jìn)食牛肉0 25Kg 爾后出現(xiàn)惡心 嘔吐 神志恍惚 煩躁而急診入院 患者患慢性肝炎十余年 4年前癥狀加重 4個月來 進(jìn)行性消瘦 無力 憔悴 黃疸 鼻和齒齦易出血 體檢 神志恍惚 步履失衡 煩躁不安 皮膚 鞏膜深度黃染 肝肋下恰可觸及 質(zhì)硬 邊鈍 脾左肋下3橫指 質(zhì)硬 有腹水征 吞鋇X線提示食道下靜脈曲張 實驗室檢查 膽紅素34 2 mol L SGPT120u 血氨88 mol L 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖 谷氨酸鈉 酸性溶液灌腸等 病情好轉(zhuǎn) 第5天大便時患者突覺頭暈 虛汗 心跳乏力 昏厥于廁所內(nèi) 臉色蒼白 脈細(xì)速 四肢冷濕 BP8 0 5 3kPa 第6天再度神志恍惚 煩躁尖叫 撲翼樣震顫 解柏油樣大便 繼而昏迷 經(jīng)降氨后癥狀無改善 乃靜脈滴注L 多巴1周 神志轉(zhuǎn)清醒 住院47天 癥狀基本消失出院 請分析2次 神志恍惚 的誘因 發(fā)生機制及治療情況 72