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心理咨詢方法和應用技術 1 應激是現(xiàn)代人類重要的致病因素 2 綜合醫(yī)院門診中心身疾病高達33 2 如消化性潰瘍 功能性消化不良 腸易激綜合征 甲亢 糖尿病 原發(fā)性高血壓 冠心病 哮喘等 常伴焦慮 抑郁和不良行為模式 徐俊冕等1983 3 需要情感關懷 心理學研究證明 人的成長有許多需要必須適當滿足 除了基本的生理需要之外 人還有安全 愛與交往 被理解 自尊 工作和自我實現(xiàn)等需要 關懷病人的情感需求 這不僅僅有助于病人更好地處理焦慮 抑郁 孤獨感等不良情緒 緩和心理社會應激反應 而且由于贏得病人的信任 對治療更為合作 醫(yī)療效果也更好 4 病例1 心病還需心藥醫(yī) 某大學教師 近2 3月耒頻繁出現(xiàn)發(fā)作性胸悶 心慌 出汗 手抖 嚴重時覺得好像 就要死去 用過阿密替林和佳靜安定 睡眠改善但發(fā)作依舊 后經(jīng)深入會談發(fā)現(xiàn)內(nèi)心沖突是導致驚恐發(fā)作的原因 指導其作出負責任的選擇 最后不藥而愈 5 病例2 心臟病還是心理疾病 外地一位40多歲男性患者目睹好友心臟病發(fā)作搶救無效死亡后 當夜發(fā)生驚恐發(fā)作 以為自己也得了心臟病 去醫(yī)院急診檢查無異常 此后多次發(fā)作 多地診治無效 仍每日發(fā)作 為澄清問題性質(zhì)是心臟病還是心理障礙 驚恐障礙 建議他做一個試驗 每當覺得將要發(fā)病時用一個完好信封套做口鼻呼吸 經(jīng)一周試驗患者未再發(fā)作 從而接受自己確有心理障礙的判斷 經(jīng)心理咨詢和抗焦慮藥治療好轉(zhuǎn) 一年后恢復工作 6 病例3 抑郁少女被胃切除 女性 14歲 前年期終考試一門課程意外地考得不佳 心情不好 失眠 不思飲食 服安定一二周后好轉(zhuǎn)如常 去年暑期考試又有發(fā)作 進食且有嘔吐 此次為第3次發(fā)病 每餐均有嘔吐 日漸消瘦 某市醫(yī)院診為 胃粘膜脫垂 行胃大部切除朮 術后依然嘔吐 耒滬求治 檢查發(fā)現(xiàn)符合抑郁癥伴發(fā)嘔吐 經(jīng)舒必利和支持性心理治療癥狀消失出院 7 心理咨詢定義 朗格曼心理學和精神醫(yī)學詞典 心理咨詢是對情緒 職業(yè) 婚姻 教育 康復 退休和其他個人問題的處理提供專業(yè)幫助 咨詢專業(yè)人員常采用指導 建議 討論 測驗解釋等技術 8 心理咨詢的性質(zhì)據(jù)Riesman 心理咨詢乃是通過人際關系而達到的一種幫助過程 教育過程和成長過程 9 醫(yī)學心理咨詢定義 行為科學詞典 心理咨詢是一種旨在幫助個人理解和解決其適應問題的治療方式 采用多種不同的技術 包括建議 討論 測驗并對測驗結(jié)果進行解釋 10 咨詢 這詞意味著就診者意識到自己有了問題 需要找人幫助而且還意味著患者將擔任解決自己心理問題的主角 11 哪些人需要醫(yī)學心理咨詢 1 焦慮障礙 恐懼癥 廣泛性焦慮癥 驚恐障礙等抑郁障礙 抑郁癥 惡劣心境睡眠障礙慢性疼痛不明原因的軀體癥狀進食障礙 神經(jīng)性厭食 貪食 12 哪些人需要醫(yī)學心理咨詢 2 性心理障礙學習障礙 兒童多動癥 學校恐懼癥等軀體疾病伴發(fā)的心理問題人格障礙和適應不良行為 有幻覺 妄想等精神病性癥狀 無求助動機者不是心理咨詢的合適對象 應由家屬陪同到精神科就診 13 心理咨詢專業(yè)人員的特征 接受過心理咨詢和心理治療的專門訓練 從事醫(yī)學心理咨詢的人還應有醫(yī)學 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 和臨床心理學的專門訓練 醫(yī)學心理咨詢專業(yè)人員應努力培養(yǎng) 1 真誠熱情 樂于助人2 樂觀自信 意志堅定3 善于傾聽 理解 對人寬容4 善于表達 言語動人5 堅持科學態(tài)度 思考全面現(xiàn)實6 了解社會人生7 清晰內(nèi)省8 善于控制個人利益 14 助人者必自助 15 醫(yī)學心理咨詢適應了生物心理社會模式的要求和社會發(fā)展對醫(yī)學服務的要求 不僅為病人提供了傾訴內(nèi)心痛苦的機會有效地幫助病人解決心理問題 而且由于減少對這些心理障礙病人不必要的盲目檢查和用藥 大大降低醫(yī)療費用的消耗 提高了保健系統(tǒng)的效能 還能對心理生理疾病或心身疾病的預防和治療起到積極作用 加強醫(yī)學 心理學 社會學 行為科學之間的聯(lián)系和協(xié)作 16 醫(yī)治心理疾患的途徑是和醫(yī)治身體疾病很不相同的 患了闌尾炎 外科醫(yī)生把發(fā)炎的闌尾切除就可以了 病人只要按醫(yī)囑吃藥打針 醫(yī)治心理疾患則不同 別人不能代替病人解決心理問題 沒有病人對治療的積極參與 沒有醫(yī)患雙方的坦誠合作 心理問題斷然解決不了 17 醫(yī)學心理咨詢的目標是幫助病人解決或消除其不舒適癥狀 同時要著眼于提高病人的自尊和應對能力 使他能處理和預防將來發(fā)生類似的問題 18 醫(yī)學心理咨詢的原則 耐心傾聽 鼓勵疏泄 積極支持 建立信心 解釋得當 應對審慎 尊重隱私 格守秘密 19 心理咨詢的目標 幫助來訪者發(fā)現(xiàn)和解決其心理問題 消除其情緒困擾和心理痛苦 同時著重于維護其自尊 預防以后發(fā)生類似問題 20 強調(diào)咨詢的幾個注意點 要采用協(xié)作模式 不是診療模式 弄清來訪者的目標要鼓勵來訪者依靠自己找到解決問題的途徑 強調(diào)解鈴系鈴原則 咨詢過程中鼓勵來訪者自己選擇格守咨詢保密原則 21 咨詢關系 良好的咨詢關系是成功心理咨詢的必要條件咨詢關系的基本要求是彼此信任 親睦和諧 互相協(xié)作 咨詢師要堅持和表達尊重 設身處地地理解和真誠的態(tài)度 咨詢師不應試圖代替來訪者解決問題 不可強迫來訪者接受咨詢師的觀點 不要輕率地對來訪者的訴說加以評判 22 多維評估 生理層次情境層次行為層次情緒層次認知層次人際 社會層次 23 傾聽并鼓勵情感疏泄 咨詢師要做好傾聽者 傾聽愈好 對來訪者的理解越多 問題愈易澄清 對解決問題計劃的形成愈有幫助 傾聽是一個主動過程 鼓勵來訪者自由表達 對不清楚的部分 應以積極的方式作出反應 請來訪者加以澄清 24 傾聽并不是簡單過程 需要相當實踐 咨詢師要避免急躁 分心 要堅持問題未澄清之前不予干預 25 示例 女性 30歲 醫(yī)生 婚后五年耒腦內(nèi)反復出現(xiàn) 我是一個不貞女人 的強迫觀念 服氯米帕明等藥無效 在良好咨詢關系之下 患者訴說9歲時外公摸弄了她的陰部 留下了強烈的情感記憶 自認為已 失去貞操 強迫觀念是婚后激活了童年情感記憶和幻想所致 經(jīng)過傾訴 討論 獲得被理解體驗 認識到9歲時尚未發(fā)育 對 貞操 有了重新認識 感到從未有過的輕松 26 準確地神入 神入 empathy 是指設身處地地理解 咨詢師和來訪者之間有發(fā)自內(nèi)心的情感交流 來訪者能容許咨詢師進入并探索其內(nèi)心世界 神入常用情感反射和短語復述的方法或技術 神入有深淺之分 準確的神入有助于來訪者進一步敞開內(nèi)心世界 增強咨詢關系 提高了成功解決問題的可能性 神入需要細心體察和反復實踐 27 示例 青年女教師 高考時父母代填志愿 畢業(yè)后當小學教師 因不喜歡教書 體罰小學生受批評 此后常發(fā)脾氣 每日以刀 玻璃劃傷手臂皮膚 被多位醫(yī)師診斷為 強迫癥 氯米帕明治療無效 治療者以神入性理解方式發(fā)現(xiàn) 反復自傷是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應 建議她考慮其他積極有益的行為方式 患者反復自傷行為迅速停止 28 解釋 解釋的關鍵在于能為來訪者接受 而不在于解釋內(nèi)容如何科學 解釋應有利于來訪者對問題性質(zhì)的理解 有利于提高來訪者解決問題的信心和希望 有利于揭示來訪者身上的積極因素 轉(zhuǎn)變來訪者對問題的看法和態(tài)度 還要解釋干預的理由和合作的重要性 解釋要避免消極 主觀武斷 強加于人 模棱兩可 或暗示咨詢師沒有信心 這一類解釋對來訪者有害 增加負擔或破壞信任關系 29 示例 男性青年 足球愛好者 一次比賽時跌交 臀部著地 疼痛甚劇 想到祖母說過 男人跌斷腰不能生孩子 的遺訓而焦慮不己 曾在疼痛時手淫不能勃起更覺真的不能生孩子了 出現(xiàn)焦慮 失眠 心慌等癥狀 會談得知為 軟組織損傷 所指疼痛部位為 骶 據(jù)此對患者的認知錯誤進行挑戰(zhàn) 從根本上否定 跌斷腰 的信念 30 認知改變與重建 情感和行為反應以認知為中介 改變或重建認知將引起情感和行為的改變 認知改變或重建不是強加的 咨詢師要學會引導 善于以盤問或建議的方法使來訪者獲得新的認知 31 示例 1 湖南姑娘 22歲 說五年來患了 抑郁性神經(jīng)癥 現(xiàn)稱 惡劣心境 五年前一天和男友為小事發(fā)生一點口角 心情不快 隨后和幾個同學一起去醫(yī)務室 她笑著問校醫(yī) 有沒有辦法讓我長得胖一點 校醫(yī)答 小姑娘 晚上睡覺時不要瞎想 你就會長胖了 此后她感到腦子遲鈍 什么想法也沒有了 書也看不進 她說她恨死這個校醫(yī)了 因為他的一句話讓她生了五年的病 32 示例 2 治療者向她提出三個問題 1 那位校醫(yī)對你那樣說是好心還是壞心 2 校醫(yī)要你晚上不要瞎想 他的意思是要你什么也不能想嗎 3 你說他的一句話讓你生了五年的病 你真的那么容易為別人的言語支配 自己沒有一點主見嗎 后耒她來過三封信 說她認識到自己犯了 以偏概全 的錯誤 第三封信報告病情好轉(zhuǎn) 又開始和歷史系老師談戀愛 并說 生活像一首詩歌 向她展現(xiàn)了新的面貌 我遂致信祝賀 33 示例 女性 28歲 夫為技術員 有一女兒 剛一歲 二月耒感到孤單 焦慮 失眠 擔心 丈夫遺棄我和女兒 服藥無效 經(jīng)過深入了解 二月耒丈夫攻關任務重回家很晚 想到自己一歲時其父遺棄其母的不幸 擔心家庭悲劇重演 通過引導患者將其夫與其父進行多方面比較 再比較她與其母的處境和經(jīng)歷 患者獲得了新的領悟 34 強化 強化是以積極態(tài)度加強來訪者良好的行為 強化方法主要是咨詢師的鼓勵與贊許 對點滴進步要及時肯定 鼓勵要具體 及時 熱情 籠統(tǒng)的 不適當?shù)馁潛P會引起來訪者的懷疑和誤解 要積極支持來訪者的自我依靠意識 強化來訪者對自己問題負責的態(tài)度 35 示例 女中學生訴說為一位30多歲男老師風度儀表所傾倒 學習不專心 成績下降 很是苦惱 治療者注意到她有若干合理認知 男老師比她大了近20歲 又有妻兒 感到不合適 并且為學習成績下降而苦惱 干預時說明 正當?shù)膸熒颜x無可厚非 但她對老師的這種情感只是少女的夢幻 著重分析這種情感的不現(xiàn)實 不合理 作 第三者 的不道德 鼓勵她學會 放棄 專心學習 后來她耒信說 她已做到了 放棄 學習也專心了 36 面對 鼓勵和支持來訪者逐步面對原先回避的情境 證實有解決心理問題的作用 面對包括脫敏 接受現(xiàn)實生活 面對要在咨詢關系良好條件下實施 來訪者知道咨詢師會支持他 她 誤用面對 將增加來訪者不愉快情緒 離開咨詢 37 示例 女性 40多歲 患嚴重抑郁癥 經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁情緒有改善 但仍整日臥床 不做任何事情 經(jīng)咨詢發(fā)現(xiàn) 患者覺得事情堆積很多 怕去上班 臥床不起是為了逃避上班 討論時著重說明 逃避對康復有害 將使您覺得做不了任何事 損害自信心 抑郁癥也難以完全好轉(zhuǎn) 如果您想治好病 記住 千萬不要整日臥床 她后來不再回避 起床活動 終于完全康復 上班工作 38 保證 對于某些焦慮患者 提供信息和適度保證有緩和焦慮的作用 但過度保證或保證不當 則沒有什么作用 只有在咨詢師充分了解來訪者心理 有充分信心時 才能使用保證 咨詢師關于保證的說明 要符合科學知識和常識 能為來訪者的生活經(jīng)驗所證實 39 示例 高三男生 重點中學成績名列前茅 高考前兩三個月出現(xiàn)焦慮 緊張 失眠 學習效率下降 怕患 精神分裂癥 會談發(fā)現(xiàn)為 焦慮反應 干預時說明這是面臨高考應有的反應 消除其患 精神病 的誤解 著重強調(diào)其優(yōu)勢 增強其對高考信心 未用任何藥物 后來為有名高校錄取 40 行為演練和家庭作業(yè) 解決心理問題最終要改變行為模式 并使新的行為模式成為良好習慣 行為演練包括模仿 角色扮演 家庭作業(yè)旨在促進認知行為的學習過程 將心理咨詢收獲遷移到日常情境中 行為演練的方法要適合來訪者的需要 家庭作業(yè)的提供同來訪者一起磋商制定 用各種方法促進來訪者執(zhí)行 指導行為的方式應是建議的 試探的 鼓勵來訪者自由選擇 41 示例 男中學生 17歲 二月前上學途經(jīng)一處聞水聲不絕 爬窗一看 見許多女人裸體洗浴 頓覺新奇興奮 此后過此處聞水聲則爬窗窺視 如此數(shù)次 近一次為人察覺扣留 父母帶耒求助 會談時見該生低頭認錯 但精神負擔沉重 故在肯定認錯態(tài)度同時 說明青春期性好奇是可以理解的 但隨著成長要正確對待這一問題 接著通過討論促進該生認識這種行為的幼稚性和多方面危害 鼓勵他將改變這種不健康行為的好處一一寫下 采取積極行動 每天默念積極的自我陳述 四次門診后再經(jīng)過那里時不再有窺看欲望 42 干預策略的選擇取決于多維評估的結(jié)果 干預策略應適合具體病人的需要 藥物是整個系統(tǒng)性多層次干預中的一個重要環(huán)節(jié) 如果身體癥狀顯著 存在著用藥的充分理由 則不應拒絕用藥 43 謝謝 44 問題 什么是心理咨詢 答 心理咨詢是對情緒 職業(yè) 婚姻 教育 康復 退休和其他個人問題的處理提供專業(yè)幫助 咨詢專業(yè)人員常采用指導 建議 討論 測驗解釋等技術 45