心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停護(hù)理查房護(hù)理查房病例選擇的原因病例選擇的原因1、患者心臟介入術(shù)后出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)心肺 復(fù)蘇、氣管插管等搶救治療，30分鐘后恢復(fù)竇性心律，但神志未恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓仍需升壓藥維持，三天后轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療。2、本病例為?？粕僖姟⒁呻y、特殊危重病例，救治得到了血透室、ICU及神經(jīng)內(nèi)科等的大力支持，希望各專科的護(hù)理專家在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、能對(duì)此病人在我科的治療護(hù)理過程中的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)及改進(jìn)措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，以保證病人安全，改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量。3、心跳呼吸驟停在各?？贫加锌赡艹霈F(xiàn)，希望這次查房能提高識(shí)別心跳驟的能力，實(shí)施快速有效的救治。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。 兒童（包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：2、按壓頻率規(guī)定為100120次/分。 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率（超過140次/分）過快，按壓幅度則不足。 指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00至120次/分）和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。 2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：4、無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。 舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。5、關(guān)于先除顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當(dāng)可以立即取得體外自動(dòng)除顫器（AED）時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時(shí)讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：、當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎 上腺素。 有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸€是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。 如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：9、所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。病例介紹病例介紹基本情況基本情況床號(hào)：* 姓名：*性別：* 年齡：73歲住院號(hào)：* 入院時(shí)間：*入院診斷：中醫(yī)：胸痹心痛病（氣虛血瘀） 西醫(yī)：急性冠脈綜合征 心功能級(jí) 高血壓2級(jí)（極高危） 患者入院前4天起出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨感，多于活動(dòng)時(shí)明顯，休息后減輕，持續(xù)數(shù)分鐘可逐漸緩解，無胸痛，無腰背四肢放射痛，無嘔吐，無燒心反酸，無氣喘氣急，夜間可以平臥，無呼吸困難，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予麝香保心丸口服，胸悶不適2天未作。入院當(dāng)天05:30患者又感胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨感，含服麝香保心丸后，持續(xù)約半小時(shí)方可緩解，患者未予進(jìn)一步診治，09:00至菜場(chǎng)買菜后胸悶不適再發(fā)，性質(zhì)較前加重，癥狀持續(xù)不緩解，由家人送至我院就診，為作進(jìn)一步診治而收入病房。入院刻下入院刻下：胸悶，多于活動(dòng)時(shí)明顯，食欲可，二便調(diào)，夜寐 安。舌暗，苔薄白，脈弦。 既往史既往史：高血壓、甲狀腺亢進(jìn)病史。入院評(píng)分入院評(píng)分：Barthel評(píng)分：65分，Morse評(píng)分：35分。 輔助檢查：輔助檢查：心梗三聯(lián)(10-18 21:00）:肌鈣蛋白I:1.9、肌酸激酶同 工酶MB:262ng/mL、肌紅蛋白:469ng/mL；心梗三 聯(lián)(10-19 05:38): 肌鈣蛋白I:3.1、肌酸激酶同工酶 MB:297ng/mL、肌紅蛋白:172ng/mL，呈動(dòng)態(tài)改 變，心電圖V1-V3 ST段壓低1mm，2mm。3mm， V7-V9ST段分別抬高1mm、1mm、1mm）治療：治療：一級(jí)護(hù)理，病重，低鹽低脂飲食，硝酸甘油靜脈滴注，依諾肝素皮下注射，阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、氨氯地平片口服、控制血壓治療。 10:30 :10:30 : 患者在DSA室在局麻下行冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù) ，于11:40返回病室，遷至CCU11A30床，患者無胸悶胸痛，查右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處加壓包扎中，敷料有少量陳舊滲血，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)尚可，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律. 評(píng)分評(píng)分： Barthel指數(shù)評(píng)分為55分，為中度依賴。 治療治療：予依諾肝素皮下注射抗凝，阿司匹林腸溶片、替格瑞諾片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、氨氯地平片口服、硝酸甘油擴(kuò)冠，鹽酸替羅非班靜滴。 輔助檢查輔助檢查： 心電圖：竇性心律，ST-T改變，較前無明顯動(dòng)態(tài)改變。 13:0013:00 出現(xiàn)一過性冷汗、胸悶、惡心癥狀。16:3016:30 出現(xiàn)煩躁，血壓下降，復(fù)查心電圖無明顯ST-T改變，查心臟彩超（兩次）提示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、少量心包積液，胸片提示胸腔積液。經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容及升壓藥維持血壓。19:00 19:00 患者突然出現(xiàn)深大呼吸，隨即呼吸停止，心率亦逐漸停止，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救治療，30分鐘后心率恢復(fù)，繼續(xù)予升壓治療，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予亞低溫、脫水降顱壓等治療。10:0010:00患者血糖控制不佳，予胰島素泵持續(xù)皮下注射，抗感染治療。11:1511:15予深靜脈置管，去甲腎上腺靜脈微泵推注。21:3021:30鉀 6.69mmol/L、二氧化碳 9.7mmol/L、鐵 41.66umol/L、鈣 1.80mmol/L，予呋塞米針、葡萄糖酸鈣針靜推，碳酸氫鈉針靜滴，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。03:3503:35左股靜脈置入一雙腔中心靜脈導(dǎo)管04:0004:00予行床邊連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療。20:0020:00亞低溫治療已48小時(shí)，予復(fù)溫治療，停用冰帽。10:4010:40 患者深昏迷，格拉斯哥評(píng)分4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍；床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律；經(jīng)口氣管插管在位通暢，置管深度距門齒23cm。右側(cè)股靜脈置管在位，無外露，去甲腎上腺素組補(bǔ)液1.5ml/h微量泵靜脈推注中；左側(cè)股靜脈置管在位，外露0.8cm ,胃管在位，置入深度42cm， 接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 護(hù)理大病歷護(hù)理大病歷 護(hù)理體會(huì)護(hù)理體會(huì)1、心跳呼吸驟停最大的特點(diǎn)是情況緊急，搶救就是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)行高質(zhì)量的CPR流程是搶救是否成功的關(guān)鍵。2、心跳呼吸驟停病人復(fù)蘇藥物給藥通路的建立。經(jīng)循證，在心臟驟停時(shí)即使胸外心臟按壓， 流至下肢的動(dòng)脈血量不多， 靜脈回流量也較少，下肢靜脈給藥多數(shù)無效。中心靜脈給藥循環(huán)至心臟時(shí)間為100 s，但放置中心靜脈導(dǎo)管往往需要時(shí)間，還可能會(huì)打斷胸外按壓。上肢近心端靜脈給藥循環(huán)至心臟時(shí)間118 s，因此搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)，應(yīng)快速建立雙靜脈通路，首選上肢肘部大靜脈，其次為頸外靜脈。靜脈推注藥物采用“彈丸式”給藥，即給藥后快速推入晶體液1020 ml，加速藥物循環(huán)。3、需要高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作?？剖乙ㄆ诮M織的醫(yī)護(hù)配合、定位協(xié)作搶救心跳呼吸驟?；颊叩呐嘤?xùn)與演練，明確搶救過程中各自的分工， 增進(jìn)了合作默契。難點(diǎn)討論難點(diǎn)討論1 1、氣道管理氣道管理 患者人工氣道建立后，我們加強(qiáng)了氣道管理，患者的痰液黏度為度 ，氣道濕化較滿意。因現(xiàn)在的氣管導(dǎo)管都帶有聲門下吸引裝置，但此患者通過負(fù)壓吸不出氣囊上方的分泌物，檢查管道無受壓、反折，調(diào)整患者體位及氣管套管位置后仍難吸出，如何處理？2 2、復(fù)溫治療復(fù)溫治療 該患者亞低溫治療48小時(shí)后醫(yī)生要求復(fù)溫治療，目標(biāo)是以每小時(shí)體溫上升0.2 的速度緩慢復(fù)溫， 防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。但在實(shí)際復(fù)溫過程中，病人的體溫并沒有如目標(biāo)那樣勻速緩慢復(fù)溫。因?yàn)閬喌蜏刂委焹x的設(shè)置沒有如此精確，關(guān)閉亞低溫治療后患者體溫半小數(shù)內(nèi)上升1.8 ，只能依靠亞低溫治療儀測(cè)得的實(shí)際體溫反復(fù)來調(diào)節(jié)亞低溫治療儀的體溫設(shè)置。體表降溫可控性差，如何操作更為有效？