酒酒 精精 性性 肝肝 病病Alcoholic Liver Disease（ALD）流行病學國外流行病學國外v歐美國家的嗜酒人群中，ALD 的患病率84%v在美國，每年有15 00020 000人死于ALD。流行病學國內(nèi)流行病學國內(nèi)酒精性肝病酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化浙江省浙江省4.34%0.94%1.51%0.68%湖南省湖南省4.36%1.50%0.68%酒精性肝病酒精性肝病的易感因素的易感因素n飲酒習慣飲酒習慣n營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)n性別性別n感染感染n遺傳和基因遺傳和基因飲酒習慣飲酒習慣n酒精攝入量酒精攝入量 日均酒精消耗量40 g 且5 年,則ALD 的發(fā)病率明顯增加。n不同的酒精飲料不同的酒精飲料 單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險性要小得多。n飲酒方式飲酒方式 空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類, ALD 患病率較高。營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)n肥胖可能與乙醇協(xié)同作用，加重、加速了肝臟的損害。性別性別n女性ALD患病率低n女性對乙醇的敏感性遠高于男性，少量飲酒即易導致ALD的發(fā)生感染感染nHBV、HCV與酒精產(chǎn)生協(xié)同的肝毒性效應n病毒感染可以增加機體對酒精的敏感性遺傳和基因n基因多態(tài)性與酒精性肝炎和肝纖維化相關乙醇脫氫酶基因位點C2/C2、C2/C1、C3/C2 細胞色素P450 2E1 基因位點C2/C2發(fā)病機制發(fā)病機制v 酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛等損害肝細胞，發(fā)生肝細胞脂肪變性、肝炎、肝纖維化、肝硬化。酒精及其代謝產(chǎn)物對肝臟的毒性作用酒精及其代謝產(chǎn)物對肝臟的毒性作用氧應激氧應激免疫介導和細胞因子免疫介導和細胞因子細胞凋亡細胞凋亡內(nèi)毒素內(nèi)毒素遺傳多態(tài)性遺傳多態(tài)性與病毒的疊加作用等與病毒的疊加作用等酒精性肝病診療指南酒精性肝病診療指南中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2006年2月推薦意見的證據(jù)等級nI 隨機對照試驗nII一1 非隨機對照試驗nII一2 分組或病例對照分析研究nII一3 多時間系列，明顯非對照實驗nIII 專家、權威的意見和經(jīng)驗，流行病學描述指南內(nèi)容指南內(nèi)容一、臨床診斷標準、臨床分型診斷一、臨床診斷標準、臨床分型診斷二、影像學診斷（二、影像學診斷（B超和超和CT）三、組織病理學診斷三、組織病理學診斷1)單純性脂肪肝單純性脂肪肝2)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎肝纖維化3)肝硬化肝硬化四、治療四、治療一、臨床診斷標準一、臨床診斷標準n1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80g/d。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為:g=飲酒量(ml) 酒精含量(%)0.8(酒精比重) 一、臨床診斷標準一、臨床診斷標準n2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。n隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。一、臨床診斷標準一、臨床診斷標準n3. AST、ALT、 GGT、Tbil、PT和 MCV等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復正常，AST/ALT2，有助于診斷。n4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。n5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。 符合第符合第1、2、3項和第項和第5項可診斷項可診斷 或第或第1、2、4項和第項和第5項可診斷；項可診斷； 僅符合第僅符合第1、2項和第項和第5項可疑診。項可疑診。臨床分型診斷臨床分型診斷n1.輕癥酒精性肝病輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正常或輕微異常。n2.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。n3.酒精性肝炎酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。n4.酒精性肝纖維化酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊。未做病理檢查時，應結合飲酒史、血清纖維化標志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。n5.酒精性肝硬化酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標的改變。 二、影像學診斷二、影像學診斷*（B超和超和CT）v反映肝臟脂肪浸潤的分布類型v粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度v提示是否存在顯性肝硬化v但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎v且難以檢出33%的肝細胞脂肪變。v應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。*Gastroenterology, 2002, 123: 1705-1725. Invest Radiol, 2000, 35: 319-324.影像學診斷影像學診斷1v (一一)B超診斷超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結構顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。 輕度脂肪肝：輕度脂肪肝：具備第1項及第2-4項中一項者； 中度脂肪肝：中度脂肪肝：具備第1項及第2-4項中兩項者； 重度脂肪肝：重度脂肪肝：具備第1項以及2-4項中兩項和第5項者。B超超n肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，遠場回聲逐漸衰減肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常影像學診斷影像學診斷2v(二二)CT診斷診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比1。輕度輕度：0.7 肝/脾CT比值 1.0；中度中度：0.5 肝/脾CT比值 0.7；重度重度：肝/脾CT比值 0.5。CT平掃平掃n彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比1*三、組織病理學診斷三、組織病理學診斷v酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或混合性肝細胞脂肪變性肝細胞脂肪變性。v依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應炎癥反應和纖維化纖維化，可分為:1.單純性脂肪肝單純性脂肪肝2.酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎肝纖維化3.肝硬化肝硬化病理學診斷病理學診斷1v (一一)單純性脂肪肝單純性脂肪肝依據(jù)肝細胞脂肪變性脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F04): F0 32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%MELD積分n3.8loge(膽紅素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 膽汁淤積或酒精，1 其它病因). nMELD 積分 11 提示預后不良(二)治 療v治療原則治療原則戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良；對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施* (III),其他治療措施都應以戒酒為基礎。戒酒過程中應注愈戒斷綜合征的發(fā)生。(III) *Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.2.營養(yǎng)支持在戒酒的基礎上應提供高蛋白高蛋白、低脂飲食低脂飲食，并注意補充維生素維生素B、C、K及葉酸及葉酸 *(II-2). * Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 357-3733.藥物治療藥物治療 (1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率*(I) 重癥酒精性肝炎(Maddrey 判別積分32 或者發(fā)生肝性腦病) 患者可每日靜脈應用甲潑尼龍(32 mg) 或口服潑尼松龍(40 mg) 治療，療程4 周，然后在2-4周內(nèi)逐漸減量。 *J Hepatol, 2002, 36: 480-487. *Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3066-3068.3.藥物治療藥物治療(2)美他多辛美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸鹽酯)可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常 *(I) * Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26: 340-346.3.藥物治療 (3)多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢*(I)。 甘草酸制劑甘草酸制劑、水飛薊素類水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標(II-2,II-3). 但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應。(III). * Drugs, 2005, 65: 2445-2461. J Clin Gastroenterol, 2003, 37: 336-339.3.藥物治療藥物治療n (4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應重視抗肝纖維化治療抗肝纖維化治療(III)。n對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應根據(jù)循證醫(yī)學原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學檢查結果，以客觀評估其療效和安全性。 3.藥物治療n(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥*(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等) (III) * Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.3.藥物治療 (6)嚴重酒精性肝硬化(Child C 級)患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個月* (II-2) 酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。 * Hepatology,2005,41:1407-1432.五、預五、預 后后組織學組織學脂肪肝脂肪肝酒精性肝炎或肝硬化酒精性肝炎或肝硬化肝硬化合并酒精性肝炎肝硬化合并酒精性肝炎5年生存率年生存率70%80%50%75%30%50%戒酒、營養(yǎng)、藥物治療均可影響酒精性肝病的預后（短期生存率、實驗室指標的改善、長期預后如進展至肝硬化）。