人民醫(yī)院血液透析中心相關(guān)制度一、血透中心管理制度1.在科主任領(lǐng)導下，由護士長負責管理，醫(yī)護人員和技師給予協(xié)助；嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。2.血液凈化中心工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離職守，做到護理患者有愛心、服務(wù)要熱心、觀察病情要細心、處理問題有耐心。3.進入透析中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩并嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范。4.嚴密觀察患者透析時的狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題。5.保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜，定時通風，濕式打掃。6.定期進行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。7.透析區(qū)、治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。8.備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負責每日清點，填充。9.透析治療區(qū)實施封閉式管理，原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在等待室等候，如需要進入時，需換鞋、洗手，以免增加患者感染機會10.醫(yī)護人員在工作期間，嚴禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，不得看書報、雜誌，談?wù)摷覄?wù)事情及病人的私生活等，與工作無關(guān)的事情。二、血透中心工作制度1.工作人員必須嚴格履行崗位職責，遵守各項規(guī)章制度及科內(nèi)制定的各項細則。2.嚴格落實消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，進入透析治療區(qū)須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子；禁止在透析治療區(qū)內(nèi)談笑、會客及做其他私事。3.工作人員嚴格按照科內(nèi)規(guī)定的上班時間到崗，不得遲到、早退、脫崗，如有緊急事務(wù)或去其他科會診時，要向主班或組長說明去向。4.醫(yī)護人員要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人、熱情接待病人，并詳細解釋病情，完善各項告知，根據(jù)病情制定透析治療方案并做好醫(yī)療護理文書的書寫工作。5.嚴格執(zhí)行查對制度，上機前、上機中、上機后；各項操作前、操作中、操作后按規(guī)范要求嚴格進行核對，避免差錯發(fā)生。6.工作人員須有高度責任心，密切觀察透析過程中患者的生命體征、機器的運行情況、監(jiān)護系統(tǒng)報警的原因及病情的變化等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、做好記錄，以確保透析患者透析治療的質(zhì)量安全。7.加強設(shè)備管理，搶救藥品及器械應定點、定量、定期檢查、專人管理，確保在備用狀態(tài)；嚴格按照院感要求落實消毒、維修及保養(yǎng)工作，確?！傲鶄€一”100%的落實(透析機一人一用一消毒,床單元一人一用一更換)。8.加強學習、積極開展護理科研工作，不斷提升?？扑?。三、血透中心消毒隔離制度1.血透中心必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2.血透中心工作人員進入透析治療區(qū)、治療室、水處理室，必須換工作衣、工作鞋、工作帽、衣帽整齊、洗手，非工作人員和家屬不得進入透析治療區(qū)。3.病人從患者通道進入候診區(qū)，更換拖鞋、洗手后進入透析治療區(qū)。4.新病人首次透析前，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔6個月進行肝炎標志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復查。5.乙肝、丙肝患者分機隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器有相應標識。6.在透析單元之間設(shè)置洗手設(shè)施，床邊放置速干手消毒液，工作人員在操作時應該嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。7.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。9.每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用75%的酒精擦拭，如血液污染到透析機，立即用500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭。10.每班透析結(jié)束對機器內(nèi)部管路進行消毒。11.透析患者進入透析治療區(qū)時換鞋、洗手，床單元一人一用一更換，透析機器一人一用一消毒。12.所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預充后必須在4小時內(nèi)使用，超過時間必須重新預充。13.廢棄的一次性醫(yī)療物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點。14.治療室、透析治療區(qū)內(nèi)應清潔、干燥，地面每日濕式清掃2次，如有污染用500mg/L含氯消毒消毒清掃，每天透析治療區(qū)空氣消毒2次，每次2小時。透析結(jié)束后及透析前開窗通風1小時。15.血壓計袖帶、每周用75%的酒精擦拭兩次，如有污染隨機消毒清洗。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一送往供應室清洗消毒，做到一人一換。16.工作人員應每1年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應該接種乙肝疫苗。四 血透中心護理質(zhì)量管理制度1.血透中心護理質(zhì)量管理實行四級監(jiān)控，即：責任組長-質(zhì)控護士-護士長-科護士長，各組均有對應的監(jiān)控項目，實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。2.各護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導下，負責對各組護理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進行督查，結(jié)果記錄在科室“質(zhì)量自控”本上。3.質(zhì)控護士每周對各組監(jiān)控的項目進行全面檢查，護士長對重點項目進行抽查，對存在的問題及時向各組反饋，并提出整改措施，每月對護理質(zhì)量進行全面檢查；護士長每月根據(jù)護理部的檢查重點監(jiān)控科內(nèi)護理質(zhì)量。4.每月召開一次護理質(zhì)量安全分析會議，對本月檢查中存在的問題進行全面系統(tǒng)的總結(jié)、分析、討論、提出整改措施、跟蹤督查；對上月護理缺陷的改進，進行效果評價分析，實行護理質(zhì)量持續(xù)改進。5.質(zhì)控護士每月將質(zhì)控會議分析的內(nèi)容進行記錄，對護理缺陷經(jīng)科內(nèi)質(zhì)控成員論證評審后按相關(guān)制度給予獎懲，獎懲意見記錄在護理安全檔案中。5.每月業(yè)務(wù)學習1次、護理查房及疑難病例討論1次、質(zhì)量安全分析1次，定期對護理人員進行“三基”和專業(yè)技能培訓與考核，每月召開公休座談會1次。五、血透中心質(zhì)量監(jiān)控制度1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2.嚴格按照血液凈化的無菌操作規(guī)程進行操作。3.進入科室應保持安靜，室內(nèi)定期進行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄，進入血液凈化中心應更衣，換鞋，戴帽子，戴口罩，嚴格洗手。4.血液透析機一人一用一消毒、嚴格監(jiān)測，并責任到人。5.堅持崗位責任制，醫(yī)師、護士不得擅離職守。積極巡視透析室，密切觀察患者病情，認真記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理、6.醫(yī)師嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。7.醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫，填寫特殊報表，做好交接班工作。8.認真執(zhí)行各項護理工作制度和操作規(guī)程，準確及時的完成各項護理工作及技術(shù)操作，并認真做好各種登記和記錄。9.嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。10.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。11.加強學術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應做到有指征、有把握、有準備。12.加強進修生的管理和培養(yǎng)，制定專人教學，不盲目放手。13.愛護公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。14.制定用水、用電緊急工作預案，定期對血液透析機及相關(guān)設(shè)備進行檢查維修，確保病人的透析安全。15.做好透析患者的整體化護理，加強心理護理與飲食管理，積極進行健康教育。維護血液凈化中心秩序，為患者創(chuàng)造清潔整齊安靜舒適的治療環(huán)境。六、血透中心護理管理制度1.血透中心護理管理實行四級管理即護士長護理組長責任組長責任護 士，各成員在護士長領(lǐng)導下做好各項護理管理工作。2.嚴格遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴防交叉感然。 3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生做各項透析診療工作。4.透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時處理同時做好護理記錄。5.了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關(guān)指導，積極開展各種 形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導。6.做好消毒隔離及物品的管理，保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。7.積極參加業(yè)務(wù)學習，認真學習新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。8.每月落實一次業(yè)務(wù)學習、一次護理查房、一次質(zhì)量安全分析討論，每季度進行一次疑難病例討論、一次院感知識培訓，年內(nèi)完成一次應急演練、兩次綜合理論考核、兩次護理崗位普級考核。9嚴格落實交接班制度（特別高危透析患者的交接工作）及查對制度。10.每班人員就餐時間不超過20分鐘，組間成員分次就餐，連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐或自帶食品。七、血透中心急救設(shè)備管理制度1、搶救車及搶救儀器定位放置、定期檢查、專人管理。2、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個抽屜上都有物品的標識。3、每班定時查對搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應及時使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應及時通知相關(guān)部門維修。4、搶救車內(nèi)的物品、藥品固定基數(shù)僅供搶救時使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責任護士應及時在本班內(nèi)補齊。5、所有的電器設(shè)備應由技師按我科制度定期檢查、維修，并做好記錄。6、所有護士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機制及用法。7、每位護士有責任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。八、血透中心設(shè)備維修管理制度一）血透機的管理1、為每一臺透析機建立檔案，由專人負責維護，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和維修記錄。2、透析機每天早上應該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。3、每個治療班次之間應該進行透析機的內(nèi)外部消毒，。4、每天治療結(jié)束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。5、每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值，電導率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。二）水處理設(shè)備的管理1、為水處理設(shè)備建立檔案，由專人負責維護，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問題和維護保養(yǎng)記錄，由專人管理。2、定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每周二、四、六凌晨4:30清洗砂罐，每周一、三、五凌晨4:30清洗碳罐，每周一、二、三、四、五、六凌晨2:30清洗水軟化罐。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。3、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。4、每日檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)，三個月進行內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標準。九、血透中心護理安全管理制度1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合科室情況，制定切實可行的防范措施。2、科室設(shè)安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內(nèi)人員進行護理安全分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時處理。3、嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度4、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預防院內(nèi)交叉感染。5、每天進行安全評估，做好標識。對高危透析患者應加強護理，必要使用約束帶，確保安全。6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。   7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。9、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。10、機休人員24小時保持手機通常，如需加班，請20分鐘到達科室。11、透析用品處于備用狀態(tài)。十、血透中心護理缺陷管理制度一）護理差錯(事故)預防及報告制度1、發(fā)生差錯或事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。 2、當事人要立即向護士長匯報，護士長要及時掌握發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，填寫“護理差錯(事故)報告表”，在24小時內(nèi)電話上報護理部，48小時內(nèi)上交書面報告。嚴重護理差錯或事故應在事件發(fā)生后及時電話上報護理部，24 小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。 3、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 4、差錯或事故發(fā)生后，及時組織全體醫(yī)護人員進行討論、分析，差錯的原因、經(jīng)過、責任，制定改進措施，以提高安全意識，吸取教訓，改進護理工作。 5、根據(jù)差錯或事故的情節(jié)、責任及對患者的影響，確定差錯、事故性質(zhì)，提出處理意見。 6、發(fā)生差錯、事故的當事人如有意隱瞞、不按規(guī)定報告，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入績效考核。 7、護士長定期組織質(zhì)量安全分析會，提出安全預警和防范措施，嚴防差錯發(fā)生。 二） 患者跌倒(墜床)預防及報告制度1、護理人員應本著預防為主的原則，認真評估透析患者是否存在跌倒(墜床)危險因素，填寫“防范患者跌倒(墜床)記錄表”。2、對存在上述危險因素的透析患者，要及時制定防范計劃與措施，做好交接班。3、及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒(墜床)的措施及重要性（高危透析患者來透析時一定要有家屬陪伴，家屬攙扶送入透析單元后，方可離開）并積極配合。4、透析過程中要加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。5、如有跌倒(墜床)事件發(fā)生，要及時上報；護士長定期進行分析及預警，評估防范措施的可行性，不斷改進護理工作。三）透析患者管路滑脫預防及報告制度1、透析中心的管路滑脫主要是：內(nèi)瘺穿刺針、透析管路、中心靜脈導管的脫落，透析管道的動靜脈端與內(nèi)瘺針動靜脈端連接處、中心靜脈動靜脈端連接處的脫落。 2、護理人員應認真評估透析患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在導致管路滑脫的危險。 3、對存在管路滑脫危險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的危害性，并給予采取相應的預防措施，取得病人及家屬的配合。 4、護理人員要有高度的責任心，嚴格檢查各接頭的連接是否嚴密，固定是否妥善，必要時在家屬同意情況下采取適當?shù)募s束，并做好交接班。 5、透析過程中要加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并記好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 6、如果患者發(fā)生管路滑脫，應及時進行上報；護士長要組織科室人員認真討論，分析，修訂防范措施，不斷改進護理工作。四）、患者意外傷害預防及報告制度1、患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。 2、護理人員應認真評估患者意識狀態(tài)、生活自理能力和合作程度，確定患者是否存在意外傷害的危險。 3、對精神異常、抑郁、煩躁及自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物治療，未接受治療者建議家屬及患者及時進行治療，并要求在來透析時一定有家屬陪伴，提醒家屬患者可能存在自殺或傷人的隱患。 4、對存在意外傷害危險的患者要提高警惕，加強與家屬的溝通，及時制定防范措施，記好護理記錄。 5、在透析期間加強巡視，多關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)，加強心理疏導，重點交接班，。 6、在透析期間如果患者發(fā)生意外傷害，應按如下內(nèi)容進行： 1）立即通知醫(yī)生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保護現(xiàn)場。 2）值班護士要立即報告護士長，必要時向保衛(wèi)處或總值班報告，做好患者的保護及醫(yī)護人員的自身保護。護士長及時了解情況、發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果，填寫“患者意外傷害報告表”，24小時內(nèi)電話報告護理部，48小時內(nèi)上交書面報告。發(fā)生嚴重意外事件要及時電話報告護理部，周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。 7、護士長定期進行分析及預警，督查防范措施的落實情況，做到醫(yī)護人員的自我保護及患者的保護，避免意外事件的發(fā)生。 五）、護理投訴管理制度1、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起患者或家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到科室、護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理部的意見，均為護理投訴。2、科室護士長要認真傾聽投訴者意見，并耐心安撫投訴者，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突，同時填寫“護理投訴記錄表”。3、科室在接到護理部反饋的護理投訴后，要及時調(diào)查核，組織科內(nèi)人員認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，提出整改措施。4、投訴經(jīng)核實后，科室根據(jù)事件嚴重程度，給予當事人相應處理；向有關(guān)部門做出反饋意見及情況說明。 1）給予當事人批評教育，按科室相關(guān)規(guī)定進行懲罰。 2）當事人作出書面檢查，并在科室及護理部備案。 3）向投訴患者誠意道歉，取得患者諒解。 4）科室定期組織投訴分析會對投訴事件進行分析、討論、總結(jié)、改進防范措施，不斷改進護理工作，防范護理投訴事件發(fā)生。六）、醫(yī)療護理糾紛或事故處理程序1、當發(fā)生醫(yī)療護理糾紛或事故后，護理人員應在積極參與搶救與護理的同時，及時向科主任、護士長匯報。 2、科室應與患者加強溝通，積極協(xié)調(diào)解決糾紛，無效情況下應向院內(nèi)醫(yī)患關(guān)系辦公室或醫(yī)務(wù)處、護理部匯報(如情節(jié)嚴重應及時向院領(lǐng)導匯報)。 3、如發(fā)生醫(yī)療護理事故，應立即向醫(yī)務(wù)處和護理部匯報。十一、 血透中心交接班制度1、血透室醫(yī)務(wù)人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時進行。2、交清當日進行透析的患者數(shù)及血液凈化的治療模式，接班者要認真核對并作記錄。3、交接清新患者第一次做血透的插管情況，內(nèi)瘺第一次的穿刺情況；4、交接機器運行情況，機器有故障要懸掛“待修”標識。5、血透過程中患者發(fā)生的病理、心理的特殊情況及緊急處理情況要交接清 楚。6、當日應做血透患者而由于種種情況暫停血透的要交接清楚，并交清下次透析時間。7、交班前認真巡視血透患者情況及機器運轉(zhuǎn)、治療記錄情況；接班者要再次進行核對。8、交班者應完成本班職責并做好記錄；接班者要對交班者的工作完成情況進行督察，完成質(zhì)量不符合標準不得接班。9、交班者必須清點急救藥品及物品并做好記錄；接班者要進行核對并記錄。十二、血透中心護理查對制度一）、醫(yī)囑查對制度1.臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要簽字。2.對有疑問的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。3.搶救透析患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復述一遍，待醫(yī)師認可后方可執(zhí)行，用后記錄在透析記錄單上簽名，并保留用過的空安瓿，督促當班醫(yī)生，及時補寫醫(yī)囑，補寫后需經(jīng)2人核對并簽名。二）、上下機查對制度嚴格落實“三查”“八對”1、三查：上機前、中、后查1）上機前查：預沖前查透析器管道裝置連接是否正確、查患者、透析器、透析記錄單三者信息是否一致、透析器內(nèi)氣體是否排凈，高凝者是否用肝素閉路，。 2）上機時查：引血上機時管道上所有給液管的夾子是否關(guān)閉、動靜脈管道夾是否打開，肝素帽是否擰緊，輸液器調(diào)節(jié)器是否關(guān)閉、查患者、透析器、記錄單三者信息是否一致。 3）上機后查：（1）.自我查對，（2）.雙人查對（1）. 自我查對： 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密閉和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)設(shè)置是否正確，記錄單是否及時正確記錄、是否簽名、有無特殊醫(yī)囑？等（2）.雙人查對：自我查對后，在最短時間內(nèi)與另外一名護士同時查對上述內(nèi)容，并在治療單上簽字。2、八對：患者姓名、血液凈化方式、透析器型號、超濾量、機器號、抗凝藥的用量、透析時間、透析液流量及A液的鈣濃度（置換液量）3.如透析患者提出疑問，應及時查對，無誤時方可上機。4.下機時要查對有無下機后用藥。三）、透析室用藥查對制度1.用藥前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。（1）三查：用藥前、用藥中、用藥后。（2）七對：對機器號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。2.備藥前要檢查藥品的質(zhì)量。水劑有無變質(zhì)、安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號不符合要求或標簽不清者，不得使用。3.加藥后需經(jīng)第2人核對后方可執(zhí)行。4.易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，給多種藥物時要注意配伍禁忌。5.用藥時透析患者如提出疑問，應及時查對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后在透析治療記錄單上簽名。6.使用備用藥品者，自備用箱取出時，要簽名，使用時要告知患者，并在透析治療單上簽名。十三、血透中心護理人員學習、進修管理制度1、從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資格2、首次從事血液透析工作的護士必須在帶教老師指導下進行不少于三個月的崗位培訓。3、血透中心每月進行1次業(yè)務(wù)學習，定期進行“三基”培訓，專科技術(shù)操作考核，綜合知識及專科知識考核，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位醫(yī)護人員并定期考核。4、每年制定外出學習及進修學習計劃，有目標，有方向的進行人才培養(yǎng)，做到學用結(jié)合。5、醫(yī)護人員外出進修學習期間，表現(xiàn)良好無違紀行為者拿科室平均獎的1/26、外出進修學習者必須自覺、嚴格地遵守學習班或醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真學習，維護醫(yī)院和自身的形象，有違紀者將取消獎金待遇，2年內(nèi)不得再次外出參觀學習。7、非計劃內(nèi)的參觀學習，必須事先向科室護士長、護理部提出申請，報分管院長批準后方可參加。8、外出學習結(jié)束后要及時整理資料向科室全體醫(yī)護人員匯報學習情況，并開展所學的新項目、新技術(shù)，實現(xiàn)知識共享，促進科室發(fā)展。10、中級職稱及以上護理人員每年參加本專業(yè)護理學習班國家級或省級一次。十四、血透中心醫(yī)護人員培訓制度為了保障血透患者的治療護理質(zhì)量和安全，進入血透中心工作的醫(yī)護人員需進行專業(yè)培訓，具體措施如下：一）、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士和技師需接受36個月的專業(yè)培訓，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。1、血液透析醫(yī)師培訓要求：在上級醫(yī)師指導下，參與不少于30例腎臟疾病和50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級醫(yī)師指導下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評價。2、血液透析護士培訓要求：在上級護師指導下，參與不少于100例次血透患者的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于100例次，導管護理不少于50例次；在上級醫(yī)師和護師指導下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評價。二）、每個月科室確保一次血液透析專業(yè)知識學習。三）、每34年一次輪換到上級醫(yī)院或各種培訓班學習。十五、新護士崗位培訓制度1、新進人員入科后，根據(jù)科室制定的培訓計劃，培訓目標及具體實施措施，參加崗位培訓學習三個月。 2、實施專人帶教，培訓期間新護士要留有學習筆記，總帶教老師及護士長不定期抽查學習記錄。 3、根據(jù)培訓計劃要求，分階段進行考核，培訓工作要細化，有布置、有落實、有檢查、有總結(jié)、為新護士及年輕護士的工作奠定良好的基礎(chǔ)。4、護士長定期與輪轉(zhuǎn)護士、年輕護士及組長進行心理溝通，了解她們的心理狀態(tài)及需求，提出合理化建議，多采用激勵機制，充分挖掘其潛力，使她們在良好的工作環(huán)境中不斷進步。5、嚴格遵守勞動紀律，培訓期間若臨時有事請假，要經(jīng)帶教老師或護士長批準。 6、新護士培訓期間及入科后，若不遵守規(guī)章制度或操作規(guī)程，或因工作嚴重不負責任出現(xiàn)糾紛或缺陷者，經(jīng)批評教育仍不改者，科室扣除本月獎金后，上報護理部待崗。7、三個月培訓結(jié)束前一周，科室?guī)Ы汤蠋熂敖M長對培訓護士進行專業(yè)技術(shù)考核，由培訓護士本人完成培訓學習心得總結(jié)。8、經(jīng)理論與操作考核合格，方可進行血液透析護理操作。十六、進修護士管理制度1、進修護士須具備臨床護士執(zhí)業(yè)資格。2、進修護士的接收由科教部或護理部統(tǒng)籌安排，進修時間不得少于3個月。3、進修護士在學習中要發(fā)揚人道主義精神，堅持高尚的道德準則，愛護病員。禁止因個人學習增加病人痛苦、損害病人健康的行為。4、進修護士在進修期間，須遵守科室規(guī)章制度。5、進修護士應堅持理論聯(lián)系實際與實事求是的科學態(tài)度，反對脫離實際、好高騖遠、單純追求?？萍夹g(shù)操作、忽視基礎(chǔ)訓練的傾向。6、進修護士應具備一定的專業(yè)素質(zhì)及思想素質(zhì)，自覺遵守醫(yī)院護理禮儀規(guī)范，維護醫(yī)院形象，融入醫(yī)院文化當中。7、進修護士應愛護公物，勵行節(jié)約，如損壞公物應主動向上級報告，并按醫(yī)院規(guī)定的賠償制度進行賠償。貴重儀器，未經(jīng)上級護士同意，不得擅自動用。8、進修護士在進修期間，應集中精力，刻苦學習，積極工作。9、進修護士應尊重醫(yī)院和科室的領(lǐng)導，服從帶教老師的管理，與科室人員搞好團結(jié)，如有意見應通過正常渠道向護士長 反映。10、每年因上級安排的指令性任務(wù)須臨時安排來我科進修學習者，由分管院長審批后統(tǒng)一接收。十七、輪轉(zhuǎn)護士管理制度1、輪轉(zhuǎn)護士必須服從科室護士長領(lǐng)導，在帶教老師指導下工作，嚴格遵守法律法規(guī)、醫(yī)療護理規(guī)范、醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度。遵守勞動紀律、不遲到、不早退，服從護士長及帶教老師安排，不私自調(diào)班。2、具有良好的職業(yè)道德和行為規(guī)范，對病人服務(wù)熱情，儀表端莊，語言文明，盡己所能解決病人的問題，耐心回答病人及家屬的詢問。3、尊師愛友、虛心好學、團結(jié)協(xié)作。4、工作積極、主動，嚴格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程，杜絕護理差錯。5、輪轉(zhuǎn)期間應遵守醫(yī)院組織紀律，不得無故遲到早退，不得擅離職守，有事離崗要經(jīng)帶教老師或護士長批準。6、輪轉(zhuǎn)生應掛牌上崗，上班期間禁止相互代班或單獨幫帶教老師代班。7、輪轉(zhuǎn)生在科室學習期間應厲行節(jié)約，防止浪費，愛惜各種醫(yī)療器材和藥品，損壞醫(yī)療器材設(shè)備應及時報告老師及護士長進行處理。違反操作規(guī)程損壞器械者照價賠償。8、積極參加科室業(yè)務(wù)學習、護理查房及護理部業(yè)務(wù)培訓。對本科常見疾病的護理和?？谱o理技能基本掌握，根據(jù)帶教計劃完成規(guī)定的學習任務(wù)。按要求認真填寫輪轉(zhuǎn)護士手冊。十八、血透中心實習生管理制度1、原則上血透中心不接受實習生、實習生在實習期間接受醫(yī)院、學校雙重管理，由學員隊長領(lǐng)導、醫(yī)院護理部、科護士長三方負責。2、實習期間嚴格遵守科室各項管理規(guī)定，服從安排，尊敬師長，團結(jié)同學。 3、實習期間無寒暑假、節(jié)休日，如有特殊情況須寫請假報告，并嚴格履行實習生請假（銷假）制度，經(jīng)護理部及科室同意后方可離崗，否則按曠工處理。4、實習人員積極參加醫(yī)院科室組織的政治學習和集體活動，按時參加護理部組織的業(yè)務(wù)學習。5、實習生應掛牌上崗，胸牌應標明實習身份，應穿實習生工作服戴實習生帽子。6、若有如下情況，給予終止實習資格：1）醫(yī)德醫(yī)風差，有違法亂紀行為者。2）違反醫(yī)院規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)生嚴重差錯、事故或違反醫(yī)院管理規(guī)定，造成不良影響者。3）經(jīng)科室考試二次不合格并考評不合格者。7、實習期間無特殊情況不得中途結(jié)束實習，凡個人隨意結(jié)束者，科室不負責出具實習鑒定及實習證明。十九、血透中心健康宣教制度1、 新病人入室時護士熱情接待，詳細為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。2、 新病人對血液透析有恐懼感，責任護士向病人及時充分解釋血透的治療原理及效果和相關(guān)知識教育。解除患者恐懼心理，準確測量透析前體重。3、 新病人由首次透析主管護士給予健康宣教（按宣教臨床路徑表落實新患者宣教），包括疾病知識、飲食知識、靜脈導管護理、內(nèi)瘺鍛煉及護理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。4、 根據(jù)宣教臨床路徑表、血液透析健康手冊及相關(guān)?？浦R等，為病人進行健康宣教，宣教后把宣教的主題及內(nèi)容記錄在健康宣教單上，并簽名。5、 做宣教時要同時了解病人的心理狀態(tài)，給予相應的心理護理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極、樂觀的生活態(tài)度，良好的心情，堅持規(guī)律透析和治療。二十、醫(yī)療護理安全管理制度及管理措施一）、管理制度1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。2、嚴格執(zhí)行查對制度。堅持醫(yī)囑班班核對，每天縱查對，護士長每周總查對一次并簽名、登記。3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點核對并簽名；無菌物品標識清晰、保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。6、供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。7、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。8、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。9、工作場所和病房內(nèi)嚴禁使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10、制定并落實突發(fā)事件的應急預案和透析并發(fā)癥的護理預案。二）、管理措施1. 轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)護人員的安全意識和法律意識定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)療護理安全教育，圍繞如何有效保護病人和工作人員的生命安全，分析有哪些不安全因素以及產(chǎn)生的原因，使醫(yī)護人員認識到醫(yī)療護理工作的風險性；增強醫(yī)護人員自律及依法行醫(yī)的意識，使醫(yī)護人員從被動接受安全管理的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護醫(yī)療安全，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度及診療護理常規(guī)，準確履行自己的職責。差錯源于細節(jié)，從點滴做起，從細節(jié)做起，使各種潛在風險得到有效控制，滿足病人要求，使病人得到安全可靠的醫(yī)療護理。2.建立和完善醫(yī)療護理安全管理相關(guān)制度通過制定不被懲罰的醫(yī)療護理差錯報告制度，即醫(yī)療護理差錯不納入醫(yī)護人員的績效考核，每月開1次差錯、事故分析會，鼓勵醫(yī)護人員談經(jīng)驗教訓，而不是批評、懲罰，做到只對差錯不對個人，本著“重原因，輕結(jié)果”的原則，分析差錯發(fā)生的原因，制訂行之有效的措施，通過改善系統(tǒng)管理問題，來減少醫(yī)療護理不安全事件的發(fā)生。根據(jù)科室專業(yè)特點制定血透中心醫(yī)療護理的十大安全目標并嚴格落實。3.注重醫(yī)療護理工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制 醫(yī)療護理工作是一個多人多班次合作的工作，環(huán)節(jié)多、交接多、配合多、可能發(fā)生的差錯隱患也多，故在重點環(huán)節(jié)實施流程管理中控制醫(yī)療護理質(zhì)量，如透析患者接診制度、透析患者登記及病例管理制度，透析用水質(zhì)量檢測制度等一系列規(guī)范制度，并認真執(zhí)行，以避免工作遺漏，提高工作質(zhì)量及病人滿意率。4.加強重點事、重點人的管理針對科室存在的問題，制訂詳細的管理措施，如 傳染病透析患者的隔離制度與實施措施，對年輕醫(yī)生護士實施一對一臨床帶教，科內(nèi)專科護士總帶教等。5.解決人力資源使用不合理，護士超負荷工作問題 打破以往的排班模式，大膽改革，推行彈性排班，根據(jù)不同的時間段，護理工作量來動態(tài)安排人力資源，制定了科內(nèi)護理人力緊急調(diào)配方案等如醫(yī)療高峰時、發(fā)生突發(fā)事件時、高危透析病人搶救時等有機動人員隨時加班。6.提高醫(yī)護人員的整體素質(zhì) 醫(yī)護人員的素質(zhì)能力與醫(yī)療護理安全有著直接的聯(lián)系，科室鼓勵醫(yī)護人員參加各種形式的繼續(xù)教育，拓寬醫(yī)護人員的知識面，加強業(yè)務(wù)培訓，認真實施各級醫(yī)護人員的培訓計劃，通過科室之間的交流，相互學習醫(yī)療護理經(jīng)驗和技術(shù)，使醫(yī)護人員的理論水平和操作技能緊跟學科的發(fā)展，同時也要求醫(yī)護人員學習心理、人文、社會科學等知識，提高與病人的溝通能力。醫(yī)療護理安全和病人的生命息息相關(guān)，只有加強醫(yī)療護理安全管理，提高醫(yī)護人員的安全意識，加強工作責任心，轉(zhuǎn)變醫(yī)療護理觀念，并圍繞醫(yī)療護理質(zhì)量管理要求不斷改進各個環(huán)節(jié)中潛在的問題，才能從根本上提高醫(yī)療護理質(zhì)量，消除醫(yī)療護理隱患，避免差錯事故的發(fā)生，保證病人的透析安全。二十一、透析中心醫(yī)療護理十大安全目標目標一：確保透析用水的安全管理1.制定和落實水處理系統(tǒng)的維護及監(jiān)測制度 定期檢查反滲機和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前處理的再生與更換、反滲膜的清洗與更換等。1.1砂濾器反沖3次/周 砂罐反沖時間為周二 四 六凌晨4:30分，機器過濾器一周沖洗兩次，每次2分鐘！前級過濾器1個月更換一次濾芯！水處理過濾器2個月更換一次濾芯！1.2碳罐自動沖洗23次/周，反沖時間為周一 三 五凌晨4:30分 每周測23次余氯。（氯0.5 mg/L,氯胺<0.1 mg/L,或總氯濃度<0.1 mg/L(ppm),余氯>0.1mg/L，必須立即更換活性炭。1.3鹽罐隨時(每天)加鹽達到飽和狀態(tài)，每15天徹底沖洗鹽罐1次。每周監(jiān)測23次水硬度。(水硬度應<17.5 mg/L,檢測時必須在系統(tǒng)運行15分鐘后)再生后水硬度>17PPM時必須立即更換樹脂。樹脂罐再生時間：每周一、二、三、四、五、六凌晨2:30分。1.4反滲機及分配水管路消毒1次/1月熱消毒（反滲膜禁止熱消），3個月對管道和反滲膜進行徹底消毒清洗，消毒后必須進行殘留測試。1.5透析用水盡可能為直供反滲水，如為貯水罐供水必須為密閉裝置。貯水罐和管路應每15天消毒1次，消毒后必須進行殘留測試。2. 定期進行水質(zhì)監(jiān)測2.1每月進行透析用水細菌培養(yǎng)，應不得超過100 cfu/ml，且干預水平是最大允許水平的50%，應采取措施糾正。2.2每季度測定透析用水內(nèi)毒素，結(jié)果不得超過0.25EU/ML，且干預水平是最大允許水平的50%。2.3每年測定透析用水化學污染物，結(jié)果符合中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準（YY0572-2015)，見表1。 表1 透析用水所含化學污染物最大允許值污染物允許濃度（mg/L）污染物允許濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)硫100鎂4(0.3mEq/L)銅、鋇、鋅每種0.1鈉70(3.0mEq/L)鋁0.01鉀8(0.2mEq/L)砷、鉛、銀每種0.005氟0.2鎘0.001氯(自由態(tài))0.5鉻0.014氯胺0.1硒0.09硝酸鹽2.0汞0.0002目標二：嚴格執(zhí)行透析液的配制和使用規(guī)程1.購買的濃縮透析液和透析粉劑有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證和合格證。2.透析液的配制需遵循透析液配置規(guī)程，符合無菌要求，有相應的過濾裝置。3.定期進行透析液質(zhì)量監(jiān)測3.1每月進行透析液細菌培養(yǎng),結(jié)果<100CFU/ml。3.2每季度測定透析液內(nèi)毒素，結(jié)果<0.25EU/ml。目標三：加強消毒滅菌、確保血液透析機器的安全運作1.按要求定期進行血透機的檢修和保養(yǎng)工作，設(shè)有血透機維修及保養(yǎng)登記本。2.血透專業(yè)護士熟練掌握血透機的性能及操作要領(lǐng)，能獨立處理各種機器報警并協(xié)助技術(shù)員排查各種機器故障情況。3.制定并落實血路管的固定及監(jiān)護制度，防止管道脫落。4.每治療班次需進行血透機的清潔與消毒，嚴格落實透析機器一人一用一消毒5.透析機監(jiān)測：透析機進行化學消毒后須進行消毒液殘留檢測，其殘余濃度須PPM(0.001)或檢測不出才能進行血液透析。因此每日透析機在使用了化學消毒程序后，都必須先行消毒液殘留測試。測試如未達標準者，須再一次沖洗機器，沖洗結(jié)束后再進行測試一次，若仍然陽性，則需要更換機器，同時通知工程師檢修。6.在透析治療過程中通過每年至少一次的對每臺透析機透析液的電解質(zhì)監(jiān)測來監(jiān)控機器的性能以確?；颊叩闹委煱踩?。目標四：樹立標準預防理念、規(guī)范傳染性疾病病人的管理，防止交叉感染1.標準預防是對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預防措施。包括：手衛(wèi)生、根據(jù)預期可能的暴露選擇手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射2.新入科病人首次接受血液透析治療前應進行HCV、HBV、梅毒、愛滋等傳染病實驗室檢查，以后每6個月至1年至少檢查一次。3.傳染性疾病病人必須隔離治療，透析機必須固定使用,不得與正?；颊呓徊媸褂?同時不同傳染病之間的透析機也不得交叉使用，治療后機器應徹底消毒。4.貫徹并落實手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前后；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人污染的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的使用物品（包括醫(yī)療器械）后。5.配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。6.杜絕經(jīng)由血液透析機內(nèi)部的污染傳播：須有嚴格的透析機消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，尤其需要注意的是當患者出現(xiàn)與透析相關(guān)的熱源反應，透析器出現(xiàn)破膜產(chǎn)生漏血污染透析液管路，及動脈壓或靜脈壓過高時出現(xiàn)血液從感應器接口反沖入機器而污染透析機內(nèi)部，這時需要通知工程師打開機器進行徹底清潔方可確保透析機終末消毒的成功。7.杜絕經(jīng)由血液透析機外部污染的傳播：與前同，須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，一周機器運作之后表面的徹底清潔與消毒維護保養(yǎng)，當有血液噴濺時對血污染處要有及時、特殊、有效的處理。目標五：落實一次性透析管路、一次性診療用品不得重復使用，規(guī)范處置醫(yī)療廢物，及時對污染的環(huán)境進行清潔消毒1、 購買的透析器及透析管道有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證和合格證。2、 根據(jù)不同的透析方式規(guī)范使用不同規(guī)格、不同型號、不同超濾系數(shù)的透析 器。3、 日常應做好環(huán)境衛(wèi)生與消毒工作，發(fā)生患者體液、血液、排泄物等污染時，按院感要求進行污點清潔與消毒。4、 嚴格按照醫(yī)療廢物管理要求對其進行分類收集、規(guī)范交接運送、無害化處理，避免病原體的擴散和污染。目標六：嚴格遵守無菌操作技術(shù)規(guī)范，降低血液透析留置導管相關(guān)感染的發(fā)生率1.制定并落實留置導管護理操作規(guī)程，在接觸患者前后進行手衛(wèi)生，執(zhí)行有關(guān)侵入性操作時佩戴無菌手套。2.進行血液透析留置導管的相關(guān)護理操作規(guī)程（開管、封管液的配制、封管、調(diào)整導管位置等），嚴格遵循無菌操作原則，確保操作安全。3.指導病人及其家屬，透析間期對導管的正確自我護理及發(fā)生脫落、出血時的緊急處理方法。目標七：最大限度地延長自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命1.指導病人內(nèi)瘺手術(shù)前的準備和術(shù)后注意事項以及內(nèi)瘺開始使用后的自我維護。2.嚴格掌握內(nèi)瘺的初次使用時間，保證內(nèi)瘺的成熟度。3.有計劃地正確使用內(nèi)瘺，保證充足的血流量。4.進行內(nèi)瘺的穿刺過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免局部感染。5.有效識別內(nèi)瘺的異常情況并及時處理。目標八：提高抗凝劑的用藥安全1.護士應掌握透析常用抗凝劑的種類，作用機理與方法。2.正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用抗凝劑，避免透析器及血路管的凝血。3.密切觀察病人的出血情況，減少或停用抗凝劑。4.指導病人透析間期對自身出血情況的觀察，出血情況嚴重者及時回醫(yī)院進行處理。目標九：提高醫(yī)務(wù)人員在血液透析中緊急事件的處理能力1.制定和落實血液透析應急管理預案，加強應急預案的模擬演練，提高護士的應急能力。2.透析過程中，密切觀察病人的病情，作好各項防范措施，嚴防病人因躁動等導致脫管或墜床。3.準確識別病人身體狀況和情緒反應，能預見性地進行有效防范，最大限度地避免跌倒、自殺等意外事件的發(fā)生。目標十：合理使用和培訓血液透析專業(yè)護士1.新入科護士必須接受至少36個月的崗前培訓，經(jīng)考核合格后方可獨立上崗。2.嚴格遵循衛(wèi)生廳護理工作規(guī)范的要求，透析過程中每名護士同時管理的患者數(shù)量為56名。3.有效利用護理人力資源，避免人力不足或浪費；開展專業(yè)護士核心能力培訓計劃，全面提高不同層級護士的工作能力。二十二、護理風險管理制度一、目 的：規(guī)范護理行為，加強病區(qū)護理安全管理，提高護理質(zhì)量，確保透析患者的安全護理。二、措 施：1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護理工作的正常進行。2、科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進，護士長為科室護理安全管理的第一責任人。3、嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度、查對制度，及時巡視透析病人，認真觀察透析過程中的病情變化及透析機器運行情況，有異常現(xiàn)象及時報告醫(yī)生處理并做好護理記錄，對于有異常心理狀況和高危透析患者要加強監(jiān)護，充分評估存在的現(xiàn)有風險及潛在風險，給予相應的護理措施，防止意外事故的發(fā)生。4、嚴格執(zhí)行查對制度，消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全5、對高危透析患者要加強護理，必要時使用約束帶，或要求家屬在床邊陪護，以防墜床、內(nèi)瘺針頭、管道脫落等意外事件的發(fā)生。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。（1） 毒、麻、限、劇藥品做到規(guī)范使用，專人管理，專柜保管并回銷。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。（2） 病房的貴重藥物由專人保管，回銷，做到帳物相符。（3） 病人存放的藥品詳細記錄在存放藥品本上，存放者簽名，使用時取藥者簽名，使用時間記錄在透析記錄單上并簽名，便于查對。7、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定數(shù)保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點核對，無菌清點交接，標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。8、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通暢行駛。9、加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告總務(wù)科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10、做好安全防盜及消防工作，加強透析陪護人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。11、制定突發(fā)事件的應急處理預案和高危透析患者搶救護理預案。12、制訂并落實護理人員的職業(yè)暴露制度。13、對于所發(fā)生的護理過失，科室應及時組織討論整改，并上報護理部。二十三、血透中心突發(fā)事件處理預案1、病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：1）立即報告當班醫(yī)生，及時處理。2）當班護士立即報告護士長。3）護士長了解事情經(jīng)過后，在條件允許的情況下，到護理部報告全過程。如果條件不允許，可到醫(yī)生辦公室打電話匯報，要沉著鎮(zhèn)定的講清全過程，便于領(lǐng)導決策。4）不要當著家屬和其他病人的面報告事件。5）當事人（責任護士）在本班內(nèi)填寫“不良事件報告”一式兩份，立即將一份交護士長，一份交護理部（醫(yī)務(wù)部）。2、現(xiàn)場處理預案1）護士端正態(tài)度，積極化解矛盾。2）立即采取有效處理措施。3）遇到困難、矛盾難以處理時，積極向上級人員及領(lǐng)導求助，如：總值班、保衛(wèi)處、護士長，其他高年資護士，以免處于被動局面。4）每位護士在處理突發(fā)事件過程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書面材料。附：臨床突發(fā)事件報告流程臨床突發(fā)事件報告流程發(fā)生臨床突發(fā)事件立即報告當班醫(yī)生，共同處理立即報告護士長報告科護士長護士長2小時內(nèi)當班護士填寫“突發(fā)事件報告單”護士長提醒當班醫(yī)生匯報醫(yī)務(wù)科：護士長向醫(yī)生建議做相關(guān)檢查、會診、尸體解剖。報告護理部分別交護士長、護理部各一份二十四、血透中心院內(nèi)感染預防措施及消毒隔離檢測制度一）、院內(nèi)感染預防措施1、每季度至少召開一次科內(nèi)醫(yī)院感染管理專題會議，研究解決本科醫(yī)院感染的具體問題。2、選擇正確的消毒、滅菌方法對醫(yī)療器械、器具進行嚴格消毒或者滅菌，并達到以下要求： 1）.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。 2）.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。 3）.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 4）.一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。 3、科室配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范，確保手衛(wèi)生質(zhì)量。4、醫(yī)護人員在醫(yī)療、護理操作過程中必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全。5、醫(yī)護人員在醫(yī)療護理活動過程中，嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，對所有病人均實施標準預防，并根據(jù)病原體的傳播途徑，采取適當?shù)念~外預防措施，防止病原體的蔓延，并對易感宿主做好保護性隔離措施。6、科室提供合格和充足的防護用品，醫(yī)務(wù)人員在工作中掌握正確的防護技能，保證自身、病人以及環(huán)境不被污染。發(fā)生職業(yè)暴露后即時做好局部處理，根據(jù)需要實施預防性用藥，并做好報告、登記工作。7、醫(yī)師遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，并結(jié)合醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測資料和抗菌藥物的信息，合理選用抗菌藥物。8、醫(yī)生對疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取臨床標本及時送病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。9、科室發(fā)生醫(yī)院散發(fā)感染病例須在明確診斷24小時之內(nèi)及時填寫醫(yī)院感染報告卡、醫(yī)院感染病例登記表、醫(yī)院感染病例登記本。病人出院24小時內(nèi)，完善醫(yī)院感染病例登記表的內(nèi)容及填寫病例首頁的醫(yī)院感染項目?？剖野l(fā)生感染流行趨勢、感染暴發(fā)、特殊病原體或新發(fā)病原體時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科報告，并積極配合醫(yī)院感染管理科做好調(diào)查和采取控制措施。10、認真做好科室診療環(huán)境的清潔、消毒工作，并按規(guī)定進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。11、醫(yī)療廢物按照類別分置于專用容器內(nèi)，不得與生活垃圾混放；科室及時做好醫(yī)療廢物的封口、交接、登記工作；禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。12、科室工作人員積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識的培訓，掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識。二）、消毒隔離檢測制度1、透析治療室物體表面和空氣監(jiān)測 每月對透析治療室空氣、物體、機器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。2、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測1）對于第一次透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV 抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2）對長期透析的患者每6個月復查乙肝、丙肝病毒標志物1 次；保留原始記錄并登記。3）對于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查。 4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測，并采取相應的隔離措施。5）對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1 3 月應重復檢測病毒標志物。3、建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。4、按規(guī)范要求進行透析液及反滲水的各項檢測。5、積極參加業(yè)務(wù)學習，認真學習新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。二十五、透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度一）、做好水處理設(shè)備的維護與保養(yǎng)。二）、做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：1、透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超過100cfu/ml，超過50cfu/ml應提前干預；2、透析液每月進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置（入口處），細菌數(shù)不能超過100cfu/ml，超過50c