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深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 第二版 1 2008 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2009 ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2011 大面積肺栓塞 深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南美國(guó)心臟學(xué)會(huì) AHA 2012 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 第二版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2012 抗栓治療及血栓預(yù)防指南 第9版 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) ACCP 2 流行病學(xué) 臨床癥狀和體征都不具有特異性 因此很難明確普通人群中DVT的患病率 prevalence 美國(guó)2001年的調(diào)查顯示 VTE每年的發(fā)病率為71 100000 歐洲的資料與美國(guó)相似 約1 3的患者同時(shí)合并DVT和PE 其余2 3的患者系單純DVT 超過(guò)1 3的VTE患者會(huì)復(fù)發(fā) 美國(guó)每年至少50000例患者死于VTE 而由于缺乏尸檢資料 實(shí)際的死亡率可能遠(yuǎn)高于這一數(shù)字 我國(guó)目前尚缺乏關(guān)于VTE發(fā)病率和死亡率的大規(guī)模調(diào)查 DVT多見(jiàn)于下肢 也可見(jiàn)于盆腔和腹腔 上肢少見(jiàn) 但隨著鎖骨下靜脈穿刺和置管操作的增多 近年來(lái)有升高的趨勢(shì) 3 由于存在長(zhǎng)期臥床 制動(dòng) 血管損傷和 或 血液高凝狀態(tài)等因素 ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群 因病情 血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同 DVT在ICU病人中的發(fā)生率差異很大 5 90 在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防 DVT仍有較高的發(fā)生率 重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高危人群 究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降 住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān) 4 一 定義 DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病 多發(fā)生于下肢 血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞 pulmonaryembolism PE 兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE 后果主要是PE和血栓后綜合征 post thromboticsyndrome PTS 嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡 靜脈血栓栓塞癥 VTE 年發(fā)病率高達(dá)100 200 10萬(wàn) 為第三大常見(jiàn)心血管疾病 5 解剖部位分型 中央型 即骼一股靜脈血栓形成 周圍型 包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成 混合型 即全下肢深靜脈血栓形成 6 DVT的臨床分期急性期 急性期指發(fā)病后14d以內(nèi) 亞急性期 指發(fā)病15 30d 慢性期 發(fā)病30d以后 指南中所指的早期 包括急性期和亞急性期 7 二 病因和危險(xiǎn)因素 血栓形成的三大因素 靜脈壁損傷 血流緩慢和血液高凝狀態(tài) 損傷可造成內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸露 或靜脈內(nèi)皮及其功能損害 引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 時(shí)靜脈壁電荷改變 導(dǎo)致血小板聚集 粘附 形成血栓 因靜脈血流緩慢 在瓣竇內(nèi)形成渦流 使瓣膜局部缺氧 引起白細(xì)胞粘附分子表達(dá) 白細(xì)胞粘附及遷移 促成血栓形成 血液高凝狀態(tài)使血小板數(shù)增高 凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低 導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓 8 典型的血栓包括 頭部為白血栓 頸部為混合血栓 尾部為紅血栓 血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延 在纖維蛋白溶解酶的作用下 血栓可溶解消散 血栓脫落或裂解的碎片成為栓子 隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞 血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應(yīng) 使血栓與靜脈壁粘連 并逐漸纖維機(jī)化 最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈 同時(shí) 靜脈瓣膜被破壞 以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 即深靜脈血栓形成后綜合征 9 危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素 強(qiáng)易患因素 OR 10 下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VTE脊髓損傷 10 三 臨床表現(xiàn) 癥狀 患肢的突然腫脹 疼痛 活動(dòng)后加重 抬高患肢可減輕 PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3 7天 體征 軟組織張力增高 靜脈血栓部位常有壓痛 發(fā)病1 2周后 患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或曲張 血栓位于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)時(shí) Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性 Homans征 患肢伸直 足突然背屈時(shí) 引起小腿深部肌肉疼痛 為陽(yáng)性 Neuhof征 壓迫小腿后方 引起局部疼痛 為陽(yáng)性 11 嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓 患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫 股白腫 全下肢明顯腫脹 劇痛 股三角區(qū) 腘窩 小腿后方均有壓痛 皮膚蒼白 伴體溫升高和脈率加速 股青腫 是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的情況 由于髂股靜脈及其側(cè)支全部血栓阻塞 靜脈回流嚴(yán)重受阻 組織張力高 導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣 肢體缺血 臨床表現(xiàn)為患肢劇痛 皮膚發(fā)亮呈紫色 皮溫低伴有水皰 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 全身反應(yīng)強(qiáng)烈 體溫升高 如不及時(shí)處理 可發(fā)生休克和靜脈性壞疽 12 慢些期可發(fā)生PTS 是指下肢深靜脈血栓的患者3 6個(gè)月后出現(xiàn)的一系列臨床癥候群 主要癥狀是下肢腫脹 疼痛 嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化 體征包括水腫 色素沉著 濕疹 靜脈曲張 嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍 PTS發(fā)生率20 50 13 四 輔助檢查 血漿D 二聚體測(cè)定D 二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物 對(duì)于急性DVT的診斷 敏感性較高 99 年齡校正的臨界值 50歲以上年齡 10 g L 彩色多普勒超聲檢查敏感性 準(zhǔn)確性均較高 是DVT診斷的首選方法 適用于對(duì)患者的篩選和監(jiān)測(cè) 在超聲檢查前 按照DVT臨床診斷的特征評(píng)分 可將患有DVT的臨床可能性分為高 中 低度 如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性 對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷 對(duì)于高 中度可能的患者 建議血管造影等影像學(xué)檢查 14 螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高 可同時(shí)檢查腹部 盆腔和下肢深靜脈情況 核磁共振靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂 股 腘靜脈血栓 但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓 無(wú)需使用造影劑 靜脈造影準(zhǔn)確率高 不僅可以有效判斷有無(wú)血栓 血栓部位 范圍 形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況 而且常被用來(lái)鑒定其它方法的診斷價(jià)值 15 五 臨床可能性評(píng)估和診斷流程 臨床表現(xiàn) 輔助檢查證實(shí) DVT的臨床可能性評(píng)估Wells臨床評(píng)分 16 DVT診斷流程 17 六 治療 早期治療1抗凝治療2溶栓治療3手術(shù)取栓4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理5下腔靜脈濾器置入 長(zhǎng)期治療1抗凝治療2其他治療 18 早期治療 1 抗凝單純抗凝不能有效消除血栓 降低PTS發(fā)生率 普通肝素 劑量個(gè)體差異較大 使用時(shí)必須監(jiān)測(cè) 一般采用靜脈持續(xù)給藥 起始劑量為80 100U kg靜脈注射 后以10 20U kg靜脈泵入 每4 6小時(shí)根據(jù)APTT調(diào)整 使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1 5 2 5倍 普通肝素可引起血小板減少癥 hepaininducedthrombocytopenia HIT 在使用的第3 6日復(fù)查血小板計(jì)數(shù) HIT診斷一旦成立 應(yīng)停用 19 低分子肝素 出血不良反應(yīng)少 HIT發(fā)生率低于普通肝素 使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè) 臨床按體重給藥 每次100U kg 每12小時(shí)1次 皮下注射 腎功能不全者慎用 直接 a因子抑制劑 如阿加曲班 分子量小 能進(jìn)入血栓內(nèi)部 對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于普通肝素 HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合 間接X(jué)a因子抑制劑 如磺達(dá)肝葵鈉 劑量個(gè)體差異小 每日1次 無(wú)需監(jiān)測(cè) 對(duì)腎功能影響小于低分子肝素 20 維生素K拮抗劑 如華法林 長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物 效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 internationalnormalizedratio INR 治療劑量范圍窄 個(gè)體差異大 藥效易受食物和藥物影響 治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用 劑量為 2 5 6 0 mg d 2 3d后開(kāi)始測(cè)定INR 當(dāng)INR穩(wěn)定在2 0 3 0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素 繼續(xù)華法林治療 直接X(jué)a因子抑制劑 如利伐沙班 劑量個(gè)體差異小 無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能 服用更加簡(jiǎn)便 單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療 低分子肝素與華法林合用 療效相當(dāng) 21 推薦 急性期DVT 建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素 在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后 停低分子肝素或普通肝素 也可以選用直接 或間接 Xa因子抑制劑 高度懷疑DVT者 如無(wú)禁忌 在等待檢查結(jié)果期間 可先行抗凝治療 根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝 有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素 22 23 2溶栓治療溶栓藥物 尿激酶 對(duì)急性期血栓起效快 效果好 過(guò)敏反應(yīng)少 常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血 溶栓劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 一般首劑4000U kg 30min內(nèi)靜脈注射 繼以 60 120 萬(wàn)U d 維持48 72h 必要時(shí)持續(xù)5 7d 重組組織型纖溶酶原激活劑 溶栓效果好 出血發(fā)生率低 可重復(fù)使用 24 溶栓方法 包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓 導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi) 溶栓藥物直接作用于血栓 而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物 其中導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì) 能顯著提高血栓的溶解率 降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率 治療時(shí)間短 并發(fā)癥少 系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低 但對(duì)急性期DVT有一定效果 在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能 減少PTS發(fā)生 溶栓治療須檢測(cè)纖維蛋白原 FG 和凝血酶時(shí)間 TT FG 1 0g L應(yīng)停藥 TT應(yīng)控制在用藥前正常值的2 3倍 25 推薦 對(duì)于急性期中央型或混合型DVT患者 在全身情況好 預(yù)期生存期 1年 出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下 首選導(dǎo)管接觸性溶栓 如不具備導(dǎo)管溶栓的條件 可行系統(tǒng)性溶栓 26 3手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法 可迅速解除靜脈梗阻 常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓 用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓 推薦 出現(xiàn)股青腫時(shí) 應(yīng)立即手術(shù)取栓 對(duì)于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者 全身情況良好 無(wú)重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓 27 28 5下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生 同時(shí)由于濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注 推薦 對(duì)多數(shù)DVT患者 不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器 對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥 或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者 建議置入下腔靜脈濾器 對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器 1 髂 股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓 2 急性DVT 擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者 3 具有PE高危因素的患者行腹部 盆腔或下肢手術(shù) 29 DVT的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和 或血栓復(fù)發(fā) 1 抗凝治療抗凝的藥物及強(qiáng)度 維生素K拮抗劑 如華法林 直接X(jué)a因子抑制劑 如利伐沙班 等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效 低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度 INRl 5 1 9 的治療效果有限 而且未能減少出血的發(fā)生率 高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度 INR3 1 4 0 的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果 相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 推薦 維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2 0 3 0 需定期監(jiān)測(cè) 30 抗凝的療程 推薦 對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT者 使用維生素K拮抗劑3個(gè)月 危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者 使用維生素K拮抗劑至少6 12個(gè)月 伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT 應(yīng)用低分子肝素3 6個(gè)月后 長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑 對(duì)于有多次發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者 建議長(zhǎng)期抗凝 但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估 31 2其他治療靜脈活性藥如黃酮類 七葉皂甙類等 前者可以促進(jìn)靜脈血液回流 減輕患肢腫脹和疼痛 從而改善癥狀 后者具有抗炎 減少滲出 增加靜脈血管張力 改善血液循環(huán) 保護(hù)血管壁等作用 物理治療 包括加壓彈力襪或間歇性氣壓治療 又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療 兩者均可促進(jìn)靜脈回流 減輕淤血和水腫 是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施 推薦 對(duì)于慢性期患者 建議服用 靜脈血管活性藥物 并長(zhǎng)期使用彈力襪 有條件者 可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療 32 33