2021-12-131辨少陽病脈證并治 廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授2021-12-132概說 一、少陽生理功能v少陽之氣：膽、三焦、胃及其相應(yīng)經(jīng)脈綜合體現(xiàn)。其中膽三焦為少陽之腑。膽 主疏泄氣機通暢藏精汁助胃消化以保胃氣正常三焦 主持諸氣：宗氣、營氣、衛(wèi)氣的運行須三焦氣化 的樞轉(zhuǎn)決瀆水道：水液由腎所主，脾陽運轉(zhuǎn)（制水）肺 氣肅降尚須三焦的決瀆乃可滲入膀胱， 故三焦有“中瀆之腑”之稱。2021-12-133胃：為后天之本“胃氣壯，五臟六腑皆壯” 三焦膽胃受膽氣制約 助胃消化 胃氣與三焦互相依存 2021-12-134v少陽功能樞轉(zhuǎn)氣液，疏泄胃腸，決瀆水道二、少陽病病機 風(fēng)寒直犯少陽膽氣郁結(jié)，三焦失樞（263）（本經(jīng)自感）太陽病等誤治傳入胃虛膽郁，三焦失樞（96）（傳經(jīng)而來）注意上述所言非少陽病有二個病機，僅是病性上有點差異，前者實中不虛，后者實中有虛?？傮w屬里實熱證必須明確。 樞機不利2021-12-135三、臨床表現(xiàn)：口苦咽干目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲食。四、治則：唯一和解少陽，忌汗吐下。小柴胡湯為代表方2021-12-136笫一節(jié)、少陽病辨證綱要一、少陽提綱證原文263：少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。v提要：述風(fēng)寒直犯的少陽病基本脈證 v分析：口苦少陽熱邪迫膽液上溢咽干膽火灼津目眩膽火上擾清竅此三癥皆能揭示膽郁化火的熱證故稱少陽提綱證意指風(fēng)寒直犯少陽的主證。2021-12-137二、少陽病治禁 原文264：少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中満而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。原文265：傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。2021-12-138v提要：補充少陽脈證及其治禁 v分析： 頭痛發(fā)熱 太陽病陽明病少陽病脈弦細兩耳無所聞目赤胸中滿而煩少陽邪氣郁于經(jīng)輸為經(jīng)輸證 v治禁： 不可吐下悸而驚 不可發(fā)汗譫語少陽病無疑故云“屬少陽”2021-12-139第二節(jié)、少陽病本證一、小柴胡湯證原文96：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦満，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。v提要：述太陽誤治轉(zhuǎn)屬少陽的證治 2021-12-1310v分析： 往來寒熱 發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)正邪分爭（正勝則熱，邪勝則寒邪正相爭少陽熱型）胸脅苦滿 苦于滿，胸脅以脅滿為主 邪郁經(jīng)輸 （經(jīng)輸證）少陽受邪經(jīng)氣不利嘿嘿膽氣郁結(jié) 膽郁心煩膽火擾心 郁而化火不欲食、喜嘔膽氣犯胃 木乘土 2021-12-1311胸中煩而不嘔邪郁胸脅而未犯胃渴膽火灼熱腹中痛膽郁侮土脅下痞硬胸脅苦滿之重證心下悸水停心下小便不利水停下焦不渴里和，膽無化火灼津身微熱咳膽氣犯肺少陽邪氣致表里內(nèi)外上、中、下三焦氣機不和2021-12-1312v治法：和解少陽小柴胡湯 v方義：柴胡疏泄膽氣 一疏一清 氣郁得達黃芩清泄膽熱 和解少陽主藥火郁得發(fā)姜夏和胃降逆 止嘔圣藥參棗草補中益氣 防患于未然柴芩苦降寒 姜夏辛開熱參棗草甘調(diào)藥物組成配伍特點瀉 補集寒熱補瀉于一方，既各奏其功：又相輔相成構(gòu)成一個有機整體即本方之寒溫并用，攻補兼施達到疏利三焦調(diào)達上下，宣通內(nèi)外和暢氣機，故稱之和劑。2021-12-1313v討論：和解理由為何或然證多？從病位：半表半里病 機：樞機不利居樞機之地即半表半里少陽受邪，樞機不利2021-12-1314半表半里之見v從素問陰陽離合論v從部位及功能膽在脅下，有疏泄作用，可通達表里內(nèi)外，外可從太陽之開，內(nèi)可從陽明之闔，開則為陽，闔為陰，故為“樞”v從病理：少陽受邪，邪正相爭，進退表里之間，勢必致開闔樞機不利，故稱為半表半里證。邪勝于正，由外向里則惡寒，正勝于邪，能抗邪出外，則發(fā)熱，由于正邪相爭，各有進退從而寒熱往來，故寒熱往來是樞機不利，也是半表半里證之特征。太陽為“開”陽明為“闔”少陽為“樞”2021-12-1315原文97：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。 v提要：再述非外感轉(zhuǎn)屬的少陽的病因、病機v分析：血弱氣盡腠理開氣血虛衰腠理不固邪氣因入外邪乘虛而入與正氣相搏結(jié)于脅下正邪分爭2021-12-1316往來寒熱休作有時嘿嘿不欲飲食臟腑相連肝膽，與其他臟腑如脾胃 胃虛膽郁樞機不利其痛必下邪高痛下非指位置高下，而指少陽膽氣受邪所影響鄰近器官及病變趨勢以“故使嘔也”可據(jù)此即膽氣犯胃。2021-12-1317v啟發(fā)： 闡明少陽病因有 97條很強調(diào)膽氣犯胃胃失通降有“故使嘔也”可據(jù)，總之96、97仲景不厭其煩闡述胃失通降病理表現(xiàn)，以揭示膽胃在生理、病理狀態(tài)下關(guān)系極密切。96條提示少陽柴胡證的來路是太陽，97條結(jié)尾二句話又指出轉(zhuǎn)屬陽明的去 路，從而說明少陽小柴胡證實屬表里之間，其意甚精。263條96條97條2021-12-1318原文266：本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。v提要：再述太陽轉(zhuǎn)屬少陽的脈證v分析：此條屬太陽轉(zhuǎn)屬少陽，證見脅下硬滿（96條脅下痞硬之甚），干嘔不能食，往來寒熱，在96條己有闡述；本條脈沉緊與265條脈弦細皆屬少陽之脈。沉緊脈之緊為弦之甚。治同施小柴胡湯。2021-12-1319原文101：傷寒中風(fēng)，由柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。v提要：指出小柴胡湯運用原則及藥后機轉(zhuǎn)v分析：l指病機l指證候繼98、99、100條小柴胡湯運用再述其運用原則，以99條三陽合病只有“脅下滿”一證便云；“小柴胡湯主之”l“往來寒熱”或“往來寒熱，休作有時”一癥，因前述過此癥是柴胡證最特征性癥狀。但見一證便是不必悉具2021-12-1320必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)汗出而解服小柴胡湯后正邪相爭中 正能勝邪的反映言小柴胡湯也能發(fā)汗，為 間接取汗與三焦有關(guān)。2021-12-1321原文99：傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。v提要：三陽合病，病勢偏于少陽證治v分析：身熱惡風(fēng)項強太陽頸強，脅下滿少陽手足溫而渴者陽明治從少陽以“小柴胡湯主之”可據(jù) 2021-12-1322原文100：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。v提要：少陽兼里虛的證治v分析： 中虛脾絡(luò)不通 腹中急痛（木乘土）中虛脾絡(luò)不通脈澀脾絡(luò)不通血行不暢脈弦少陽主脈，也與腹痛有關(guān)2021-12-1323v施治：先予溫中補虛散邪緩?fù)葱〗ㄖ袦雇粗苟訇栔拔唇庑〔窈鷾思础安徊钫摺敝疽?。v啟發(fā)：此條文以先建中后開郁是和法的活法，絕非先與小建中不愈再施以小柴胡的思維。腹痛 96系少陽膽氣郁結(jié)為主，脾 虛為次先小柴胡湯本條系中虛為主，少陽膽郁為次，予小建中后開郁。2021-12-1324原文229：陽明病，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。v提要：以“發(fā)潮熱”展開陽明病與少陽病之辨v分析：發(fā)潮熱 應(yīng)與不大便腹脹滿痛俱見為陽明實證今大便溏陽明腑實未成無疑與胸脅滿不去者少陽病無疑故云 “與小柴胡湯”大便溏是辨證要點2021-12-1325原文230：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。v提要：以“不大便”展開陽明病與少陽病之辨v分析：不大便 與舌上白胎者陽明病可排除與脅下硬滿、嘔舌上白胎少陽病可辨故云“可與小柴胡湯”舌上白胎為辨證要點 上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然與101條同義 2021-12-1326v啟發(fā)：原文229、230條內(nèi)容均符合“有柴胡證”，但見一證便是“不必悉具”之理，故條文中“大便溏”舌上白胎者，亦為使用小柴胡湯指征之一。229、230條可視為陽明兼少陽而治從少陽，不僅因其有“胸脅滿不去，脅下硬滿，嘔舌上白苔”即所謂有柴胡證，更因小柴胡尚有內(nèi)和腸胃之功，乃一舉兩得之法。 2021-12-1327原文148：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出微陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗。今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。v提要：述陽微結(jié)證與陰結(jié)的鑒別 2021-12-1328v分析：陽微即陽微結(jié)脈法笫一問曰：脈有陽結(jié)，陰結(jié)何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便，此為實，名曰陽結(jié)也?？梢暠碜C條解，里已成實而己。何以可選用小柴胡湯，取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的郁結(jié)，和胃氣而通大便。陽結(jié)與陰結(jié)鑒別：在于陰結(jié)沒有表證，沒有頭汗出。2021-12-1329原文98：得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。v提要：太陰表證誤治后變證及小柴胡湯治禁 v分析： 脈遲浮弱惡風(fēng)寒，手足溫太陰表證 誤下不能食而脅下滿痛面目及身黃頸項強小便難濕郁化熱，邪仍在少陽膽可考慮小柴胡湯2021-12-1330與柴胡湯后必下重中虛更甚。本渴飲水而嘔者胃虛水停， 誤用則嘔逆不止。小柴胡治禁v鑒別：96 胸脅苦滿少陽邪郁經(jīng)輸 98 脅下滿痛中虛失運水停脅下96 不欲飲食膽氣犯胃 98 不能食脾胃虛寒不受納96 小便不利三焦失樞水停于下 98 小便難中氣不足 2021-12-1331笫三節(jié)、少陽病兼變證 一、少陽變證治則 原文267：若已吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。v提要：少陽誤治后變證的治則v分析：知犯何逆以法治之與16條互參2021-12-1332二、柴胡桂枝湯證原文146：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。v提要：太陽少陽并病證治v分析：發(fā)熱微惡寒支節(jié)煩痛 微嘔心下支結(jié)太陽表證 少陽證 兩經(jīng)癥狀并存，明顯區(qū)分和解少陽解肌祛風(fēng)2021-12-1333v治法：柴胡桂枝湯（柴胡湯與桂枝湯各半量合方）三、大柴胡湯 原文103：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。v提要：少陽兼里實的證治 2021-12-1334v分析： 嘔不止郁郁微煩v治法：和解少陽 攻下里實大柴胡湯v方義：小柴胡湯和解少陽大黃枳實瀉陽明里實芍藥配大黃酸苦涌泄少陽膽郁失樞之證 心下急（胸脅苦滿之甚）熱結(jié)于腸 少陽兼里實 姜棗載藥和中，祛飲止嘔制緩大黃速下之勢2021-12-1335原文165：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。v提要：少陽兼里實證治 v 分析：發(fā)熱汗出不解心中痞硬嘔吐下利v鑒別與運用：大柴胡湯證條文有103、165、379三條應(yīng)互參 繼103條補充大柴胡證脈證又可視少陽兼里實另一種臨床表現(xiàn)，治同103條2021-12-1336大柴胡證 小柴胡證96 往來寒熱 胸脅苦滿 喜嘔 163 發(fā)熱汗出不解 心中痞硬 嘔吐大柴胡湯證亦有心下痞硬，故要以痞證鑒別，到此條（165）便告一段落，（即從149條165條）大柴胡既能疏肝利膽又能攻下里實，既可治氣分亦可調(diào)理血分，故對肝膽病變、膽胃不和，氣血凝結(jié)的病證。 少陽膽郁失樞兼里實不兼里實原因在于少陽兼里實2021-12-1337四、柴胡加芒硝證 原文104：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱已而微利。此本柴胡證下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。v提要：少陽兼里實誤下后的證治 v分析：此條與229、230條同屬少陽陽明合病，偏于少陽胸脅滿而嘔少陽證日哺所發(fā)潮熱陽明證誤用溫下之丸攻下 2021-12-1338病仍不解但見微利 少陽兼里實證較輕 而正氣有虛和解泄熱 柴胡加芒硝湯（小柴胡湯原1/3量加芒硝為柴胡加芒硝湯） 2021-12-1339五、柴胡桂枝干姜湯證 原文147：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便微利，咳而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。v提要：少陽兼水飲內(nèi)結(jié)的證治2021-12-1340v分析：往來寒熱頭汗出心煩胸脅微結(jié) 小便不利 渴v啟發(fā)：膽三焦為少陽之腑以膽為主（“膽內(nèi)主三焦”）若云三焦功能失常的病變，首推本條文的柴桂姜湯證少陽證 水飲內(nèi)結(jié)證 和解化飲柴桂姜湯柴芩和解少陽 括萎根牡蠣桂枝化飲散結(jié) 干姜甘草振奮中陽化飲 2021-12-1341六、柴胡加龍骨牡蠣湯證原文107：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。v提要：述太陽誤下邪陷少陽致寒熱虛實夾雜而又水停于內(nèi)的證治 2021-12-1342v 分析：胸滿煩驚少陽樞機不利 小便不利三焦水道失調(diào) 譫 語邪熱擾心一身盡重難以轉(zhuǎn)側(cè)陽郁不宣 黃芩柴胡清膽熱 桂枝引內(nèi)陷之邪外解 大黃瀉下和胃 茯苓人參安神寧心 龍牡、鉛丹重鎮(zhèn)滌痰 膽郁失樞邪氣彌漫寒熱虛實夾雜清膽通陽重鎮(zhèn)安神 2021-12-1343七、熱入血室原文143：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。 原文144：婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。 原文145：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。 2021-12-1344熱入血室：經(jīng)前、經(jīng)期間、經(jīng)后感邪或感邪后適逢經(jīng)至、經(jīng)斷為病，以樞機不利為特征的病機稱之為熱入血室。v提要：熱入血室的證治v分析：143145 144 先中風(fēng)后經(jīng)水適斷表邪內(nèi)陷胞宮以寒熱往來休作有時之少陽證先中風(fēng)后經(jīng)至小柴胡湯主之2021-12-1345第四節(jié) 少陽病傳變及預(yù)后原文269：傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。 原文270：傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。