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糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床診療規(guī)范 1 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床診療規(guī)范 由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織撰寫(xiě) 2 專(zhuān)家組名單 起草專(zhuān)家胡仁明樊東升專(zhuān)家委員會(huì)成員 按姓氏拼音排列 崔麗英樊東升高鑫郭曉慧洪天配紀(jì)立農(nóng)母義明寧光王毅肖海鵬邢小平鄒大進(jìn)周智廣 3 內(nèi)容Content 定義 流行病學(xué)及分型病因 發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)診斷處理 4 定義DefinitionofDPN 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 DiabeticPeripheralNeuropathies DPN 是指在排除其他原因的情況下 糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和 或 體征 AndrewJ M Boulton MD FRCP DiabeticNeuropathies AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation DIABETESCARE VOLUME28 NUMBER4 APRIL2005 最多見(jiàn)為 慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即 狹義DPN 5 DPN概述 漸進(jìn) 隱匿的過(guò)程病理改變與癥狀嚴(yán)重程度不一致危害增加足部受傷的危險(xiǎn)影響患者生活質(zhì)量 感覺(jué)異?；蛲葱陨窠?jīng)病變 6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月 2000年12月對(duì)24 496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60 3 1型44 9 2型61 8 DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生 其患病與病程相關(guān) 神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60 90 的患者有不同程度的神經(jīng)病變 其中30 40 的患者無(wú)癥狀 在吸煙 年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高 流行病學(xué)EpidemiologyofDPN 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組 1991 2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)第24卷第5期 7 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy 遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)類(lèi)型局灶性單神經(jīng)病變或稱(chēng)為單神經(jīng)病變 可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱(chēng)為多灶性單神經(jīng)病變 或非對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變 多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2 L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變 DAN 是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管 消化 呼吸 泌尿生殖等系統(tǒng) 8 急性感覺(jué)性神經(jīng)病變 少見(jiàn)因血糖急劇波動(dòng)而致 如DKA胰島素治療致血糖波動(dòng)過(guò)大引起者稱(chēng)為胰島素性神經(jīng)病變主觀癥狀嚴(yán)重 夜間加劇 客觀檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 9 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathy DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激 血管性缺血缺氧 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 NGF 缺乏等自身免疫因素 維生素缺乏 遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān) 10 11 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病理改變PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy 節(jié)段性脫髓鞘 軸突變性 常見(jiàn)的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性 有髓鞘神經(jīng)纖維 無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維 12 病理生理改變 13 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖 14 糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷 1 糖尿病病史2 周?chē)窠?jīng)病的癥狀和體征3 簡(jiǎn)單臨床檢查4 神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果5 皮膚神經(jīng)活檢 15 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 病史糖尿病類(lèi)型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等 16 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變 病情多隱匿 進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木 刺痛 感覺(jué)異常 通常呈手套或襪套樣分布 多從下肢開(kāi)始 對(duì)稱(chēng)發(fā)生 呈長(zhǎng)度依賴(lài)性 癥狀夜間加劇 體格檢查示足部皮膚色澤黯淡 汗毛稀少 皮溫較低 痛溫覺(jué) 振動(dòng)覺(jué)減退或缺失 踝反射正常或僅輕度減弱 運(yùn)動(dòng)功能基本完好 局灶性單神經(jīng)病變 主要累及正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng)以及第 和 顱神經(jīng) 面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者 大多數(shù)在數(shù)月后自愈 17 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 癥狀及體征非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 起病急 以運(yùn)動(dòng)障礙為主 出現(xiàn)肌肉無(wú)力 萎縮 踝反射減弱 大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈 多發(fā)神經(jīng)根病變 腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急 主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累 患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛 無(wú)力 疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛 晚上為重 2 3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮 呈進(jìn)行性進(jìn)展 并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期 18 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 癥狀及體征自主神經(jīng)病變 心血管自主神經(jīng)癥狀 直立性低血壓 暈厥 冠脈舒縮功能異常 無(wú)痛性心肌梗死 心臟驟?；蜮?消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀 便秘 腹瀉 上腹飽漲 胃部不適 吞咽困難 呃逆等 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀 排尿障礙 尿潴留 尿失禁 尿路感染 性欲減退 陽(yáng)痿 月經(jīng)紊亂等 其他自主神經(jīng)癥狀 如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常 表現(xiàn)為出汗減少或不出汗 從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂 容易繼發(fā)感染 另外 由于毛細(xì)血管缺乏自身張力 致靜脈擴(kuò)張 易在局部形成 微血管瘤 而繼發(fā)感染 對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等 19 糖尿病患者每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變的篩查 常用的檢查方法有 針刺痛覺(jué) 溫度覺(jué) 音叉振動(dòng)覺(jué) 使用128Hz音叉 雙側(cè)大拇趾跖側(cè)的10 g單絲壓力覺(jué)以及踝反射 每年必須至少使用一項(xiàng)臨床檢查來(lái)檢測(cè)神經(jīng)病變 二項(xiàng)臨床檢查可以提高診斷率 摘自 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE VOLUME30 SUPPLEMENT1 JANUARY2007 20 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺(jué) 測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺(jué) 根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性 壓力覺(jué) 常用Semmes Weinstein單絲 5 07 10g單絲 進(jìn)行檢測(cè) 以雙足拇趾及第 第 跖骨頭的掌面為檢查部位 避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位 將單絲置于檢察部位壓彎 持續(xù)1 2秒 在病人閉眼的狀況下 回答是否感覺(jué)到單絲的刺激 于每個(gè)部位各測(cè)試3次 3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失 3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在 10g單絲壓力覺(jué) 溫度覺(jué) 21 檢查前的注意事項(xiàng)房間溫度控制在30 左右 安靜且放松檢查開(kāi)始前患者在房間內(nèi)無(wú)寒冷的感覺(jué)檢查時(shí)請(qǐng)避開(kāi)胼胝或潰瘍處請(qǐng)盡量使患者說(shuō)出其最真實(shí)的感覺(jué) 10g單纖維絲檢查 22 結(jié)果評(píng)判一保護(hù)性感覺(jué)正常每個(gè)部位能正確感知3次中的2次以上者保護(hù)性感覺(jué)缺失每個(gè)部位錯(cuò)誤感知3次中的2次以上附注 此為2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟之評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 并且單足的3點(diǎn)中有1點(diǎn)缺失即可評(píng)判為缺失 10g單纖維絲檢查 23 結(jié)果評(píng)判二保護(hù)性感覺(jué)正常10次檢查中患者能感到8次以上保護(hù)性感覺(jué)減弱10次檢查中患者只能感到1 7次保護(hù)性感覺(jué)缺失10次檢查中患者感到0次附注 此評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為密歇根篩查量表上的標(biāo)準(zhǔn) 建立在雙足采用10點(diǎn)檢查的基礎(chǔ)上 10g單纖維絲檢查 24 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺(jué) 常用128Hz音叉進(jìn)行檢查 將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次 在病人閉眼的狀況下 詢(xún)問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng) 3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失 3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在 踝反射 根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn) 減弱及正常 反映下肢深感覺(jué)的功能情況 128Hz音叉振動(dòng)覺(jué) 25 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查 NCV 適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者 可評(píng)估周?chē)兴枨实拇掷w維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力 若神經(jīng)髓鞘 朗飛氏結(jié) 軸索病變 則檢查結(jié)果異常 通常檢測(cè)正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng) 脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等 形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢 為創(chuàng)傷性檢查 多在臨床研究中采用 神經(jīng)活檢 為創(chuàng)傷性檢查 多在臨床研究中采用 NCV 26 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺(jué)檢查QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式 其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能 痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便 無(wú)創(chuàng) 重復(fù)性好 患者順應(yīng)性好 臨床上常以VPT 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo) 27 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分 較詳細(xì)全面 如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表 多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查 脊神經(jīng)根的冠位MRI 疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者 可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層 2 3mm 掃描檢查 有助于鑒別診斷與確診 28 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 明確的糖尿病病史 在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符 以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN 溫度覺(jué)異常 尼龍絲檢查 足部感覺(jué)減退或消失 振動(dòng)覺(jué)異常 踝反射消失 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 NCV 有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變 如頸腰椎病變 腦梗 格林巴利綜合征等 29 診斷 排除性診斷VitB12缺乏癥甲減酒精中毒尿毒癥慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變 CIDP 局部因素 腫瘤壓迫 炎癥 30 糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy 糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性 Valsalva試驗(yàn) 最長(zhǎng)R R間期與最短之比 握拳試驗(yàn) 持續(xù)握拳3min測(cè)血壓 體位性血壓變化測(cè)定 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 頻譜分析等 其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷 多為排他性診斷 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的預(yù)防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy 控制血糖 糾正血脂異常 控制高血壓 加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng) 或合并有眼底病變 腎病等微血管并發(fā)癥的患者 應(yīng)該每隔3 6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查 32 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 對(duì)因治療 積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù) 如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激 如 硫辛酸改善微循環(huán) 如前列腺素E2改善代謝紊亂 如醛糖還原酶抑制劑其他 如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療 主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序 甲鈷胺和 硫辛酸 傳統(tǒng)抗驚厥藥 新一代抗驚厥藥 度洛西汀 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物 阿片類(lèi)止痛藥等 33 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變 腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善 微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25 感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度 RR 降低40 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能?chē)?yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖 甚至出現(xiàn)昏迷 癲癇發(fā)作 還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要 34 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性 其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程 如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸 蛋白質(zhì)以及磷脂的合成 刺激軸突再生 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)常用藥如甲鈷胺 35 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 抗氧化應(yīng)激通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化 增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量 增加神經(jīng)Na K ATP酶活性 保護(hù)血管內(nèi)皮功能 常用藥如 硫辛酸 ALA 等 改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供 常用藥如前列腺素E2 PGE2 己酮可可堿 山莨菪堿 西洛他唑 活血化瘀類(lèi)中藥等 改善代謝紊亂通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用 新一代醛糖還原酶抑制劑 ARI 包括依帕司他等 其他如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 C肽 肌醇 神經(jīng)節(jié)苷酯 GS 和亞麻酸等 36 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 對(duì)癥治療甲鈷胺和 硫辛酸 可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥 傳統(tǒng)抗驚厥藥物 主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥 主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 TCA 最常用阿米替林 丙米嗪和選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SSRIs 西肽普蘭等阿片類(lèi)止痛藥 主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療 主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑 三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放局部應(yīng)用5 的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀 37 夏科氏關(guān)節(jié)病 1868年法國(guó)醫(yī)生Charcot 1825 1893 首次詳細(xì)描述了發(fā)生在脊髓癆患者中的一種關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重 但活動(dòng)無(wú)明顯受限 且無(wú)明顯疼痛為特點(diǎn)感覺(jué)神經(jīng)病變引起 又叫神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病 38 發(fā)生機(jī)理 自主神經(jīng)功能障礙 血管擴(kuò)張 血供增加 破骨細(xì)胞活躍病理骨折骨質(zhì)疏松 周?chē)窠?jīng)功能障礙 失去保護(hù)性感覺(jué)關(guān)節(jié)修復(fù)障礙 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 脫位 39 危害性 關(guān)節(jié)脫位病理性骨折足部結(jié)構(gòu)破壞 足畸形 潰瘍致殘 截肢 40 與足感染相鑒別 紅 腫 熱 夏科氏關(guān)節(jié)無(wú)潰瘍傷口 皮膚完整血糖控制良好無(wú)淋巴結(jié)腫大無(wú)疼痛血供好X線(xiàn)骨折 碎骨 硬化 足感染潰瘍 傷口血糖控制差淋巴結(jié)腫大疼痛明顯X線(xiàn)骨質(zhì)吸收 骨膜炎 軟組織有氣體 41 夏科氏關(guān)節(jié)Eichenholtz分期 Dissolution松解離散Coalescence融合Consolidation愈合重構(gòu) 42 臨床表現(xiàn) 起病隱匿 主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯 少有疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限局部紅 腫 熱抬高患肢10min 皮膚紅緩解 43 臨床分期 急性期 相當(dāng)于Eichenholtz分期松解離散期 6個(gè)月至1 2y關(guān)節(jié)腫脹 積液和乏力關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)如故 不伴疼痛或疼痛輕微無(wú)發(fā)熱 局部皮溫稍升高外傷骨折后 關(guān)節(jié)部位紅腫加重 經(jīng)長(zhǎng)期外固定等治療后仍未骨性愈合關(guān)節(jié)骨一般僅輕度損害 或有半脫位 偶有完全性脫位觸診時(shí) 可有觸及到一袋碎骨的感覺(jué) 44 臨床分期 慢性期 Eichenholtz分期融合和愈合重構(gòu)期 患病2y以后關(guān)節(jié)腫脹長(zhǎng)年不退 或在反復(fù)運(yùn)動(dòng)損傷后時(shí)輕時(shí)重 以積液腫脹畸形逐漸演變?yōu)榧鎺Хe液的骨性畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn) 常有異常運(yùn)動(dòng) 幾乎都有脫位和半脫位骨摩擦音和骨摩擦感明顯晚期由于韌帶松弛 沒(méi)有支架幫助很難行走局部皮膚的溫覺(jué)與痛覺(jué)缺失 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)部皮膚損傷 關(guān)節(jié)內(nèi)感染 骨折 出血等并發(fā)癥 45 FrontFoot Calcaneus Ankle 46 47 急性期處理 受累關(guān)節(jié)由于缺乏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支配 盡量不行手術(shù)治療可采取如下措施 減少關(guān)節(jié)面承重 盡量減輕負(fù)重早期利用支架保護(hù)病變關(guān)節(jié) 能很大程度防止畸形發(fā)生藥物和其他治療二膦酸鹽可能阻滯急性期Charcot關(guān)節(jié)病發(fā)展可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下行關(guān)節(jié)液抽吸術(shù) 48 晚期長(zhǎng)期保守治療無(wú)效可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)因感覺(jué)功能障礙 骨融合術(shù)成功率很低一旦決定實(shí)施 最好行加壓融合 49 發(fā)表Publication 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療規(guī)范 征求意見(jiàn)稿 中國(guó)糖尿病雜志 2009 17 8 638 640 50 神經(jīng)修復(fù)劑在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中的應(yīng)用TreatedwitharemedyofrepairnervesinDiabeticPeripheralNeuropathy 51 彌可保 是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑Methycobal isaeffectiveremedyofrepairnerves 彌可保 能高濃度地轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器 從而促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)以及磷脂的合成 修復(fù)損傷的神經(jīng) 容易高濃度轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞器增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成促進(jìn)髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復(fù)恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì) 乙酰膽堿 理論依據(jù) 52 彌可保 是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑Methycobal isaneffectiveremedyofrepairnerves 病理研究顯示 彌可保有效改善神經(jīng)損害 Oonishia et al ClinicalPharmacology 10 2 p 247 1979 直接證據(jù) 53 彌可保 是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑Methycobal isaneffectiveremedyofrepairnerves 彌可保有效緩解DPN患者的各種癥狀 上海多中心臨床研究協(xié)作組甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變臨床觀察中華內(nèi)分泌代謝雜志1997年11月第13卷第4期197 200 14 3 41 39 5 7 11 27 20 6 0 4 16 32 2 1 7 34 38 8 1 0 8 7 2 3 0 8 7 5 3 0 20 40 60 80 100 下肢自發(fā)性疼痛 n 64 上肢自發(fā)性疼痛 n 46 感覺(jué)減退 n 55 麻木 n 88 發(fā)熱 n 20 發(fā)冷 n 23 圖2甲鈷胺治療后主觀癥狀的改善 顯著改善 中度改善 輕度改善 無(wú)變化 惡化 間接證據(jù) 54 彌可保 是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑Methycobal isaneffectiveremedyofrepairnerves 彌可保 顯著改善神經(jīng)功能 圖3彌可保 顯著改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度 甲鈷胺靜脈給藥治療糖尿病性神經(jīng)病變療效觀察 一項(xiàng)周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度的定量測(cè)試研究 p 0 05 p 0 05 p 0 05 p 0 05 MCV MCV SCV SCV MCV 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度SCV 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 間接證據(jù) 55 彌可保 顯著改善正中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 SNCV 優(yōu)于其他B族維生素 賈海燕等 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2005 5 8 609 618 56 彌可保 顯著改善腓感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 SNCV 優(yōu)于較其他B族維生素 賈海燕等 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2005 5 8 609 618 57 彌可保 顯著改善正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 MNCV 優(yōu)于較其他B族維生素 賈海燕等 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2005 5 8 609 618 58 彌可保 顯著改善腓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 MNCV 優(yōu)于較其他B族維生素 賈海燕等 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2005 5 8 609 618 59 彌可保 治療DPN的總有效率明顯高于其他B族維生素治療組 賈海燕等 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2005 5 8 609 618 60 彌可保 具有良好安全性 該薈萃分析納入30項(xiàng)針對(duì)彌可保與安慰劑 常規(guī)治療或其他B族維生素相比的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 共1949例DPN患者 未報(bào)告彌可保治療有嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生 賈海燕等 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2005 5 8 609 618 61 總結(jié) 彌可保 是有效的神經(jīng)修復(fù)劑 DPN基礎(chǔ)治療用藥有效修復(fù)軸突變性對(duì)周?chē)窠?jīng)有顯著保護(hù)作用顯著改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著提高DPN臨床治療效能安全性好 62 THANKYOU 63