流產(chǎn)后即時口服避孕藥降低術(shù)后清宮率的臨床觀察摘要 目的 觀察流產(chǎn)后即時口服避孕藥是否有助于 降低術(shù)后再次清宮率。方法 患者隨機分為觀察組（術(shù)后口 服優(yōu)思明）與對照組各 100 例，人流術(shù)后 7 天復(fù)查 B 超，正 常者每個月隨訪 1 次，異常者每周隨訪 1 次至正常后轉(zhuǎn)為每 個月 1次。 結(jié)果 觀察組 B 超正常者 85 例、異常者 15 例， 陰道出血、 轉(zhuǎn)經(jīng)時間分別為 （ 40.6）、（28 3.4）、（8.3 1.9）、（31 3.5） d,再次刮宮者0例。對照組正常者 82例，異常 者 18 例，陰道出血、 轉(zhuǎn)經(jīng)時間分別為 （7 1.5）、（35 2.3）、（12.3 2.1）、（35 4.5） d,再次刮宮者6例。兩組陰道出 血、轉(zhuǎn)經(jīng)時間、再次刮宮率存在顯著差異（P<0.05）。 結(jié)論人流術(shù)后口服避孕藥縮短陰道出血及轉(zhuǎn)經(jīng)時間,降低再次清 宮率。 關(guān)鍵詞 人工流產(chǎn)；人流不全；口服避孕藥中圖分類號R169.4文獻標識碼B文章編號1673-9701 （ 2014） 16-0143-03A clinical observation of the effects of taking oralcontraceptives timely after abortion on reducing the rate of postoperative uterus cleaningZHU Danyang ZHAO Xiumin CHEN XiaoluDepartment of Gynecology, the First People s Hospital of Taizhou City in Zhejiang Province,Taizhou 318020 ， ChinaAbstract Objective To observe whether taking oral contraceptives timely after abortion helps reduce the rate of repeated uterus cleaning. Methods Patients were randomly assigned to observation group(orally taking Yasmin after abortion) and control group, with 100 patients in each group. They were received type-B ultrasound seven days after abortion. The patients with normal test results were visited once a month and the patients with abnormal test results were visited once a week, and once a month after the results became normal. Results Eighty-five patients in observation group had normal test results and 15 had abnormal results. Durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation were ( 4 0.6), ( 28 3.4), (8.31.9), and ( 313.5) days respectively. No patients were received dilation and curettage again. 82 patients in control group had normal test results and 18 had abnormal results. The durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation were (7 1.5), (35 2.3), (12.3 2.1), and (35 4.5) days respectively. Six patients were received dilation and curettage again. The differences of the durations of vaginalbleeding, resuming to normal menstruation and the rate of repeated uterus cleaning between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Taking oral contraceptives after abortion helps shorten the durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation, and reduce the rate of repeated uterus cleaning.Key words Abortion; Incomplete abortion; Oral contraceptives 流產(chǎn)后即時口服避孕藥早已列入世界衛(wèi)生組織 生殖健康與研究部編著的避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標準中。 同時研究 1 ，2 亦發(fā)現(xiàn)人流術(shù)后口服避孕藥的諸多非避孕益 處，包括減少術(shù)后出血量、維持正常月經(jīng)周期、預(yù)防盆腔感 染、防止宮腔粘連等。有報道應(yīng)用安宮黃體酮 3 治療人流不 全取得較好效果，作為同樣含有孕激素制劑的口服避孕藥能 否起到同樣效果目前未見報道，本研究觀察100 例人流術(shù)后應(yīng)用口服避孕藥的患者，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取自2010年9月1日2011年8月31日來我院婦科 門診要求人工流產(chǎn)終止非意愿妊娠婦女 200 例，根據(jù)隨機數(shù) 字表法分為觀察組（n=100）與對照組（n=100）（分組征得 患者本人知情同意） 。術(shù)前排除基礎(chǔ)疾病或避孕藥使用禁忌。1.2 方法 兩組患者在我科門診手術(shù)室由專人行人工流產(chǎn)術(shù)（負壓 吸引術(shù)），術(shù)后均予抗生素、益母草合劑預(yù)防感染，促子宮 收縮治療5 d。觀察組人流后第1天開始口服優(yōu)思明（屈螺 酮炔雌醇片，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）每天 1 片， 連服 21 天為一個周期，停藥 8 天后開始第 2 個周期（劑量 同前），共服用 6 個周期，對照組在醫(yī)生指導(dǎo)下采取避孕。1.3 隨訪所有患者術(shù)后第 7 天來院復(fù)查子宮 B 超，若宮腔回聲正 常，轉(zhuǎn)入常規(guī)隨訪組，即術(shù)后每個月至門診復(fù)查 1 次共 6 個 月，若有異常須來醫(yī)院復(fù)診。門診復(fù)查內(nèi)容包括人工流產(chǎn)術(shù) 后陰道流血時間、轉(zhuǎn)經(jīng)時間、盆腔炎發(fā)生率、重復(fù)流產(chǎn)率、 人流術(shù)后并發(fā)癥（吸宮不全、感染、宮頸宮腔粘連等） ；若 宮腔回聲異常（ B 超下回聲異常者分為：高回聲團、低回聲 團及混合型回聲團） 4 ，每周隨訪 1 次直至排除或治療不全 流產(chǎn)后轉(zhuǎn)入正常隨訪組，隨訪內(nèi)容包括陰道出血量（多于、 等于、少于平素月經(jīng)量） 、陰道出血時間、 B 超復(fù)查宮腔內(nèi)容 物，婦檢確定有無盆腔炎，尿 HCG 檢查。不全流產(chǎn)診斷標 準 5 ：陰道出血持續(xù)超過 2 周或多于月經(jīng)量者、無陰道出血 術(shù)后 3 周尿妊娠試驗仍為陽性、 經(jīng) B 超檢查宮內(nèi)殘留物持續(xù) 存在者（ 1 次月經(jīng)后）。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法資料經(jīng)核實整理后，錄入 SPSS12 統(tǒng)計軟件包，計量資 料米用t檢驗，計數(shù)資料米用 x 2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng) 計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 患者人流術(shù)后隨訪情況觀察組 100 例：宮腔回聲正常者 85 例，平均陰道出血時間（4 0.6） d,月經(jīng)恢復(fù)時間（28 3.4） d;宮腔內(nèi)異常 回聲者15例，平均陰道出血時間（8.3 1.9）d，月經(jīng)恢復(fù) 時間（31 3.5）d，無1例不全流產(chǎn)者。對照組 100例：宮 腔回聲正常者82例，平均陰道出血時間（7 1.5）d，月經(jīng) 恢復(fù)時間（35 2.3）d;宮腔異?；芈曊?8例，平均陰道出 血時間（12.3 2.1）d，月經(jīng)恢復(fù)時間（35 4.5）d。兩組宮 腔異常回聲發(fā)生率無差異（P>0.05），無論宮腔回聲情況，兩組陰道出血時間及轉(zhuǎn)經(jīng)時間均存在顯著差異（P2周，1例因B 超提示宮腔異?；芈?， 陰道出血量多于平素月經(jīng)行清宮術(shù)， 1 例因 B 超提示宮腔異?；芈暢掷m(xù)存在要求清宮，術(shù)后病檢 回報： 2 例為蛻膜組織， 4 例為血凝塊伴子宮內(nèi)膜組織。對 照組和觀察組間術(shù)后清宮率存在顯著差異（ x 2=4.30， P<0.05）。表 2 宮腔回聲正常兩組陰道出血時間、 月經(jīng)恢復(fù)時間比較（ xs， d）表 3 宮腔回聲異常兩組陰道出血時間、 月經(jīng)恢復(fù)時間比 較3 討論 人流不全是指人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘 留宮腔，是人流術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率報道為0.4%3.8%6 。人流不全的診斷依據(jù)主要有 5 ：陰道出血持續(xù)超過 2 周或多于月經(jīng)量、無陰道出血但術(shù)后 3 周尿妊娠試驗仍為 陽性、經(jīng) B 超檢查明確宮內(nèi)有殘留物。目前治療人流不全的 手段仍以清宮為主。短期內(nèi)多次清宮易致宮腔粘連、宮腔感 染嚴重危害女性健康。研究發(fā)現(xiàn)依靠 B 超和陰道出血診斷人流不全其假陽性率 高達25%40%7。杜天竹8等研究76例人流術(shù)后陰道出 血>10 d 患者，超聲檢查均提示宮腔異?；芈暎俅吻鍖m病 理證實為人工流產(chǎn)不全者僅17 %（ 13/76 例），其余病理報告為血塊及子宮內(nèi)膜組織，假陽性率83%。 A DEBBY 等研究599例患者人流后 1 周陰道 B 超圖像，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲正常的 僅有 58.6%，41.4%患者存在不同程度的回聲異常， 這些患者 中， 9.7%考慮“不全流產(chǎn)” 而行清宮術(shù)， 余患者每周復(fù)查 B 超，術(shù)后735 d B超全部回聲正常，1445 d陰道流血停 止9 。本研究人流術(shù)后再次清宮率為3%（6/200 例），患者再次清宮的原因主要為陰道出血 >2 周（66.7%）和/或 B 超提 示異常回聲（ 33.3%），病檢回報 2 例為蛻膜組織，余 4 例為 血凝塊伴子宮內(nèi)膜組織，人流不全發(fā)生率實為1%（2/200），與杜天竹等的研究結(jié)果相似，再次證明依靠陰道出血時間延 長和/或 B 超回聲異常診斷不全流產(chǎn)假陽性率高，增加人流后再次清宮率。人流術(shù)后應(yīng)用藥物及時修復(fù)子宮內(nèi)膜、縮短陰 道出血時間、恢復(fù)正常月經(jīng)來潮有助于降低術(shù)后清宮率。優(yōu)思明是一種復(fù)方短效口服避孕藥，含炔雌醇30卩g、屈螺酮3 mg ,其中炔雌醇作為高效的人工合成雌激素，可以促進子宮內(nèi)膜腺體、 血管增殖、 修復(fù)， 促進子宮肌細胞增生、 肥大，增加子宮平滑肌對縮宮素敏感性，有助于減少流產(chǎn)后 出血。屈螺酮可使增生的子宮內(nèi)膜迅速轉(zhuǎn)化為分泌期，使內(nèi) 膜腺體萎縮、退化。還可以抑制宮頸細胞分泌，使宮頸黏液 中水分減少，蛋白及細胞增多，宮頸黏液變少、黏稠，阻止 細菌上行，預(yù)防盆腔感染的發(fā)生 10，11。陳玉清 12等對人 流后患者分別使用口服避孕藥、人工周期替代藥及空白對照 發(fā)現(xiàn)：使用口服避孕藥患者術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)轉(zhuǎn)歸時 間最短，人工周期替代藥及空白對照組兩者并無差異。提示 較之天然低量雌激素，口服避孕藥中合成雌激素活性更強， 促進內(nèi)膜修復(fù)更有效，同時配伍的孕激素可以避免前半周期 雌激素單一作用下的突破出血，更為有效地縮短陰道出血時 間。此外，雌孕激素合劑有效抑制卵巢排卵，對月經(jīng)周期有 很好的控制作用，避免了人流術(shù)后可能出現(xiàn)的短期下丘腦 - 垂體 -性腺軸神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，有利于正常月經(jīng)恢復(fù)。B 超回聲異常是清宮的又一原因。本研究中術(shù)后 1 周 B 超宮腔回聲正常者兩組均未出現(xiàn)人流不全，宮內(nèi)回聲異常發(fā) 生率為 16.5%（ 33/200），但病檢確定人流不全者僅為 1% （2/200），提示 B 超診斷人流不全敏感性高準確性低，與之 前研究相符 7 ，8。人流術(shù)后何時復(fù)查 B 超目前并無定論 13， 14。有學(xué)者 13 認為只有陰道出血時間延長提示不全流產(chǎn)可 能方需監(jiān)測 B 超，但也有人認為盡早監(jiān)測 B 超（比如吸刮術(shù) 后一周）有助于盡早發(fā)現(xiàn)吸宮不全，避免蛻膜或絨毛組織機 化粘連難以去除 15 。本研究中觀察組 18 例宮腔異常回聲患 者每周復(fù)查B超，B超回聲正常時間為1435 d,無1例 再次刮宮， 其中 2 例 B 超回聲持續(xù)異常者在轉(zhuǎn)經(jīng) 1 次后回聲 轉(zhuǎn)為正常。避孕藥停藥后激素撤退可以使子宮內(nèi)膜完整剝 脫，宮腔內(nèi)少量殘留組織可隨子宮內(nèi)膜一并剝脫排除，起到 藥物性刮宮作用，有助于降低人流術(shù)后再次清宮率。陰道出血和 B 超異常圖像仍是人流術(shù)后再次清宮的主要 原因。患者就醫(yī)意識增強、醫(yī)療關(guān)系緊張， B 超檢查普及等 多種原因?qū)е氯肆鞑蝗\斷假陽性率升高，清宮率上升。另 一方面，人流術(shù)后再次清宮可以導(dǎo)致子宮損傷、出血、感染 以及繼發(fā)宮腔粘連，后者與繼發(fā)不孕關(guān)系密切，導(dǎo)致醫(yī)患糾 紛發(fā)生率升高 16 。推廣人流術(shù)后即時口服避孕藥有助于縮 短術(shù)后陰道出血及轉(zhuǎn)經(jīng)時間，雌孕激素聯(lián)合作用撤退內(nèi)膜促 使細小組織排出有助于降低人流不全診斷假陽性率，減少人 流后再次清宮次數(shù)，值得臨床推廣。 參考文獻 1 陳思鳳 . 流產(chǎn)后即時應(yīng)用短效口服避孕藥的臨床觀察J. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科， 2013， 5（2）： 66-68.2 王成方，何道惠，孫瑩，等 . 人工流產(chǎn)術(shù)后使用短效 口服避孕藥的價值 J. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版） ， 2008，4（5）：28-30.3 王煥，楊越波，曾海濤 . 安宮黃體酮治療早孕人流不全的療效觀察 J. 甘肅醫(yī)藥， 2012， 31（4）：250-251.4 Zhou W ，Nielsen GL ， Moller M ， et al. Short term complications after surgically inducedabortions ： A register-based study of 56 117 abortionsJ. Acta Obstet Gynecol Scand，2002，81（4）：331-336.5 王海云，帥文，陳翠琴，等 . 口服米非司酮預(yù)防早孕 人流不全的臨床研究 J. 生殖與避孕， 2007，10（27）：684-686.6 吳尚純，邱紅燕 . 中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對策建議 J. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報， 2010， 32（5）： 479-482.7 Sadan O， Golan A ， Girtler O，et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of retained products of conceptionJ. Ultrasound Med ， 2004， 23： 371-374.8 杜天竹， 黃國誠，董鑠. 人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時 間延長的臨床與超聲對照分析 J. 中國婦幼保健， 2006， 21 （4）：3221-3222.9 Debby A ， Golan A ， Sadan O， et al. Sonographic characteristics of the uterine cavity following first-trimester uterine evacuationJ. Ultrasound Obstet Gynecol ，2008，31（ 5）： 555-559.10牟曉玲 . 人工流產(chǎn)術(shù)后口服優(yōu)思明臨床觀察 J. 重 慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2001，36（ 6）：757-758.11 Tan JK ， Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenone oral contraceptives in the treatment of acneJ. Int J Womens Health ，2010，9（1）： 213-221.12 陳玉清，陳丹，張祖威， 等. 復(fù)方短效口服避孕藥在 未婚女性流產(chǎn)后服務(wù)中的優(yōu)勢及安全性 J. 中山大學(xué)學(xué)報 （醫(yī)學(xué)科學(xué)版） ，2013，34（ 4）：585-589.13 Wolman I ，Altman E ，F(xiàn)aith G ，et al. Combined clinical and ultrasonographic work-up for thediagnosis of?retained products of conceptionJ. Fertil Steril ，2009，92（ 3）：1162-1164.14 Casikar I ， Lu C， Oates J， et al. The use of power Doppler colour scoring to predict successful expectant management in women with an incomplete miscarriageJ. Hum Reprod，2012，27（3）：669-675.15 葉晨，曲王雷，葉香月 . 人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)對再次 妊娠分娩并發(fā)癥影響的對照研究 J. 中國性科學(xué)， 2013， 22 （12）：9-11，15.16 嚴曼丹 . 米索前列醇聯(lián)合無痛人工流產(chǎn)手術(shù)終止早孕40例J.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2010, 10 （2）: 64.（收稿日期： 2013-12-10）