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麻醉前訪視和麻醉前準(zhǔn)備,,1,.,綱要,訪視病人流程 ASA 分級 麻醉前用藥 麻醉前準(zhǔn)備,2,.,訪視病人流程,登陸手術(shù)排班查詢系統(tǒng)或是查詢麻醉排班表 登陸醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，可查見患者的大病歷、病程及檢查結(jié)果 到病房查看病人，詢問病史、查體，請患者委托代理人簽署麻醉同意書（特別是老人和兒童） 向主管上級醫(yī)生匯報病人情況，聽取上級醫(yī)生的建議和指示,3,.,閱讀病歷,首先仔細(xì)全面閱讀病歷，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險有一個總體了解；了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求；對存在合并癥，需要相關(guān)科室會診的患者，應(yīng)特別注意會診意見。,4,.,探視病人,按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史； 對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢； 參照化驗和各種特殊檢查包括肝功、 腎功、胸片、心電圖、肺功能、超聲心動圖、CT等的數(shù)據(jù)和結(jié)果，重點掌握心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要臟器的功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)能影響麻醉及手術(shù)危險性的異常情況,5,.,探視病人,最后結(jié)合擬行的手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計病人對麻醉和手術(shù)的耐受性和危險性。并就病人對麻醉和手術(shù)的耐受性和危險性與患者委托代理人作好充分的溝通。 交代術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥等。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。 請患者患者本人或委托代理人簽署麻醉同意書及鎮(zhèn)痛泵使用同意書（應(yīng)寫明用或不用）。,6,.,匯報病史,將病人的情況通過面談或電話匯報給自己所屬的上級醫(yī)師，并請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施。,7,.,ASA 總部網(wǎng)頁上有關(guān)分級的描述：,ASA Physical Status 1 - A normal healthy patient ASA Physical Status 2 - A patient with mild systemic disease ASA Physical Status 3 - A patient with severe systemic disease ASA Physical Status 4 - A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life ASA Physical Status 5 - A moribund patient who is not expected to survive without the operation ASA Physical Status 6 - A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes,8,.,ASA Ⅰ,2個月～80歲之間,嬰幼兒及高齡病員的年齡界定？,9,.,ASA Ⅱ,10,.,ASA Ⅲ,11,.,ASA Ⅳ,12,.,ASA Ⅴ,13,.,ASA Ⅵ,14,.,術(shù)前用藥目的,緩解病人緊張焦慮； 提高痛閾，預(yù)防血管置管、局部麻醉以及體位變動引起的疼痛； 抑制呼吸道吸腺體以及唾液的分泌，以免發(fā)生誤吸； 消除因手術(shù)或者麻醉引起的不良反射； 協(xié)助麻醉誘導(dǎo)。＊ 但是目前來看，術(shù)前用藥隨著麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視的完善而減少。,15,.,術(shù)前用藥注意事項,對于老年人、體弱患者、急性醉酒、或者伴有呼吸道梗阻或者創(chuàng)傷、中樞性窒息、神經(jīng)病變或者嚴(yán)重肺或者心臟瓣膜病的患者，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥的劑量要減少或者不給。 對鴉片類藥物以及巴比妥類藥物有依賴的患者術(shù)前藥劑量要足夠，以此預(yù)防術(shù)中和術(shù)后的戒斷癥狀。,16,.,術(shù)前用藥,苯二氮卓類(安定鎮(zhèn)靜藥）咪達(dá)唑侖:1-3 mg 靜注或肌注, 提供良好的鎮(zhèn)靜和遺忘。 巴比妥類（催眠藥）1. 苯巴比妥:0.1-0.2g 肌注. 鴉片類 （鎮(zhèn)痛藥）1. 嗎啡: 5-10 mg 肌注, 術(shù)前60-90 分鐘。2. 度冷丁: 50-100mg 肌注 抗膽堿藥1. 阿托品: 成人0.01-0.02 mg/kg 肌注，兒童 0.02 mg/kg 肌注2. 東莨菪堿 :0.2-0.6 mg 肌注, 與嗎啡和用于心臟手術(shù)前。 抗組胺藥1.H1受體阻斷劑：消除支氣管痙攣，鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐；異丙嗪12.5-25mg2.H2受體阻斷劑：提高胃液pH值，減輕誤吸引起的肺損傷；西咪替丁,17,.,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉科醫(yī)師在任何地點實施任何麻醉(包括 局麻鎮(zhèn)靜監(jiān)測)，都必須按一定順序依次完 成所有麻醉前準(zhǔn)備工作 。 麻醉機(jī)的準(zhǔn)備 監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備 插管用具的準(zhǔn)備 藥品的準(zhǔn)備 特殊耗材和設(shè)備的準(zhǔn)備,18,.,麻醉機(jī)的準(zhǔn)備,1、根據(jù)病人具體情況設(shè)定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報警上下限(一般為預(yù)定目標(biāo)值的±30％)。 2、選定通氣模式(容量控制或壓力控制)，設(shè)定潮氣量或限壓通氣的壓力限制。 3、設(shè)定呼吸頻率。 4、設(shè)定吸：呼比。,19,.,麻醉機(jī)的準(zhǔn)備,5、檢查鈉石灰罐和鈉石灰是否變色。 6、檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。 7、打開麻醉機(jī)電源，應(yīng)有低氧壓報警。打開中心氧氣，低氧壓報警消失。 8、檢查O2流量表。旋鈕開至最大時，O2流量 應(yīng)能大于10L／min。 9、檢查快沖氧是否工作。確認(rèn)快充氧后氧壓表應(yīng)回升至0．4或更高。,20,.,麻醉機(jī)的準(zhǔn)備,10、連接螺紋管和呼吸囊（螺紋管是每個病人一換）。 11、手堵螺紋管出口，將O2流量關(guān)至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O ，此時應(yīng)有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O。 12、放開螺紋管出口， 開動呼吸機(jī)，風(fēng)箱上下空打，麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報警。 13、手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。 14、選擇與病人面部相匹配的面罩，并檢查面罩氣墊是否充氣。,21,.,監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備,1、連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、無創(chuàng)血壓、SpO2、BIS，部分手術(shù)間還可以監(jiān)測EtCO2、體溫、麻醉氣體濃度。 2、根據(jù)患者情況調(diào)整HR、BP、SpO2報警限。 3、將報警音量調(diào)節(jié)到合適的程度，必須要能聽見。,22,.,插管用具的準(zhǔn)備,1、檢查有無簡易呼吸囊、能否正常工作，鏡筒、鏡片有無缺失。 2、選擇合適的氣管導(dǎo)管和管芯，小兒需要多準(zhǔn)備大小各半號的導(dǎo)管一根。 3、準(zhǔn)備喉鏡筒和無菌、大小合適的鏡片，注意檢查喉鏡光源亮度是否足夠。4、連接負(fù)壓吸引器和吸痰管，并注意檢查負(fù)壓是否充足。5、準(zhǔn)備空針、牙墊、膠布。6、根據(jù)患者情況及老師意見準(zhǔn)備其他插管用具。,23,.,藥品準(zhǔn)備,1、常規(guī)搶救藥：2、麻醉藥物： 3、血管活性藥物：4、肝素生理鹽水抽取稀釋好的藥物，請貼上標(biāo)簽、注明濃度。小兒用藥應(yīng)酌情稀釋。,24,.,特殊耗材和設(shè)備的準(zhǔn)備,小兒用物：小兒脈搏氧腕帶或指套、小兒喉鏡和直喉鏡片、小兒呼吸囊、小兒面罩、小兒螺紋管、小兒喉罩和氣管插管。 動脈傳感器、中心靜脈穿刺包、自體血耗材、加溫毯、特殊氣管導(dǎo)管。 氣管插管特殊設(shè)備如可視喉鏡，可彎喉鏡。,25,.,謝謝！,